SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa saya :

Nama : SULKAIRNAIN

Tempat/Tanggal Lahir : Lalong, 07-03-1988

NIK : 7317060703880002

Jenis Kelamin : Laki – laki

Alamat : Dusun Kaliba Bawah, Desa Walenrang,

Kec. Walenrang, Kab. Luwu

Akan menikah dengan seorang wanita:

Nama : JUNITA

Tempat/Tanggal Lahir : Lalong, 23-06-1995

NIK : 7317096306950001

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Dusun Se’pon, Desa Se’pong, Kec. Lamasi, Kab. Luwu

Dan apabila di kemudian hari ada hal-hal yang terjadi yang tidak diinginkan di luar hokum yang
berlaku maka saya dan bersama kedua orang tua bertanggung jawab sepenuhnya dan tidak
melibatkan siapapun khususnya gereja yang melayani.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dengan tidak ada tekanan
dari siapapun.

Walenrang, 30 April 2024

Yang Membuat Pernyataan

Sukarnain

Orang Tua

Latif Yuniar
 SURAT PERNYATAAN SAKSI

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa kami :

Nama : Latif
Tempat/Tanggal Lahir : Bulo, 02-01-1965
NIK :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Kaliba Bawah, RT/RW: 001/001
Desa Walenrang, Kec. Walenrang
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani

Sebagai Saksi I

Nama : Yuniar
Tempat/Tanggal Lahir : Lalong, 07-04-1971
NIK : 7317064704710002
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Kaliba Bawah, RT/RW : 001/001
Desa Walenrang, Kec. Walenrang
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Sebagai Saksi II

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bernama tersebut di atas
bersaksi bahwa Sulkarnain dan Ani bukan lagi sepasang suami istri melainkan sudah bercerai
secara islam atas kesepakatan mereka berdua tanpa ada paksaan dari siapapun.

Apabila dikemudian hari terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan di luar hukum yang berlaku,
maka kami selaku orang tua akan bertanggung jawab sepenuhnya dan tidak melibatkan siapapun
khusunya gereja yang melayani.

Walenrang, 30 April 2024

Membuat Pernyataan

Latif Yuniar