SURAT KETERANGAN LAHIR

NO : …………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Pada hari ini …………………… tanggal ………………………………. Pukul …………………………

telah lahir seorang bayi :

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Jenis Kelahiran : …………………………………………………………….

Anak ke : ……………………. Usia gestasi ………………………

Berat Lahir : ……… gram

Panjang Badan : ……… cm

Lingkar Kepala : ……… cm

di Praktik Mandiri Bidan Luciana, S.ST., M.A.P.

Diberi nama :

Dari Orang Tua :

Nama Ibu :

Usia :

Nama Ayah :

Usia :

Pekerjaan :

Alamat :

Pondok Kubang, ……………………..

Penolong Persalinan

(LUCIANA, S.ST., M.A.P.)