Lampiran : 04/PA/NON – PNS

SURAT PERNYATAAN
PEMBENTUKAN KELOMPOK BINAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Bidang Tugas/Spesialisai :
Alamat :
Dengan ini menyatakan telah membentuk kelompok binaan sebagai berikut :
1. Nama Kelompok :
Alamat :
Jumlah Anggota :
2. Nama Kelompok :
Alamat :
Jumlah Anggota :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Mengetahui, ....................................
Kepala KUA Kecamatan Ketua Pokjaluh/ PAI Non PNS
PAIF

(.......................................) (..........................) (...............................)