SURAT KETERANGAN LAHIR

NO. ……………………………………………………………

Yang bernda tangan di bawah ini,menerangkan bahwa :

Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga Tahun Dua Ribu Empat Belas Pukul 04.00 telah lahir seorang bayi :

Jenis Kelamin : Laki – Laki

Jenis Kelahiran : Tunggal

Anak Ke : 4 Usia Gestasi ……………………

Berat Lahir : ……….gr. Panjang Badan : ….cm, Lingkar Kepala …..cm

di Puskemas Walenrang Kab. Luwu

Alamat : Desa Lalong, Kec. Walenrang Kabupaten Luwu

Diberi Nama : TRISTAN DELTA PONGSAPAN

Dari Orang Tua

Nama Ibu : Femmy L.S Pongsapan Umur : 30 Tahun

NIK : 7317065309840001

Nama Ayah : Irpan Mashude Umur : 30 Tahun

NIK : 7317061710840001

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Dusun Uraso, Desa Lalong

Kecamatan : Walenrang

Kabupaten : Luwu

Lalong, 21 Februari 2023

Saksi I Saksi II Penolong Persalinan

YOSPINA PONGSAPAN OKTOVINA INTAN SUMOLANG S. VERIANI PAMANTUNG, A.Md.Keb

 SURAT KETERANGAN LAHIR

NO. ……………………………………………………………

Yang bernda tangan di bawah ini,menerangkan bahwa :

Pada hari ini Minggu tanggal Dua Puluh Dua Tahun Dua Ribu Tujuh Belas Pukul 03.00 telah lahir
seorang bayi :

Jenis Kelamin : Perempuan

Jenis Kelahiran : Tunggal

Anak Ke : 5 Usia Gestasi ……………………

Berat Lahir : ……….gr. Panjang Badan : …….cm, Lingkar Kepala …....cm

di Rumah Sakit Tentara Palopo

Alamat : Kota Palopo

Diberi Nama : MEGUMI ZEFANYA PONGSAPAN

Dari Orang Tua

Nama Ibu : Femmy L.S Pongsapan Umur : 33 Tahun

NIK : 7317065309840001

Nama Ayah : Irpan Mashude Umur : 33 Tahun

NIK : 7317061710840001

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Dusun Uraso, Desa Lalong

Kecamatan : Walenrang

Kabupaten : Luwu

Lalong, 21 Februari 2023

Saksi I Saksi II Penolong Persalinan

YOSPINA PONGSAPAN OKTOVINA INTAN SUMOLANG S. VERIANI PAMANTUNG, A.Md.Keb