Lampiran : 08/PA/NON – PNS

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PENYULUHAN AGAMA ISLAM
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Kepala KUA Kecamatan...................
Alamat :

Menerangkan bahwa :

Nama :
Jabatan : Penyuluh Agama Islam Non PNS
Bidang Tugas/Spesialisai :
Wilayah Tugas/Penugasan:
Telah nyata melakukan kegiatan bimbingan dan penyuluhan Agama Islam sesuai
bidang tugasnya sebanyak ..............kali pada bulan ...........tahun 2017

Demikian surat pernyataan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Kantor Urusan Agama

Kecamatan.................

Nama
NIP ...............................