LAPORAN KASUS

ILEUS OBSTRUCTIVE

Disusun oleh :

dr. Fakhry Rasyid Faqih

Pembimbing :

dr. Arlani Sesantini, M.Kes

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RSUD CIBABAT

2019

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Tanggal : 2 Juli 2019

Pembimbing Penyusun

dr. Arlani Sesantini, M.Kes dr. Fakhry Rasyid Faqih

AUDIENCE PRESENTASI

Nama Tanda Tangan

dr. Salman Barlian

dr. Henny Oktavianti

dr. Riyan Fauzan

dr. Lucia Fuji Zhuanti

dr. Nafisah Putri W

2
 BAB I

PENDAHULUAN

Ileus obstruktif merupakan kegawatan di bidang bedah digestive yang

sering dilaporkan. Gangguan saluran cerna ini menduduki 20% dari seluruh kasus
nyeri akut abdomen yang tidak tergolong appendicitis akuta. Sekitar 60%
penyebab obstruksi ileus disebabkan oleh adhesi yang terjadi pasca operasi regio
abdominal dan operasi di bidang obstetri ginekologik. Isidensi dari ileus obstruksi
pada tahun 2011 diketahui mencapai 16% dari populasi dunia yang diketahui
melalui studi besar pada banyak populasi.

Gangguan yang terjadi pada ileus obstruktif bisa meliputi sumbatan

sebagian (partial) atau keseluruhan (complete) dari lumen usus, sehingga
mengakibatkan isi usus tak dapat melewati lumen itu sendiri. Hal ini dapat
disebabkan oleh berbagai macam kondisi, paling sering dikarenakan oleh adhesi,
hernia, bahkan tumor.

Ileus obstruktif tidak hanya dapat menghasilkan perasaan yang tidak

nyaman, seperti : keram perut, nyeri perut, kembung, mual, dan muntah, bila tidak
diobati dengan benar, ileus obstruktif dapat menyebabkan sumbatan dan
menyebabkan kematian jaringan usus. Kematian jaringan ini dapat ditunjukkan
dengan perforasi usus, infeksi ringan, hingga kondisi shock.

3
 BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

I. Identitas Pasien

• Nama pasien : ny A M

• Usia : 36 tahun

• Pekerjaan pasien : ibu rumah tangga

• Alamat : Kp. Mande, KBB

• Tanggal Masuk : 26 April 2019

• Jam : 16.00 WIB

• Kode CM : 1294310

• DPJP : dr. L ,Sp.B

II. Anamnesa

• Keluhan utama : muntah bau feses

• Anamnesis khusus :

Pasien datang ke IGD RS Cibabat diantar keluarganya dirujuk dari RS

cililin dengan keluhan muntah kekuningan berbau feses sejak semalam. Keluhan

dirasakan tiba-tiba. Keluhan terjadi sebanyak dua kali yaitu jam 21.00 dan 05.00

Keluhan baru pertama kali dialami oleh pasien

4
 Keluhan diawali dengan pasien sudah 2 minggu tidak BAB dan sudah 5

hari tidak kentut. Pasien merasa sejak tidak BAB perut nya semakin kembung.

Pasien juga merasa pusing, mual, lemas dan tidak napsu makan. Pasien

menyangkal pernah di operasi di bagian perut sebelumnya. Pasien menyangkal

ada gangguan BAK, demam, nyeri perut hebat benjolan di sekitar perut atau lipat

paha.

Keluhan ini baru pertama kali dirasakan oleh pasien. Pasien awalnya

menolak untuk dibawa ke rumah sakit oleh keluarga namun kondisinya semakin

memburuk sehingga terpaksa ke rumah sakit.

III. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

• Keadaan umum : Sakit sedang

• Kesadaran : Compos mentis

• GCS : GCS 15 (E4,M5,V6)

• Berat badan : 82kg

• Tanda vital :

• TD : 140/80 mmHg

• N : 98,

• S : 36,30C

• R : 22 x/menit, regular

• SpO2 : 98 % dengan nasal canul,

5
• Kepala : Normocephal, Conjunctiva anemis -/-, sklera

ikterik -/-

• Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat

• Thorax :

• Pulmo : VBS kanan=kiri, ronkhi -/-, wheezing-/-, perkusi :

sonor

• Jantung :

• Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

• Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS 6 pada linea anterior

axillary sinistra

• Perkusi : Batas Atas : ICS II Sinistra

Batas Kanan : ICS IV linea parasternalis

detra

Batas Kiri : ICS VI linea mid axilary

sinistra

• Auskultasi : S1, S2 murni, regular, Bunyi jantung I dan II

regular, murmur (-),Gallop(-)

• Abdomen :

Inspeksi : Tampak kembung berkontur (darm contour)

Auskultasi : Bising usus(+),2-3 x/menit

Perkusi : hypertimpani, Shifting dullness (-)

6
 Palpasi : distensi, nyeri tekan (-),hepar dan lien tidak teraba,

undulasi (-)

Rectal tusse: ampula colaps, spingter kuat

• Ekstrimitas :

Atas Ka-Ki Bawah Ka-Ki

Akral hangat Akral hangat

Edema -/- Edema -/-

Sianosis -/- Sianosis -/-

Capillary refill <2 detik Capillary refill <2 detik

Spoon nail (-/-) Spoon nail (-/-)

Motor strength (5/5) Motor strength (5/5 )

Pitting -/- Pitting -/-

Turgor : baik Turgor: baik

• Pemeriksaan Penunjang

Nama pemeriksaan Nilai rujukan 26-4-19 jam 17:17

HEMATOLOGI

Hb 11 – 15,5 14,3

Ht 35 - 45 44

Leukosit 4000 – 11000 14500

Eritrosit 4-6jt 6,291jt

7
Trombosit 150.000 – 450.000 336000

Glukosa darah sewaktu <140 85

Ureum 20-40 43

Kreatinin 0.8-1.3 0.8

Natrium 135-155 128

Kalium 3.5-5.5 3.6

IV. Diagnosis Kerja

• Ileus obstructive totalis

VI. Tatalaksana

1. Di IGD :

a. Acc rawat

b. Infus rl 20gtt

c. Ngt dekompresi ->keluar cairan hijau

d. kateter

e. BNO 3 posisi, ro thorax

f. Injeksi ranitidine dan ketorolac

2. Advis tambahan dr Lusi SpB

8
 a) Ceftriaxone 2x1gr

b) Gentamisin 2x1 amp

c) Metronidazl 3x500

d) Ranitidine 2x1amp

VIII. Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

9
 BAB III

PEMBAHASAN KASUS

4.1 Ileus Obstructive

4.1.1 Definisi

Ileus obstruktif adalah kerusakan atau hilangnya pasase isi usus yang disebabkan
oleh sumbatan mekanik. Rintangan pada jalan isi usus akan menyebabkan isi usus
terhalang dan tertimbun di bagian proksimal dari sumbatan, sehingga pada daerah
proksimal tersebut akan terjadi distensi atau dilatasi usus.
Obstruksi usus juga disebut obstruksi mekanik misalnya oleh strangulasi,
invaginasi, atau sumbatan di dalam lumen usus. Pada obstruksi harus dibedakan
lagi obstruksi sederhana dari obstruksi strangulasi. Obstruksi sederhana ialah
obstruksi yang tidak disertai terjepitnya pembuluh darah. Pada strangulasi ada
pembuluh darah yang terjepit sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan
nekrosis atau gangren yang ditandai dengan gejala umum berat, yang disebabkan
oleh toksin dari jaringan gangren. Jadi strangulasi memperlihatkan kombinasi
gejala obstruksi dengan gejala sistemik akibat adanya toksin dan sepsis. Obstruksi
usus yang disebabkan oleh hernia, invaginasi, adhesi, dan volvulus mungkin
sekali disertai strangulasi. Sedangkan obstruksi oleh tumor atau obstruksi oleh
cacing askaris adalah obstruksi sederhana yang jarang menyebabkan strangulasi.

4.1.2 Epidemiologi

Hernia strangulata adalah salah satu keadaan darurat yang sering dijumpai oleh
dokter bedah dan merupakan penyebab obstruksi usus terbanyak. Sekitar 44% dari
obstruksi mekanik usus disebabkan oleh hernia eksterna yang mengalami
strangulasi. Penyebab tersering obstruksi usus di Indonesia, adalah hernia, baik
sebagai penyebab obstruksi sederhana (51%) maupun obstruksi usus strangulasi
(63%). Adhesi pasca operasi timbul setelah terjadi cedera pada permukaan
jaringan, sebagai akibat insisi, kauterisasi, jahitan atau mekanisme trauma lainnya.

10
Dari laporan terakhir pasien yang telah menjalani sedikitnya sekali operasi intra
abdomen, akan berkembang adhesi satu hingga lebih dari sepuluh kali. Obstruksi
usus merupakan salah satu konsekuensi klinik yang penting. Di negara maju,
adhesi intraabdomen merupakan penyebab terbanyak terjadinya obstruksi usus.
Pada pasien digestif yang memerlukan tindakan reoperasi, 30-41% disebabkan
obstruksi usus akibat adhesi. Untuk obstruksi usus halus, proporsi ini meningkat
hingga 65- 75%.

4.1.3 Etiologi

Beberapa kelainan penyebab obstruksi antara lain:

1. Adhesi intestinal : adanya jaringan fibrosa pada usus yang ditemukan saat
lahir (kongenital). Namun jaringan fibrosa ini paling sering terjadi setelah
operasi abdominal. Usus halus yang mengalami perlengketan akibat
jaringan fibrosa ini akan menghalangi jalannya makanan dan cairan.
2. Hernia inkarserata : bila sudah terjadi penjepitan usus, maka dapat
menyebabkan obstruksi usus.
3. Tumor (primer, metastasis) : dapat menyebabkan sumbatan terhadap
jalannya makanan dan cairan.
4. Divertikulum Meckel
5. Intussusception (masuknya usus proximal ke bagian distal)
6. Volvulus (terpuntirnya usus)
7. Striktur yang menyebabkan penyempitan lumen usus
8. Askariasis
9. Impaksi faeces (faecolith)
10. Benda asing.
Adhesi, hernia, dan tumor mencakup 90% etiologi kasus obstruksi mekanik usus
halus. Adhesi dan hernia jarang menyebabkan obstruksi pada colon. Penyebab
tersering obstruksi pada colon adalah kanker, diverticulitis, dan volvulus.

11
4.1.4 Patofisiologi :

Obstruksi ileus merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena

adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga
menyebabkan penyempitan/penyumbatan lumen usus. Hal tersebut menyebabkan
pasase lumen usus terganggu. Akibat gangguan pasase tersebut terjadi
pengumpulan isi lumen usus yang berupa gas dan cairan pada bagian proximal
tempat penyumbatan. Hal ini menyebabkan pelebaran dinding usus (distensi) di
bagian proximal dari sumbatan. Sumbatan usus dan distensi usus menyebabkan
rangsangan terjadinya hipersekresi kelenjar pencernaan. Dengan demikian
akumulasi cairan dan gas makin bertambah yang menyebabkan distensi usus tidak
hanya pada tempat sumbatan tetapi juga dapat mengenai seluruh usus di bagian
proximal sumbatan. Sumbatan ini menyebabkan gerakan usus yang meningkat
(hiperperistaltik) sebagai usaha alamiah. Sebaliknya juga terjadi gerakan
antiperistaltik. Hal ini menyebabkan terjadi serangan kolik abdomen dan muntah-
muntah. Pada obstruksi usus yang lanjut, peristaltik sudah hilang oleh karena
dinding usus kehilangan daya kontraksinya.

4.1.5 Diagnosis

Obstruksi usus halus sering menimbulkan nyeri kolik dengan muntah hebat. Juga
didapatkan distensi perut dan bising usus meningkat. Pada anamnesis intususepsi,
didapatkan bayi tampak gelisah dan tidak dapat ditenangkan, sedangkan diantara
serangan biasanya anak tidur tenang karena sudah capai sekali. Serangan klasik
terdiri atas nyeri perut, gelisah sewaktu kolik, biasanya keluar lendir campur darah
(red currant jelly) per anum, yang berasal dari intususeptum yang tertekan,
terbendung, atau mungkin sudah mengalami strangulasi. Anak biasanya muntah
sewaktu serangan dan pada pemeriksaan perut dapat diraba massa yang biasanya
memanjang dengan batas jelas seperti sosis. Bila invaginasi disertai strangulasi,
harus diingat kemungkinan terjadinya peritonitis setelah perforasi. Pada volvulus
didapatkan nyeri yang bermula akut, tidak berlangsung lama, menetap, disertai
muntah hebat. Biasanya penderita jatuh dalam keadaan syok.

12
Ileus obstruksi usus besar agak sering menyebabkan serangan kolik yang
intensitasnya sedang. Muntah tidak menonjol, tetapi distensi tampak jelas.
Penderita tidak dapat melakukan defekasi atau flatus. Bila penyebabnya adalah
volvulus sigmoid maka perut dapat besar sekali.
Strangulasi ditandai dengan adanya lokal peritonitis seperti takikardia, pireksia
(demam), lokal tenderness dan guarding, rebound tenderness, nyeri lokal,
hilangnya suara usus lokal, untuk mengetahui secara pasti adanya strangulasi
hanya dengan laparotomi.
Pemeriksaan fisik
1. Inspeksi
Perut distensi, dapat ditemukan darm kontur dan darm steifung. Benjolan pada
regio inguinal, femoral dan skrotum menunjukkan suatu hernia inkarserata.
Pada Intussusepsi dapat terlihat massa abdomen berbentuk sosis. Adanya
adhesi dapat dicurigai bila ada bekas luka operasi sebelumnya.
2. Perkusi
Hipertimpani
3. Auskultasi
Hiperperistaltik, bising usus bernada tinggi, borborhygmi. Pada fase lanjut
bising usus dan peristaltik melemah sampai hilang.
4. Palpasi
Kadang teraba massa seperti pada tumor (pada colok dubur teraba massa di
rektum atau terdapat darah dan lendir), invaginasi atau hernia. Adanya darah
pada pemeriksaan colok dubur dapat menyokong strangulasi atau neoplasma.
Pada volvulus teraba massa yang nyeri dan bertambah besar. Bila didapatkan
feses yang mengeras kemungkinan adanya skibala, bila feses negatif maka
obstruksi usus diduga letaknya lebih tinggi. Ampula rekti yang kolaps juga
harus dicurigai adanya obstruksi. Bila ditemukan nyeri tekan lokal atau
general pada pemeriksaan palpasi dinding abdomen maka pikirkan adanya
peritonitis.
Pemeriksaan Penunjang
1. Radiologi

13
Pada foto polos pasien dengan obstruksi yang komplit akan tampak terjadi
dilatasi dari usus bagian proksimal sampai ke tempat obstruksi dalam 3–5 jam
Usus yang diameternya lebih dari 3 cm sering dikaitkan dengan obstruksi.
Usus bagian proksimal yang terdistensi oleh gas dan cairan, akan tampak
berdilatasi oleh timbunan udara intraluminer. Sebaliknya, pada usus bagian
distal dari obstruksi tidak tampak bayangan gas, atau bila sumbatannya terjadi
belum lama maka tampak bayangan gas yang sangat sedikit di bagian distal
obstruksi. Pada daerah rektum tidak tampak bayangan gas atau udara.
Pada foto posisi tegak akan tampak bayangan air fluid level yang banyak
dibeberapa tempat (multiple fluid levels) yang tampak terdistribusi dalam
susunan tangga (step ladder appearance), sedangkan usus sebelah distal dari
obstruksi akan tampak kosong. Jumlah loop dari usus halus yang berdilatasi
secara umum menunjukkan tingkat obstruksi. Bila jumlah loop sedikit berarti
obstruksi usus halus letaknya tinggi, sedangkan bila jumlah loop lebih banyak
maka obstruksi usus halus letaknya rendah. Semakin distal letak obstruksi,
jumlah air fluid level akan semakin banyak, dengan tinggi yang berbeda-beda
sehingga berbentuk step ladder appearance.
Jarak valvula conniventes satu sama lain yang normal adalah 1–4 mm. Jarak
ini akan melebar pada keadaan distensi usus halus. Akibat distensi usus halus,
maka valvula conniventes agak teregang dan bersama-sama dengan valvula
conniventes dari loop yang bertetangga, akan tampak di foto sebagai
gambaran sirip ikan yang disebut herringbone appearance.
Bayangan udara di dalam kolon biasanya terletak lebih ke perifer dan biasanya
berbentuk huruf “U” terbalik. Obstruksi kolon ditandai dengan dilatasi
proksimal kolon sampai ke tempat obstruksi, dengan dekompresi dari kolon
bagian distal. Kolon bagian proksimal sampai letak obstruksi akan lebih
banyak berisi cairan daripada feses. Usus halus bagian proksimal mungkin
berdilatasi, mungkin juga tidak.

14
 Gambaran radiografi ileus obstruksi
Untuk mengetahui ada tidaknya strangulasi usus, beberapa gambaran klinik dapat
membantu :
Rasa nyeri abdomen yang hebat, bersifat menetap, makin lama makin hebat, pada
pemeriksaan abdomen didapatkan ascites, terdapatnya abdominal tenderness,
adanya tanda-tanda yang bersifat umum, demam, dehidrasi berat, takikardia,
hipotensi atau shock.
Namun dari semua gejala klinik di atas, kita mempunyai pedoman Essential of
Diagnosis yaitu:
1. Complete Proximal Obstruction:
Vomiting
Abdominal discomfort
Abnormal oral contrast x-rays
2. Complete Mid or Distal Obstruction:
Nyeri kolik abdomen
Vomiting
Abdominal distention
Constipation-obstipation
Peristaltic rushes
Usus yang berdilatasi pada pemeriksaan rontgen.
2.2.6 Diagnosis Banding

15
Ileus obstruktif dapat dikacaukan dengan gangguan saluran cerna lain dengan
gambaran klinis yang serupa seperti pseudo-obstruksi (Sindroma Ogilvie) dan
ileus paralitik.
Obstruksi Ileus Paralitik Pseudo-obstruksi
Mekanis
Sederhana (Ileus
Obstruktif)
Keluhan Nyeri keram Nyeri abdominal Nyeri keram
abdominal, ringan, perut abdominal,
konstipasi, kembung, mual, konstipasi,
obstipasi, mual, muntah, obstipasi, obstipasi, mual,
muntah, dan dan konstipasi muntah, dan
anoreksia anoreksia
Hasil Borborygmi, Bising usus Borborygmi,
Pemeriksaan bunyi peristaltic senyap, distensi, timpani, terdapat
Fisik meningkat dengan dan timpani gelombang
bising usus nada peristaltik dengan
tinggi, distensi, bising usus hipo
nyeri terlokalisir atau hiperaktif,
distensi dan nyeri
terlokalisir
Gambaran Foto Bow-shaped loops Dilatasi usus kecil Dilatasi usus besar
Polos BNO in ladder patern, dan usus besar terisolasi dengan
terdapat gambaran dengan peningkatan
gas kolon yang peningkatan diafragma
terperangkap di diafragma
bagian distal dari
lesi,

4.1.6 Tatalaksana

Dasar pengobatan ileus obstruksi adalah koreksi keseimbangan elektrolit dan

cairan, menghilangkan peregangan dan muntah dengan dekompresi, mengatasi
peritonitis dan syok bila ada, dan menghilangkan obstruksi untuk memperbaiki
kelangsungan dan fungsi usus kembali normal.
2.2.8.1 Persiapan penderita
Persiapan penderita berjalan bersama dengan usaha menegakkan diagnosis
obstruksi usus secara lengkap dan tepat. Sering dengan persiapan penderita yang
baik, obstruksinya berkurang atau hilang sama sekali. Persiapan penderita
meliputi :

16
 1. Dekompressi usus dengan suction, menggunakan NGT yang dimasukkan
dalam perut atau usus
2. Pemasangan kateter untuk mengukur urine output
3. Koreksi elektrolit dan keseimbangan asam basa
4. Atasi dehidrasi
5. Mengatur peristaltik usus yang efisien berlangsung selama 4 sampai 24 jam
sampai saatnya penderita siap untuk operasi.
2.2.8.2 Operatif
Tindakan operatif untuk membebaskan obstruksi dibutuhkan bila dekompresi
dengan NGT tidak memberikan perbaikan atau diduga adanya kematian jaringan.
Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada
obstruksi ileus :
1. Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah
sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia
incarcerata non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus
ringan.
2. Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang "melewati"
bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn
disease, dan sebagainya.
3. Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat
obstruksi, misalnya pada Ca stadium lanjut.
4. Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-
ujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada
carcinomacolon, invaginasi, strangulata, dan sebagainya. Pada beberapa
obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operatif bertahap, baik
oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya,
misalnya pada Ca sigmoid obstruktif, mula-mula dilakukan kolostomi saja,
kemudian hari dilakukan reseksi usus dan anastomosis.

17
4.1.7 Komplikasi

a) Peritonitis

b) Perforasi

c) Sepsis

d) Syok hipovolemik

4.1.8 Prognosis

Mortalitas obstruksi tanpa strangulata adalah 5% sampai 8% asalkan operasi dapat

segera dilakukan. Keterlambatan dalam melakukan pembedahan atau jika terjadi
strangulasi atau komplikasi lainnya akan meningkatkan mortalitas sampai sekitar
35% atau 40%.3 Prognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan dengan
cepat.

18
 DAFTAR PUSTAKA

Beauchamp, Evers, Mattox, Sabiston, Textbook of Surgery, 16th edition,

W.B.Saunders, Philadelphia, 2001,

Brunicardi, F.C., et all, Schwartz’s Principles of Surgery, volume II, 8th edition,

McGraw-Hill, New York, 2005,

Sjamsuhidajat, R. dan De Jong, Wim. 2003. Buku Ajar Ilmu Bedah . Edisi 2.

Jakarta : EGC.

19