SURAT PERNYATAAN TALAK / CERAI

Kami yang beratanda tangan dibawah ini :

Nama / Bin/Binti : ERLUBIS BIN ZULFAKAR
NIK : 1603031908910003
Tempat Tanggal Lahir : Suban Jeriji, 03 Juli 1991
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Dusun IV Rt.004 Desa Sumber Mulya Kec. Lubai Ulu
Dengan,
Nama / Bin/Binti : RIA ANISTA BINTI CARLES
NIK : 1603036007940001
Tempat Tanggal Lahir : Suban Jeriji, 20 Juli 1994
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun IV Rt.004 Desa Sumber Mulya Kec. Lubai Ulu

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa mulai saat ini / detik ini kami
tidak mempunyai hubungan Suami / Istri. Dan jika salah satu diantara kami
ada yang melanjutkan berumah tangga lagi, maka Kami tidak ada tuntutan satu
sama lain.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan tidak
ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Sumber Mulya, ……………… 2022

Kami Yang Membuat
Pernyataan,

Materai
10.000

ERLUBIS RIA ANISTA

Saksi – Saksi :
1. Maryati : _____________

2. Erma Yati : _____________

3. Evi Susanti : _____________