KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN BLEGA

Jl. Raya Blega 18 Telp. ( 031 ) 3041866 Kode Pos 69174
BANGKALAN

Nomor : Kk. 13.26.15 / HM.03 /31/ 2011 Blega, 08 April 2011

Lampiran :-
Hal : Permohonan Dispensasi
a.n. H. Nur Yaqin, S. Ag.

Kepada
Yth. Sdr. Kepala Sekolah SMA Negeri 1 Blega
Di Blega

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Dalam rangka pelaksanaan Penilaian Lomba KUA Teladan dan Keluarga

Sakinah Tingkat Propinsi Jawa Timur tahun 2011 yang akan dilaksanakan pada:

Hari : Rabu
Tanggal : 13 April 2011
Waktu : 08.30 WIB
Tempat : Pendopo Kecamatan Blega Kab. Bangkalan
Acara : Seremonial Penilaian Lomba KUA Teladan dan
Keluarga Sakinah Tingkat Propinsi Jawa Timur
tahun 2011
Kami mohon kepada Bapak agar memberikan dispensasi kepada H. Nur
Yaqin, S. Ag. pada hari tersebut untuk tidak masuk ke sekolah karena yang
bersangkutan kami minta bantuan untuk membawakan acara tersebut di atas.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami
haturkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

KEPALA

MAS`UD, M. HI
NIP.19680411 199303 1 004