295/SKK/VIII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Rebekka Simatupang

Umur : 46 Tahun
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Isteri dari : Surya Pritman Sumpeno Pasaribu
Umur : 39 Tahun
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Lorong 32 BDP

Telah melahirkan seorang anak / kembar :

Tempat Tanggal Lahir : Pematang Siantar, 10 Agustus 2016
Waktu : 01 : 35 Wib
Jenis Kelamin : Laki-laki
Berat Badan : 3,8 KG
Panjang : 50 CM
Anak ke : IV (Empat)
Yang diberi nama : Crhistian Arjuna Darma Pasaribu

Pematang Siantar, 10 Agustus 2016

Bidan Persalinan

………..…………………………………………….