SURAT PERNYATAAN

PEMBENTUKAN KELOMPOK BINAAN

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kusnan, S.Pd.I

Jabatan : Penyuluh Agama Islam Non PNS
Bidang study/Spesialisasi :
Alamat : Desa Pangkal Mas Mulya Kec.Mesuji Timur Kab.Mesuji

Dengan ini menyatakan telah membentuk kelompk binaan sebagai berikut :

1. Nama Kelompok :……………………………………..

Alamat :……………………………………..
Jumlah Anggota :……………………………………..

2. Nama Kelompok :……………………………………..

Alamat :……………………………………..
Jumlah Anggota :……………………………………..

3. Nama Kelompok :……………………………………..

Alamat :……………………………………..
Jumlah Anggota :……………………………………..

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

……………………………..

Mengetahui,
Kepala Kantor Urusan Agama Ketua Pokjaluh Penyuluh agama Non PNS
Kec. Mesuji Timur Kec.mesuji Timur Yang membuat Pernyataan

Khairil Anwar,S.Ag Muhammad jumaeri,S.Ag Kusnan, S.Pd.I

NIP. 197506082005011004 NIP.196707232005011005