PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

KECAMATAN BLEGA
KANTOR KEPALA DESA GIGIR

SURAT KETERANGAN
Nomor : 17 / 433.415. 19 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gigir Kecamatan Blega
Kabupaten Bangkalan Propinsi Jawa Timur menerangkan bahwa:

I. SUAMI:
Nama : SAMBRI MESTALI
Bin : JAWI
Tempat/Tgl. Lahir : Bangkalan, 18-06-1945
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Tempat tinggal : Ds. Gigir Kec. Blega Bangkalan

II. ISTRI:
Nama : TORYEM NARIYEH
Binti : MARSATU
Tempat/Tgl. Lahir : Bangkalan, 31-12-1950
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Tempat tinggal : Ds. Gigir Kec. Blega Bangkalan
Adalah benar-benar Suami – Istri, yang syah berdasarkan pengakuan
yang bersangkutan telah menikah pada hari Jum’at Tanggal 17 Juni 1960 M.
bertepatan 22 Dzul hijjah 1379 H., tetapi tidak tercatat pada Register Akta Nikah
di KUA Kec. Blega. Demikian surat Keterangan ini di buat untuk melengkapi
administrasi Pendaftaran Ibadah Haji.

Blega, 24 Oktober 2010

Saksi : Kepala Desa Gigir
1. SAMBRAH 1. …………

2. H. MOH. NOR 2. …………

ABD. KOSIM
Mengetahui,
Kepala KUA Kec. Blega

M A S ‘ U D M.HI
NIP. 19680411 199303 1 004