SOP Palembang Lama

PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA
No. Dokumen :
/SOP/UKP/
PKM-
PEDOMAN S/I/2018
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit :
2018
Halaman :1/2
UPT dr.Nilawati
Puskesmas NIP 198203142011012006
Semuntul
1.Pengertia Pembuatan larutan klorin adalah suatu proses mencampur air
n
bersih dengan bayclin dengan perbandingan yang sudah ditentukan.
2.Tujuan Sebagai pedoman atau acuan untuk meningkatkan sterilitas alat
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Manual Mutu Nomor

440/003/ADMEN/SK/I/2018 Tentang Manual Mutu Puskesmas
Semuntul tahun 2018
4.Referensi Buku Panduan Pelayanan Kontrasepsi 2011
5.Prosedur/ Persiapan Alat dan Bahan.

Langkah- Alat : Semua Peralatan selain alat disposible
langkah
Bahan : Larutan klorin
Petugas yang melaksanakan : 1. Dokter gigi
2. Asisten dokter gigi
Langkah –langkah :
1. Petugas memakai sarung tangan.
2. Petugas menyiapkan peralatan(bak plastik)
3. Petugas menyiapkan bahan yang akan digunakan(bayklin,air
bersih)
4. Petugas memeriksa berapa % baykclin yang ada.
5. Petugas mencampurkan bayclin dengan air bersih sesuai
rumus/perbandingan yang harus ditepati yaitu :
%laru tan sediaan
Jumlah bagian air = -1
%laru tan yangdiingi nkan
Contoh:
Membuat larutan clorin 0,5% dari larutan sediaan Bayclin
yang mengandung clorin sebanyak 5,25%
5,25%
a. Jumlah bagian Air =  1  10  1  9
0,5%
b. Ambil 1 bagian larutan sediaan( Bayclin 5,25%) dan
tambahkan dengan 9 bagian air.
6.Petugas membereskan peralatan
7. Petugas cuci tangan.
6.Bagan alir
Petugas Petugas Petugas
Petugas menyiapkan menyiapkan memeriksa
memakai peralatan ( bak bahan yang akan berapa %
sarung plastic) digunakan(baykli baykclin yang
tangan n,air bersih) ada
Petugas
Petugas mencampurkan
Petugas membereskan bayclin dengan
mencuci peralatan air bersih sesuai
tangan rumus/perbandin
gan yang harus
ditepati
7.Hal-hal
yang
perlu
diperhatikan
8.Unit Poli gigi
terkait UGD
VK
9.Dokumen
Terkait
10.Rekama
n Historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Perubahan
MENCUCI TANGAN
No. Dokumen : /SOP/UKP/
SOP PKM-S/I /2018
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 2018
Halaman : 1/2
UPT
PUSKESMAS dr.Nilawati
SEMUNTUL NIP
198203142011012006
1.Pengertia Mencuci tangan adalah Upaya untuk membersihkan kotoran

n
mikroorganisme yang ada di tangan
2.Tujuan Mencuci tangan adalah Upaya untuk membersihkan kotoran
mikroorganisme yang ada di tangan
3.Kebijakan Keputusan Kepala Puekesmas Manual Mutu Nomor
Semuntul Tahun 2018
4.Referensi PMK RI NO.27 Tahun 2017
5.Prosedur/ 1. Persiapan Alat dan Bahan:

Langkah- a. Air
langkah
b. Sabun cuci tangan dan Tisu
2.Petugas yang melaksanakan :
a. Dokter gigi
b. Asisten Dokter gigi
3.Langkah –langkah :
1. Petugas membasahi kedua telapak tangan setinggi pertengahan
lengan , memakai air yang mengalir
2.Petugas menuang sabun cair yang mengandung antiseptik pada
telapak tangan, usap dan gosok kedua telapak tangan secara
lembut.
3.Petugas mengusap, dan mengosok kedua punggung tangan
secara bergantian.
4.Petugas menggosok selah-selah jari sampai bersih
5.Petugas membersihkan ujung jari secara bergantian dengan
mengatup
6.Petugas menggosok dan memutar ibu jari secara bergantian
7.Petugas meletakan ujung jari ke telapak tangan kemudian
mengosok perlahan.
8.Petugas membersihkan kedua pergelangan tangan secara
bergantian dengan cara memutar
9.Petugas membilas seluruh bagian tangan dengan air mengalir
10.Petugas mengeringkan tangan dengan menggunakan tissu
6.Bagan alir
Petugas Petugas menuang
membasahi sabun cair yg
kedua telapak mengandung anti Petugas mengusap, dan
tangan setinggi septik pada telapak mengosok kedua punggung

pertengahan tangan, usap dan tangan secara bergantian
lengan , gosok kedua
memakai air telapak tangan
yang mengalir secara lembut
Petugas
Petugas menggosok Petugas
membersihkan
dan memutar ibu jari menggosok selah-
ujung jari secara
secara bergantian
bergantian dengan selah jari sampai
mengatup bersih
Petugas meletakan Petugas Petugas membilas

ujung jari ketelapak membersihkan seluruh bagian
tangan kemudian kedua pergelangan tangan dengan air
mengosok perlahan tangan secara mengalir
bergantian dengan
cara memutar
petugas
mengeringkan
tangan dengan
menggunakan
tissu
7.Hal-hal
yang
perlu
diperhatikan
8.Unit Poli Umum

terkait Poli KIA
UGD
VK
9.Dokumen
Terkait
10.Rekama N Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
n o
historis
perubahan
PELAYANAN PASIEN BPJS
No.Dokumen : / SOP/UKP/PKM-
SOP S/I/2018
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/3
UPT
SEMUNTUL NIP 198203142011012006
1.Pengertian Pelayanan Pasien BPJS adalah serangkaian kegiatan untuk

menangani pasien dengan fasilitas Askes yang berfarmasi di Poli
Gigi
2.Tujuan Sebagai pedoman atau acuan untuk melaksanakan kegiatan pada
Pasien yang berfarmasi di Poli Gigi dengan menggunakan fasilitas
BPJS agar mendapat pelayanan sebaik mungkin
3.Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas NO.440/001/ADMEN/SK/2018
Tentang Jenis-jenis Pelayanan di Puskesmas
4.Referensi KEMENKES HK 02/02/62/2015
5.Prosedur/ Persiapan Alat dan Bahan: Rekam Medik

Langkah-
Petugas yang melaksanakan : 1. Dokter Gigi
langkah
2. Asisten Dokter Gigi
Langkah-langkah:
1. Petugas Memanggil pasien sesuai nomor urutan dan
mencocokkan identitas pasien
2. Pasien dipersilahkan duduk
3. Petugas mencuci tangan dengan sabun, memakai masker
dan sarung tangan
4. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan
5. Petugas menegakkan diagnose dari hasil anamnese dan
pemeriksaan
6. Dari hasil diagnose petugas menentukan rencana perawatan
7. Petugas melakukan perawatan atau pelayanan sesuai
dengan diagnose dan rencana perawatan
6.Bagan alir Petugas Petugas Petugas mencuci
memanggil pasien mempersilahkan tangan memakai
Mulai sesuai dengan pasien duduk di masker dan sarung
urutan dental unit tangan
Petugas melakukan
anamnesa dan
pemeriksaan intra dan
extra oral
Petugas
Petugas melakukan
Informed consent menetukan
perawatan
rencana perawatan
Petugas mencatat
dikartu status
Selesai
7.Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8.Unit terkait Unit Pendaftaran
Poli Umum
Unit Laboratorium
Unit Farmasi
9.Dokumen Kartu Rekam Medik
terkait
Blanko Resep
Blanko Rujukan
Buku Register Harian
10.Rekaman
historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubahan
ANASTESI BLOK MANDIBULA
No.Dokumen: /SOP/UKP/PKM-
SOP SKRJ/I /2018
No. Revisi :00

Tanggal Terbit: 2018
Halaman :1/3
UPT
SEMUNTUL NIP.198203142011012006
1.Pengertian Anastesi blok mandibula adalah serangkaian kegiatan untuk

pembiusan lokal yang dilakukan dengan cara menyuntikan Farmasi
anastesi dekat/di sekitar ujung saraf nervus alveolaris inferior
2.Tujuan Sebagai pedoman atau acuan untuk melaksanakan kegiatan kerja
bagi petugas dalam melakukan anastesi blok mandibula
3.Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 440/001/ADMEN/SK/I/2018
Tentang Jenis Pelayanan Yang Disediakan Di Puskesmas Semuntul
4.Referensi KEMENKES RI NO HK.02.02/MENKES/62/2015
5.Prosedur/ 1.Persiapan Alat dan Bahan :

Langkah-
langkah a. Alat Diagnosa (kaca mulut, pinset, sonde, excavator)
b. Disposable syringe 3 cc
c. Nierbekken
d. Obat anathesi (Lidokain,Lidokain Comp 2%)
e. Povidon iodine
2.Petugas yang melaksanakan :
a. Dokter gigi
b. Asisten Dokter gigi
3. Langkah-langkah:
1. Petugas menyiapkan alat dan bahan
2. Petugas mempersilahkan pasien duduk di kursi gigi
3. Petugas mencuci tangan dengan sabun,sarung tangan dan
memakai masker
4. Petugas memastikan pasien dalam kondisi fisik baik dan siap
untuk dilakukan anastesi (tensi normal, lambung tidak dalam
kondisi kosong).
5. Petugas mempersilahkan pasien mengisi dan menandatangani
informed consent penanganan anastesi dan pencabutan
6. Petugas menyiapkan obat anastesi lokal dalam syringe
disposable 3cc
7. Petugas mengulasi daerah yang akan di anasthesi dengan
povidon iodine dan kapas
8. Petugas menyuntikan jarum pada daerah fossa retromolar dan
linea oblique dengan posisi diantara gigi premolar menyilang
pada sisi rahang yang berlawanan
9. Petugas memindahkan syringe sejajar oklusal dan
menyuntikan lagi jarum ± 0,5 cm
10. Petugas merubah lagi posisi syringemenyilang seperti posisi
awal hingga menyentuh tulang
11. Petugas menarik sedikit ujung jarum, aspirasi syringe untuk
memastikan ujung syringe tidak menembus vena
12. Petugas menyuntikan obat anestesi secara perlahan sebanyak
± 0.5cc
13. Petugas menarik jarum hingga tersisa ujung jarum ± 1 cm
lakukan aspirasi
14. Petugas menyuntikan Farmasi anastesi secara perlahan
sebanyak ± 1 cc
15. Petugas mengobservasi kondisi pasien
16. Petugas mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu
6.Bagan alir
Petugas Petugas Petugasmencuci Petugas
Mula memanggil mempersilahk tangan dengan memerik
i pasien dan an pasien sabun dan sa
mencocokan duduk di memakai masker kondisi
dengan dental unit dan sarung fisik
identitas tangan pasien
Suntikan jarum pada daerah

fossa retromoler dan linea Oles daerah menyiapkan Pasien
oblique dengan posisi diantara kerja dengan anasthesi menandatan
gigi premolar menyilang pada Povidon lokal gani
sisi rahang yang berlawanan Iodine Informed
Consent
Ubah lagi
posisi syringe Tarik sedikit ujung
menyilang jarum, aspirasi syringe
Pindahkansyringe seperti posisi untuk memastikan
sejajaroklusal lalu awal hingga ujung syringe tidak
tusukkan lagi jarum menyentuh menembus vena
± 0,5 cm tulang
Suntikan Tarik jarum hingga

Farmasianastesi Suntikan
tersisa ujung jarum ± Farmasianastesi
secara perlahan 1 cm lakukan aspirasi
sebanyak ± 1 cc secara perlahan
sebanyak ± 0,5 cc
Observasi Pasien dipersilahkan

pasien menunggu di ruang
tunggu
Selesai
-
7.Hal-hal yang
perlu
diperhatikan

Unit Farmasi
9.Dokumen Blanko Informed Consent

Terkait
10.Rekaman
perubahan
PENCABUTAN DENGAN ANASTESI
INJEKSI
No. Dokumen : /SOP/UKP/PKM-
SOP S/I/2018
No. Revisi : 00
Halaman :1/4
UPT
SEMUNTUL NIP198203142011012006
1.Pengertian Pencabutan dengan anasthesi injeksi adalah serangkaian kegiatan

pengambilan/pencabutan gigi dari soketnya yang didahului dengan
anasthesi injeksi untuk menghilangkan rasa sakit
2.Tujuan Sebagai pedoman atau acuan untuk melaksanakan kegiatan
pencabutan dengan anasthesi injeksi
3.Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Nomor
440/001/ADMEN/SK/I/2018 Tentang Jenis Pelayanan Yang
Disediakan di Puskesmas Semuntul
4.Referensi KEMENKES RI No HK.02.02/MENKES/62/2015
5.prosedur/ 1.Persiapan Alat dan Bahan

Langkah-
1. Alat Diagnosa (kaca mulut, pinset, sonde, excavator)
langkah
2. Disposable syringe 3 cc
3. Nierbekken
4. Alat pencabutan gigi
Bahan
1. Obat Anathesi (Lidokain,Lidokain Comp 2%)
2. Povidon iodine
3. Tampon, Kassa
2.Petugas yang melaksanakan:
1. Dokter gigi
3. Langkah-langkah :
1. Petugas memanggil pasien dan mencocokan dengan
identitas
2. Petugas mempersilahkan pasien duduk di dental unit
3. Petugas mencuci tangan dengan sabun, sarung tangan dan
memakai masker
4. Petugas memastikan pasien dalam kondisi fisik baik dan
siap untuk dilakukan anastesi (tensi normal,lambung tidak
dalam kondisi kosong).
5. Petugas mempersilahkan pasien mengisi dan
menandatangani informad consent pelaksanaan anastesi
dan pencabutan
6. Petugas menyiapkan obat anathesi lokal dalam syringe
disposable 3 cc
7. Petugas mengulasi daerah yang akan dianastesi dengan
povidon iodine dan kapas
8. Petugas melakukan anastesi dengan teknik yang sesuai
dengan gigi yang akan dicabut
9. Petugas melakukan observasi kondisi pasien
10. Petugas mempersilahkan pasien menunggu di ruang
tunggu
11. Petugas akan melakukan pemisahan gigi dari socketnya
dengan bein bila telah terjadi parestesi pada gigi yang
bersangkutan
12. Petugas melanjutkan pencabutan dengan tang yang sesuai
13. Petugas akan memeriksa kelengkapan struktur gigi yang
dicabut dan kondisi soket pasca pencabutan
14. Petugas menginsruksikan pasien untuk menggigit tampon
yang telah diberi povidon iodine untuk menghentikan
perdarahan selama ± ½ - 1 jam
15. Petugas memberi Instruksi pasca pencabutan kepada
pasien
6.Bagan alir Petugas Petugas Petugas mencuci
Mulai
memanggil mempersilahkan tangan dengan sabun
pasien dan pasien duduk di dan memakai masker
mencocokan dental unit dan sarung tangan
dengan masker
identitas
Petugas Pasien Petugas memeriksa

menyiapkan menandatangani kondisi fisik pasien
Farmasi Informad
anastesi lokal Consent
Pasien
Lakukan dipersilahkan
Oles daerah anestesi menunggu di
kerja dengan dengan ruang tunggu
Observasi
Povidon teknik yang
pasien
Iodine sesuai
dengan gigi
yang akan
dicabut Bila telah terjadi
parestesi pada gigi
yang bersangkutan
lakukan
Selesai pemisahan gigi
dari soketnya
dengan bein
Instruksi pasca
pencabutan
Lanjutkan
Pasien diinstruksi untuk
menggigit tampon yang telah pencabutan
diberi povidon iodine untuk dengan tang
menghentikan perdarahan
selama ± ½ - 1 jam yang sesuai
dengan gigi
yang akan
dicabut
Periksa kelengkapan
struktur gigi yang dicabut
dan kondisi soket
7.Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8.Unit terkait Unit pendaftaran
Unit Farmasi
9.Dokumen terkait Blanko Informed Consent Buku Register Harian
Kartu Rekam Medik Blanko Resep
10.Rekaman
historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
perubahan diberlakukan
PENCABUTAN DENGAN ANASTESI
TOPIKAL
No. Dokumen :
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit:
Halaman :1/3
UPT
PUSKESMAS dr.NIilawati
SEMUNTUL NIP 198203142011012006
1.Pengertian Pencabutan dengan anastesi topical adalah serangkaian kegiatan

pengambilan/pencabutan gigi dari soketnya yang didahului dengan
anastesi topical untuk menghilangkan rasa sakit
bagi petugas dalam melakukan pencabutan dengan anastesi
topical
Disediakan Di Puskesmas Semuntul
5.Prosedur / 1.Persiapan Alat dan Bahan

Langkah-
1. Alat Diagnosa (kaca mulut, pinset, sonde, excavator)
langkah
2. Tang cabut
3. Nierbekken
Bahan
1. Obat anathesi topikal (chlor ethyl)
2. Kapas
3. Tampon
2.Petugas yang melaksanakan : 1.Dokter gigi
2. Asiten Dokter gigi
3.Langkah-langkah :
identitas
memakai masker
menandatangani informad consent pelaksanaan
pencabutan.
5. Petugas mempersilahkan pasien anak pengisian inform
concent dilakukan oleh orang tua/pengantar
6. Petugas menyemprotkan chlor ethyl pada tampon, kemudian
letakkan pada mukosa gigi yang akan dicabut, tekan sedikit
hingga mukosa memucat.
8. Petugas memeriksa kelengkapan struktur gigi yang dicabut
dan kondisi soket pasca pencabutan
9. Petugas menginstruksikan Pasien untuk menggigit tampon
yang telah diberi povidine iodine untuk menghentikan
perdarahan selama ± ½ - 1 jam tergantung banyaknya
perdarahan yang terjadi
10. Petugas memberikan instruksi pasca pencabutan
11. Petugas memberi analgesik-antiinflamasi selama 3 hari
12. Petugas melakukan pencatatan di kartu status dan register
harian
13. Petugas mempersilahkan Pasien untuk mengambil obat di
unit Farmasi
6.Bagan alir
Petugas Petugas mencuci tangan

memanggil Petugas dengan sabun dan
Mulai pasien dan mempersilahkan memakai masker dan
mencocokan pasien duduk di sarung tangan
dengan dental unit
identitas
Blangko
Informad Informad Consent
Consent
Lanjutkan pencabutan dengan tang Semprotkan chlor ethyl pada kapas

yang sesuai dengan gigi yang akan letakkan pada mukosa gigi yang akan
dicabut dicabut, tekan hingga mukosa memucat
Pasien diinstruksi untuk

Periksa kelengkapan menggigit tampon yang telah Instruksi pasca
struktur gigi yang diberi povidine iodine untuk pencabutan
dicabut dan kondisi menghentikan perdarahan
soket selama ± ½ - 1 jam
Selesai
7.Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8.Unit terkait Unit pendaftaran

Unit Farmasi
9.Dokumen terkait Blanko Informed Consent
Kartu Rekam Medik
Register Harian
Blanko Resep
10.Rekaman
PENCABUTAN DENGAN
KOMPLIKASI
No. Dokumen :
SOP
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit:
Halaman : 1/3
UPT
SEMUNTUL NIP 198203142011012006
1.Pengertian Pencabutan komplikasi adalah serangkaian kegiatan

pengambilan/pencabutan gigi dari soketnya dengan
mengambil/separasi tulang di sekitar gigi untuk mempermudah
pengeluaran pengeluaran gigi
bagi petugas dalam melakukan pencabutan dengan komplikasi
3.Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas NO Tentang Jenis-jenis
Pelayanan di Puskesmas
5.Prosedur/Langkah- 1.Persiapan Alat dan Bahan

langkah
a. Alat Diagnosa (kaca mulut, pinset, sonde, excavator)
b. Tang cabut
c. Nierbekken
Bahan
a.Obat anathesi (Lidokain,Lidokain Comp 2%)
b.Kapas
c.Tampon
3.Langlah-langkah :
Identitas
memakai masker
4. Petugas memastikan pasien dalam kondisi fisik baik dan
siap untuk dilakukan anastesi (tensi normal, lambung tidak
dalam kondisi kosong).
menandatangani informed consent pelaksanaan anastesi
dan pencabutan
2. Petugas menyiapkan Farmasianastesi lokal dalam
disposable syringe 3 cc
3. Petugas mengulasi daerah yang akan dianasthesi dengan
kapas dan povidon iodine
4. Petugas melakukan anastesi dengan teknik yang sesuai
5. Petugas mengobservasi kondisi pasien,terjadi komplikasi
atau tidak
6. Petugas dipersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu
7. Petugas akan melakukan pemisahan gigi dari socket nya
dengan bein Bila telah terjadi parestesi pada gigi yang
bersangkutan
9. Petugas akan memeriksa kelengkapan struktur gigi yang
dicabut dan kondisi soket pasca pencabutan
10. Petugas menginstruksikan Pasien untuk menggigit tampon
yang telah diberi povidine iodine untuk menghentikan
perdarahan selama ± 1 jam
11. Petugas memberikan instruksi pasca pencabutan
6.Bagan alir
Petugas Petugas
Petugas Petugas mencuci memeriksa
memanggil mempersilahkan tangan kondisi fisik
pasien dan pasien duduk di ,memakai pasien
Mulai mencocokan dental unit sarung tangan
dengan dan masker
identitas
Pasien
Petugas menyiapkan menandatangani
Oles daerah kerja
Farmasi anasthesi Informed
dengan Povidon
lokal Consent
Iodine
Lakukan anestesi dengan Obsevasi Pasien dipersilahkan

teknik yang sesuai dengan kondisi pasien menunggu di ruang
gigi yang akan dicabut tunggu
Periksa kelengkapan Lanjutkan pencabutan Bila telah terjadi parestesi

struktur gigi yang dicabut dengan tang yang pada gigi yang
dan kondisi soket sesuai dengan gigi bersangkutan lakukan
yang akan dicabut pemisahan gigi dari
soketnya dengan bein
Pasien diinstruksi untuk menggigit

tampon yang telah diberi povidon
iodine untuk menghentikan perdarahan
selama ± ½ - 1 jam
Instruksi pasca pencabutan
Selesai
7.Hal-hal yang perlu

diperhatikan
Unit Farmasi
Kartu Rekam Medik
BlankoResep
10.Rekaman historis
perubahan No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan
ANASTESI INFILTRASI
No. Dokumen :
SOP
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit:
2018
Halaman :1/3
UPT
SEMUNTUL NIP 198203142011012006
1.Pengertian Anastesi infiltrasi adalah serangkaian kegiatan pembiusan lokal

yang dilakukan pada daerah submukosa gigi yang bersangkutan
dengan mendeponir Farmasianastesi dekat/di sekitar ujung saraf
gigi yang bersangkutan
bagi petugas dalam melakukan anastesi infiltrasi


langkah
a. Alat Diagnosa (kaca mulut, pinset, sonde,
excavator)
b. Tang cabut
c. Nierbekken
Bahan
a. Obat anathesi
b. Kapas
c. Tampon
2. Asisten Dokter gigi
3.Langkah-langkah :
Petugas memanggil pasien dan mencocokan dengan
identitas pasien
2. Petugas mencuci tangan dengan sabun,memakai
sarung tangan dan masker
3. Petugas memastikan pasien dalam kondisi fisik baik
dan siap untuk dilakukan anastesi (tensi
normal,lambung tidak dalam kondisi kosong).
menandatangani informed consent pelaksanaan
anastesi dan pencabutan
5. Petugas menyiapkan obat anathesi local dalam
syringe disposable 3 cc
6. Petugas mengulasi daerah yang akan dianastesi
dengan povidon iodine dan kapas
7. Petugas memasukkan jarum pada daerah submukosa
gigi yang akan dicabut.
8. Petugas mengaspirasi syringe untuk memastikan ujung
syringe tidak menembus vena
9. Petugas menyuntikan obat anathesi secara perlahan
10. Petugas mengobservasi kondisi pasien
11. Petugas mempersilahkan pasien menunggu di ruang
tunggu
6.Bagan alir
Petugas Petugas Petugas mencuci
memanggil mempersilahkan tangan dengan
Mulai pasien dan pasien duduk di sabun dan memakai
mencocokan dental unit masker dan sarung
dengan identitas tangan
Pasien
Petugas menyiapkan Petugas
menandatangani
obat anastesi lokal Kondisi memeriksa
Informad Consent
pasien baik kondisi fisik
pasien
Ulasi daerah
kerja dengan
Povidon Iodine
Aspirasi syringe
untuk Suntikan Observasi
Suntikan jarum pada memastikan obatanastesi kondisi
daerah submukosa gigi ujung syringe secara perlahan pasien
yang akan dicabut. tidak menembus
vena
Pasien dipersilahkan
menunggu di ruang
tunggu
Selesaai
diperhatikan

Unit Farmasi

Kartu Rekam Medik
10.Rekaman historis
perubahan No Yang Isi Perubahan Tanggal mulai
diubah diberlakukan
PREPARASI KAVITAS
No. Dokumen : /SOP/UKP/
SOP PKM-
S/I/2018
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit:
2018
Halaman :1/4
UPT
SEMUNTUL NIP 1982031420110120006
1.Pengertian Preparasi kavitas adalah serangkaian kegiatan membersihkan

kavitas dari jaringan karies,menyiapkan dan membentuk
dinding kavitas dengan menggunakan bur untuk menunjang
keberhasilan suatu restorasi
Untuk membuang jaringan karies dengan sesedikit mungkin
mengikutsertakan jaringan yang sehat guna mendukung hasil
tumpatan yang maksimal
440/001/ADMEN/SK/I/2018Tentang Jenis Pelayanan Yang

langkah
a. Alat Diagnosa (kaca mulut, pinset, sonde, excavator)
b. Bur diamond
c. High speed
d. Nierbekken
Bahan : Kapas
2. Asisten dokter gigi
3.Langkah-langkah :
identitas pasien
3. Petugas mencuci tangan dengan sabun dan memakai
masker dan sarung tangan
4. Petugas mempersilahkan pasien untuk mengisi dan
menanda tangani informad consent
5. Petugas membuat outline preparasi sesuai klasifikasi
karies
6. Petugas Melakukan pembuangan seluruh jaringan karies
yang infeksius,
7. Petugas melakukan extension for prevention, bahwa pit
dan fissure yang dalam diikutsertakan untuk mencegah
karies sekunder
8. Petugas membuat Resistance form yang berarti
melakukan pembuangan jaringan gigi yang sehat
sesedikit mungkin sehingga sisa jaringan masih cukup
kuat untuk menerima beban kunyah
9. Petugas membuat Retention form atau melakukan
pembuatan retensi agar bahan restorasi tidak mudah
lepas
10. Petugas membuat Convinience form,yaitu preparasi
kavitas sedemikian rupa sehingga petugas mudah untuk
menggunakan peralatan dan menempatkan bahan
restorasi dalam kavitas
11. Petugas Menghaluskan seluruh dinding kavitas
12. Petugas membersihkan kavitas dengan semprotan air dan
keringkan dengan cotton pellet
6.Bagan alir
Petugas Petugas mencuci
Petugas
memanggil tangan dengan sabun
Mulai pasien dan
mempersilahkan
,memakai masker dan
pasien duduk di
mencocokaka sarung tangan
dental unit
n dengan
identitas
Petugas membuat outline Petugas

preparasi sesuai Informed melakukan
klasifikasi karies consent anamnesa
Melakukan extension for Resistance

prevention, bahwa pit dan form :
Melakukan pembuangan
fissure yang dalam melakukan
seluruh jaringan karies
diikutsertakan untuk pembuangan
yang infeksius
mencegah karies sekunder jaringan gigi
yang sehat
sesedikit
mungkin.
Retention form atau melakukan

pembuatan retensi agar bahan
restorasi tidak mudah lepas
Convinience form,yaitu preparasi Menghaluskan seluruh

kavitas sedemikian rupa sehingga dinding kavitas
petugas mudah untuk menggunakan
peralatan dan menempatkan bahan
restorasi dalam kavitas
Bersihkan kavitas
dengan semprotan air
dan keringkan dengan
cotton pellet
Selesai
7.Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
Unit Farmasi
9.Dokumen terkait Blanko Informad Consent

Kartu Rekam Medik
10.Rekaman No Yang Isi Perubahan Tanggal mulai
historis diubah diberlakukan
perubahan
PULP CAPPING DIRECT
No. Dokumen :
SOP
No. Revisi : 00
Halaman : 1/3
UPT
SEMUNTUL NIP 198203122011012006
1.Pengertian Pulp capping direct adalah serangkaian kegiatan perawatan pada

gigi dengan atap pulpa yang sudah terbuka tetapi gigi dalam
kondisi vital dan masih dipertahankan vitalitasnya
2.Tujuan Sebagai pedoman atau aturan untuk melaksanakan kegiatan
Untuk memberi waktu pembentukan jaringan dentin skunder
5.Prosedur/ Alat
Langkah-langkah
1.Alat Diagnosa (kaca mulut, pinset, sonde, excavator)
2.Alat Penumpat (plastic filling, cement stopper)
3.Bur dan macam-macam mata bur
4.Nierbekken
5.Cement spatel
6.Glass slab
7.Dappen glass
Bahan
1.Kapas
2.Cotton roll
3.Bahan tumpatan sementara (fletcher, semen Zinc Oxide,
Semen Zinc Phospat, Cavit,dentorit dll)
4.Alkohol 70 %
Petugas yang melaksanakan :
1. Dokter gigi
2. Asisten Dokter gigi
Langkah-langkah :
identitas pasien
2. Petugas mempersilahkan pasien duduk di kursi gigi
3. Petugas mencuci tangan dengan sabun ,sarung tangan dan
memakai masker
4. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan intra dan
ekstra oral
5. Petugas Menegakkan diagnose gigi dalam kondisi
hyperemia pulpa atau karies profunda perforasi
menanda tangani informed consent
7. Petugas melakukan preparasi pada kavitas sesuai dengan
klasifikasi karies
8. Petugas membersihkan kavitas yang telah dipreparasi
dengan excavator dilanjutkan dengan semprotan air
menggunakan syringe
9. Petugas melakukan isolasi pada daerah kerja dengan
menggunakan cotton roll dan melakukan pengeringan pada
gigi yang akan ditumpat.
10. Petugas meletakan bahan Ca(OH)2 pada dasar kavitas
11. Petugas menutup kavitas dengan bahan tumpatan
sementara
12. Petugas menekan kavitas dengan kapas yang dibasahi
alkohol
13. Petugas melakukan recounturing pada permukaan tambalan
14. Petugas mencuci tangan setelah perawatan
15. Petugas menginstruksi pasien untuk kembali ± 1-2 minggu
6.Bagan alir
Petugas
Petugas memanggil Petugas mencuci
pasien dan mempersilahkan tangan dengan
Mulai mencocokan dengan pasien duduk di sabun dan
identitas dental unit memakai
masker
Petugas Petugas melakukan

Informed
menegakkan pemeriksaan
consent
diagnosa IntraOral dan Ekstra
Oral
Petugas membersihkan Petugas
Petugas melakukan kavitas yang telah melakukan
preparasi pada dipreparasi dengan isolasi pada
kavitas excavator dan semprotan daerah kerja
air menggunakan syringe
Tekan dengan kapas Tutup kavitas Letakkan bahan Ca

yang dibasahi alkohol dengan bahan (OH)2 pada dasar
tumpatan kavitas
sementara
Dilakukan Petugas mencuci Instruksi untuk

recounturing pada tangan setelah kembali ± 1-2
permukaan tambalan perawatan minggu
Selesai
7.Hal-hal yang
perlu
diperhatikan

Unit Farmasi

terkait
Blanko Informed Consent
10.Rekaman
historis N Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubahan o
PENANGANAN PULP CAPPING
INDIRECT
No. Dokumen:
SOP
No. Revisi :00
Tanggal Terbit:
Halaman :1/4
UPT
SEMENTUL NIP 198203142011012006
1.Pengertian Pulp capping indirect adalah serangkaian kegiatan perawatan pada gigi
dengan karies yang dalam dan dikhawatirkan atap pulpa akan terbuka
sementara gigi dalam kondisi vital dan masih dipertahankan vitalitasnya
2.Tujuan Sebagai pedoman atau acuan untuk melaksanakan kegiatan Untuk
memberi waktu pembentukan jaringan dentin skunder
3.Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas NO Tentang Jenis-jenis Pelayanan
di Puskesmas
5.Prosedur/Langkah Persiapan Alat dan Bahan

langkah
Alat :
4.Nierbekken
5.Cement spatel
6.Glass plate
7.Botol spray untuk alkohol
Bahan :
1.Cotton pelet
2.Cotton roll
Petugas yang melaksanakan:
1.Dokter Gigi
2.ASISTEN Dokter gigi
Langkah-langkah:
1. Petugas memanggil pasien dan mencocokan dengan identitas
pasien
3. Petugas mencuci tangan dengan sabun,sarung tangan dan
memakai masker
4. Petugas melakukan pemeriksaan intra dan ekstra oral dan intra oral
5. Petugas Menegakkan diagnose gigi dalam kondisi hyperemia pulpa
atau karies profunda perforasi
6. Petugas mempersilahkan pasien untuk mengisi dan menanda
tangani informed consent
klasifikasi karies
8. Petugas membersihkan kavitas yang telah dipreparasi dengan
excavator dilanjutkan dengan semprotan air menggunakan syringe
menggunakan cotton roll dan melakukan pengeringan pada gigi
yang akan ditumpat.
10. Petugas meletakkan bahan Zinc Okside eugenol pada dasar
kavitas
11. Petugas menutup kavitas dengan bahan tumpatan sementara
12. Petugas menekan dengan kapas yang dibasahi alkohol
12 Petugas melakukan recounturing pada permukaan tambalan
13. Petugas mencuci tangan setelah melakukan perawatan
14. Petugas menginstruksikan pasien untuk kembali ± 1 minggu
6.Bagan alir
memanggil mempersilahka mencuci
Mulai pasien dan n pasien duduk tangan dan Informed
mencocokan di dental unit memakai consent
dengan sarung tangan
identitas dan masker
Petugas Petugas
Petugas melakukan isolasi pada daerah kerja
membersihkan melakukan
dengan menggunakan cotton roll dan
kavitas yang preparasi pada
melakukan pengeringan pada gigi yang akan
telah kavitas sesuai
ditumpat.
dipreparasi dengan
dengan klasifikasi karies
excavator
Letakkan bahan Zn dilanjutkan
okside eugenol pada dengan
dasar kavitas semprotan air
menggunakan
syringe
Tutup kavitas dengan

bahan tumpatan
sementara
Tekan dengan kapas yang

dibasahi alkohol
Dilakukan
recounturing pada Petugas mencuci Instruksi untuk
permukaan tambalan tangan setelah kembali ± 1
perawatan minggu
Selesai
7.Hal-hal yang
perlu diperhatikan
Unit Farmasi
9.Dokumen terkait Kartu Rekam Medik
10.Rekaman
perubahan o
PENUMPATAN SEMENTARA
No. Dokumen : /SOP/UKP/PKM-

SOP S/I/2018
No. Revisi : 00
Halaman :1/3
UPT
SEMUNTUL NIP 198203142011012006
1.Pengertian Penumpatan sementara adalah serangkaian kegiatan penambalan

pada gigi yang sifatnya sementara dengan suatu bahan tambalan
yang mudah dibongkar
memberi waktu terbentuknya dentin sekunder, sterilisasi ruang pulpa
dan menghilangkan rasa sakit
Tentang Jenis Pelayanan Yang Disediakan DI Puskesmas Semuntul
4.Referensi KEMENKES RI Nomor HK.02.02/62/2015
5.Prosedur Persiapan Alat dan Bahan

/Langkah-langkah
Alat:
4.Nierbekken
5.Cement spatel
6.Glass slab
7.Dappen glass
Bahan:
1. Cotton roll
2. Kapas
3. Bahan tumpatan sementara (fletcher, semen Zinc Oxide
Eugenol)
4. Alkohol
1.Dokter Gigi
2.Asisten Dokter Gigi
Langkah- langkah:
identitas
3. Petugas mencuci tangan dengan sabun , memakai masker
dan sarung tangan
4. Petugas melakukan anamnese dan pemeriksaan intra dan
ekstra oral
5. Petugas Menegakkan diagnose dan rencana perawatan
tangani informad consent
klasifikasi karies
menggunakan syringe
10. Petugas mengaduk bahan tumpatan sementara gigi sesuai
dengan tujuan dan rencana perawatan
11. Petugas menutup kavitas dengan bahan tumpatan sementara
12. Petugas menekan dengan kapas yang dibasahi alkohol
14. Petugas mencuci tangan setelah selesai perawatan
15. Petugas menginstruksikan pasien untuk kembali sesuai
rencana perawatan
6.Bagan alir Petugas Petugas mencuci
Mulai Petugas
memanggil mempersilah tangan dengan sabun,
pasien dan kan pasien memakai masker dan
mencocokan duduk di sarung tangan masker
dengan dental unit
identitas
Petugas
Petugas melakukan Menegakkan
preparasi pada Informad diagnosa
melakukan
kavitas sesuai consent dan rencana anamnese
dengan klasifikasi perawatan pemeriksaan
karies intra dan ekstra
oral
Petugas membersihkan Petugas melakukan isolasi Petugas

kavitas yang telah pada daerah kerja dengan mengaduk
dipreparasi dengan menggunakan cotton roll dan bahan
excavator dilanjutkan melakukan pengeringan tumpatan
dengan semprotan air sementara
menggunakan syringe
pada gigi yang akan sesuai dengan
ditumpat. tujuan dan
rencana
perawatan
Dilakukan recounturing Tekandengan

pada permukaan tambalan Kapas yang Tutup kavitas
dibasahi alkohol dengan bahan
tumpatan
sementara
Instruksi untuk Petugas mencuci

kembali sesuai tangan selesai Selesai
rencana perawatan perawatan
7.Hal-hal yang
perlu diperhatikan
Unit Farmasi
9.Dokumen terkait Blanko Informad Consent
Kartu Rekam Medik
10.Rekaman
perubahan o
PENUMPATAN GLASS IONOMER
CEMENT
No. Dokumen :
SOP
No. Revisi :00

Tanggal Terbit :
Halaman :1 / 3
UPT
SEMUNTUL NIP 198203142011012006
1.Pengertian Penumpatan dengan glass ionomer adalah serangkaian kegiatan

penumpatan yang sewarna dengan gigi dengan menggunakan
bahan semen glass ionomer
bagi petugas dalam melakukan penumpatan dengan semen glass
ionomer agar dihasilkan tumpatan dengan kualitas yang baik
4.Referensi KEMENKES RI Nomor HK.02.02/MENKES/62/2015
5.Prosedur/ Persiapan Alat dan Bahan

Langkah-langkah
Alat :
2.Alat Penumpat (plastic filling, cement spatel)
4.Nierbekken
5.Alat spatel
6.Tempat (pad) tempat mengaduk semen glass ionomer
7.Glass plate
Bahan :
1.Cotton pellet
2.Cotton roll
3.Bahan semen glass ionomer
4.Vaselin
Petugas yang melaksanakan:1. Dokter gigi
2.Asiten Dokter gigi
Langkah-Langkah:
2. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk di dental unit
3. Petugas mencuci tangan dengan sabun, memakai masker
dan sarung tangan
4. Petugas melakukan anamnese dan pemeriksaanextra oral
dan intra oral untuk menegakkan diagnose
5. Petugas mempersilahkan pasien untuk menanda tangani
informad consent
klasifikasi karies
menggunakan syringe
9. Petugas mengeringkan kavitas kemudian kavitas diulas
dengan cotton pellet yang telah diberi liquid bahan glass
ionomer
10. Petugas mengeringkan dengan cotton pellet
11. Petugas mengaduk bahan glass ionomer (powder : liquid 1
scoop: 1 tetes) di pad tempat mengaduk bahan glass ionomer
12. Petugas mengaplikasi bahan pada kavitas yang telah
dikeringkan
13. Petugas menekan dengan ujung jari/burnisher yang telah
diulasi vaselin
15. Petugas mencuci tangan setelah melakukan perawatan
Petugas Petugas mencucitangan Petugas
6.Bagan alir Mulaii memanggil dengan sabun , mempersilahkan
pasien dan memakai masker dan pasien duduk di
mencocokan sarung tangan dental unit
dengan identitas
Petugas membersihkan Petugas Petugas

kavitas yang telah melakukan Pasien melakukan
dipreparasi dengan preparasi menanda
tangani
anamnese
excavator dilanjutkan pada kavitas dan
informad
dengan semprotan air sesuai consent menegakkan
menggunakan syringe klassifikasi
diagnosa
karies
Petugas melakukan isolasi Keringkan kavitas

pada daerah kerja dengan kemudian lakukan diulas Keringkan dengan
menggunakan cotton roll dengan cotton pellet
dan melakukan cotton pellet
yang telah diberi liquid
pengeringan pada gigi
yang akan ditumpat. bahan glass ionomer
Tekan dengan ujung Aplikasikan bahan Aduk bahan glass ionomer

jari/burnisher yang pada kavitas yang (powder : liquid 1 scoop: 1
telah diulasi vaselin telah dikeringkan tetes) di pad tempat
mengaduk bahan glass
ionomer
Dilakukan Petugas mencuci

recounturing pada tangan setelah
permukaan tambalan perawatan
Selesai
7.Hal-hal yang
perlu diperhatikan
Unit Farmasi
Blanko Informad Consent
10.Rekaman
perubahan o
OPEN BOOR
No. Dokumen :
SOP
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/3
UPT
SEMUNTUL NIP 198203142011012006
1.Pengertian Open bur adalah serangkaian kegiatan pembukaan kamar pulpa untuk
tujuan drainage (mengeluarkan gas atau cairan yang ada di dalam
apek gigi) sehingga ada hubungan dengan dunia luar (udara).
2.Tujuan Sebagai pedoman atau acuan untuk melaksanakan kegiatan tindakan
drainage untuk mengurangi rasa sakit pada pasien.

Langkah- Alat :
langkah 1. Diagnostic set gigi
2. Excavator tajam
3. Bur (bentuk round)
4. Bur (bentuk fissure)
Bahan
1. Kapas / cotton pellet
2. Cairan H2O2 3%
3. Cairan Povidon Iodine
4. Udara
Petugas yang melaksanakan: 1.Dokter gigi
Langkah-langkah :
3. Petugas melakukan anamnese dan pemeriksaan extra oral dan
intra oral
4. Petugas mempersilahkan pasien untuk mengisi menanda
5. Petugas membersihan Kavitas / karies gigi dengan cotton pellet
dan Povidon Iodine
6. Petugas membuka atap pulpa dengan excavator tajam atau
Round Bur
7. Petugas melanjutkan preparasi membentuk dinding kavitas
dengan Bur bentuk fissure
8. Petugas mendesinfeksi gigi dengan Povidon Iodine Solution
yang diteteskan ke cotton pellet
9. Petugas mengirigasi kamar / ruang pulpa dan saluran akar
dengan cairan H2O2 3%
10. Petugas menutup kavitas denagn cotton pellet / kapas yang
renggang
11. Petugas memberikan DHE (Dental Health Education).
6.Bagan alir Petugas Petugas
Petugas
memanggil mempersilah mencuci tangan
Mulai pasien dan kan pasien dan memakai
mencocoka duduk di masker dan sarung
n dengan dental unit tangan
identitas
Pembentuk Pembukaan
an dinding atap pulpa Pasien
cavitasdeng dgn Membersih menanda tangani
an fissure bur bentuk kan cavitas informad consent
bur round
Desinfeksi Irigasi dgn DHE Tutup dengan

dengan H2O2 3% (dental kapas secara
povidon iodine healtheducati renggang
on)
Selesai
7.Hal-hal yang
perlu
diperhatikan

Unit Farmasi

terkait
10.Rekaman
perubahan
Scaling dengan Alat Elektrik
No.Dokumen :
SOP
No. Revisi :00
Tanggal Terbit :
Halaman :1 / 4
UPT.PUSKESMAS dr.Nilawati
SEMUNTUL NIP 198203142011012006
1.Pengertian Scaling dengan alat ultrasonic adalah serangkaian kegiatan

carapembersihan karang gigi dengan alat scaling (scaler)
ultrasonic
Untuk menghilangkan karang gigi dengan alat ultrasonic
4.Referensi Buku Selector U2 Ultrasonic Scaler USER’S MANUAL
5.Prosedur/Langkah- Persiapan Alat dan Bahan

Langkah
Alat :
1. Alat diagnostik (kaca mulut, pinset, sonde)
2. Scaler ultrasonic
3. Saliva ejector
4. Cotton pellet
Bahan :
1. Plastic wrap
2. Povidon iodine
3. Alkohol
Petugas yang melaksanakan :1.Dokter gigi
2.Asisten dokter gigi
Langkah-langkah :
identitas pasien
2. Petugas mempersilahkan Pasien duduk di dental unit
3. Petugas mencuci tangan dengan sabun , memakai
masker dan sarung tangan.
4. Petugas memeriksa kondisi karang gigi pasien
6. Petugas menyiapkan alat scaler ultrasonic dan
memasang tip
7. Petugas memasang Plastik wrap pada ujung alat
scaler ultrasonic
8. Petugas mengecheck dan menyesuaikan
kecepatan/getaran dan air yang keluar dari alat scaler
ultrasonic
9. Petugas menyiapkan saliva ejector dan memasang
pada mulut pasien
10. Petugas menempatkan ujung tip scaler pada karang
gigi yang akan dibersihkan dan tekan pedal untuk
mengaktifkan alat
11. Petugas mempersilahkan pasien untuk kumur hingga
bersih
12. Petugas mengolesi povidon iodine atau betadine
dengan menggunakan cotton pellet
13. Petugas melepaskan ujung saliva ejector, alkohol
wrap dan tip scaler dan masukkan tip ke larutan
chlorine dan buang ujung saliva ejector serta alkohol
wrap ke tempat sampah medis
14. Petugas mengolesi alat scaler dengan kapas yang
diberi alkohol
6.Bagan alir
memanggil mempersilah mencuci
Mulai pasien dan kan pasien tangan dengan
mencocokan duduk di sabun dan
dengan dental unit memakai
identitas masker
Plastik wrap Petugas Pasien

dipasang memeriksa mengisi dan
pada ujung kondisi menandatangani
alat scaler karang gigi infomad consent
ultrasonic pasien
Cek dan sesuaikan Petugas Petugas

kecepatan/getaran menyiapkan menyiapkan
dan air yang keluar scaler saliva ejector
dari alat scaler ultrasonic dan dan
ultrasonic memasang tip memasang
pada mulut
pasien
Oles povidon Pasien Tempatkan ujung tip

iodine dengan dipersilahkan scaler pada karang gigi
menggunakan kumur yang akan dibersihkan
cotton pellet hingga bersih dan tekan pedal untuk
mengaktifkan alat
Segera lepas ujung saliva

ejector,plastik wrap dan tip scaler,
masukkan tip ke larutan chlorine Oles alat scaler
dan buang ujung saliva ejector dengan kapas
serta plastik wrap ke tempat yang diberi alkohol
sampah medis
Petugas mencuci
tangan setelah
perawatan
Selesai

diperhatikan

Unit Farmasi
10.Rekaman historis
diubah diberlakukan
PENGGUNAAN ALAT
DIAGNOSA
No. Dokumen :
SOP
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/ 2
UPT.PUSKESMAS Dr.Nilawati
SEMUNTUL NIP 198203142011012006
1.Pengertian Penggunaan alat diagnosa adalah serangkaian kegiatan alat-

alat dasar yang diperlukan oleh petugas guna membantu
menegakkan diagnosa penyakit gigi dan mulut yang terdiri
dari pinset, kaca mulut , sonde dan excavator
Untuk membantu menegakkan diagnosa penyakit gigi dan
mulut
440/003/ADMEN/SK/I/2016 Tentang Manual Mutu
Puskesmas Sabokingking 2016
4.Referensi KEMENKES RI Nomor 02.02/MENKES/62/2015
5.Prosedur/Langkah- Persiapa Alat dan Bahan

langkah
Alat:
1. Kaca Mulut
2. Pinset
3. Sonde
4. Excavator

2.Asisten Dokter gigi
Langkah-langkah :
1. Petugas menggunakan kaca mulut untuk melihat
kondisi intra oral pasien dengan bantuan cahaya
2. Petugas menggunakan sonde untuk melihat
kedalaman kavitas, test vitalitas gigi dan melihat
mendeteksi atap pulpa terbuka atau tidak
3. Petugas menggunakan pinset untuk menjepit
kapas,kassa,tampon,cotton pellet,cotton roll dari atau
ke dalam intra oral pasien serta mengambil sesuatu
dari dalam rongga mulut pasien
4. Petugas menggunakan excavator untuk membersihkan
kavitas dari debris,kotoran,jaringan karies yang
infeksius dan jaringan dentin yang luas
6.Bagan alir
Petugas Petugas
menggunakan kaca menggunakan sonde untuk
Mulai mulut untuk melihat melihat kedalaman kavitas,
kondisi intra oral test vitalitas gigi dan melihat
pasien dengan mendeteksi atap pulpa
bantuan cahaya terbuka atau tidak
Petugas
menggunakan pinset
untuk
menjepitkapas,kassa,tampo
n,cotton pellet,cotton roll dari
atau ke dalam intra oral
pasien serta mengambil
sesuatu dari dalam rongga
mulut pasien
Petugas menggunakan
excavator untuk
membersihkan kavitas dari
Selesai debris,kotoran,jaringan karies
yang infeksius dan jaringan
dentin yang lunak

diperhatikan
8.Unit terkait
9.Dokumen terkait
10.Rekaman historis
diubah diberlakukan
PENYIMPANAN ALAT DAN BAHAN
GIGI
No. Dokumen:
SOP
No. Revisi :
Tanggal Terbit:
Halaman :1/2
SEMUNTUL NIP 198203142011012006
1.Pengertian penyimpanan alat medis dan bahan gigi (kapas, kasa, tampon,
cotton roll) adalah serangkaian kegiatan menempatkan alat-alat
medis dan bahan-bahan gigi yang sudah disterilkan untuk
memudahkan petugas dalam penggunaannya
Penyimpanan alat medis dan bahan gigi (kapas, kasa, tampon,
cotton roll) tertata rapi
Semuntul

Langkah- Alat:
langkah 1. Lemari alat
2. Baki alat
3. Kaca mulut
4. Sonde
5. Pinset
6. Excavator
7. Tang gigi
Bahan :
1. Kapas
2. Alkohol
3. Povidon iodium
4. Eugenol
5. Bahan tumpatan sementara / tetap
Petugas yang melaksanakan:1. Dokter Gigi
Langkah –langkah :
1. Petugas melakukan memisahkan alat yang sudah disteril
dan bahan bahan gigi (kapas, kasa, tampon,cotton roll)
2. Petugas menempatkan bahan gigi yang belum dipakai
pada rak di lemari kaca
3. Petugas menempatkan bahan bahan gigi yang telah
dipakai sebagian pada baki bahanyang kemudian disimpan
di rak lemari kaca perlengkapan
4. Petugas menempatkan bahan gigi (kassa,tampon,cotton
roll) steril pada yang ditempatkan di lemari kaca
5. Petugas menempatkan bahan gigi (kassa,tampon,cotton
roll) steril yang akan digunakan dalam wadah tertutup yang
ditempatkan di lemari kaca perlengkapan
6. Petugas menempatkan alat medis yang sudah disteril pada
bak instrumen tertutup yang telah disesuaikan dengan
jenis alat masing-masing
7. Petugas menempatkan bak instrumen yang berisi alat-alat
medis yang telah disteril dalam lemari kaca
6.Bagan alir
Petugas Petugas
melakukan memisahkan menempatkan bahan
alat yang sudah disteril dan bahan gigi yang
Mulai bahan bahan gigi (kapas, belum dipakai pada
kasa, tampon,cotton rak di lemari kaca
roll)
Petugas
menempatkan bahan gigi yang
telah dipakai sebagian pada
baki bahanyang kemudian
disimpan di rak lemari kaca
Petugas
menempatkan bahan gigi
(kassa,tampon,cotton roll) steril Petugas
yang akan digunakan dalam menempatkan bahan gigi
wadah tertutup yang ditempatkan (kassa,tampon,cotton roll) steril
di lemari kaca perlengkapan pada yang ditempatkan di lemari
kaca
Petugas
menempatkan bahan gigi Petugas
(kassa,tampon,cotton roll) menempatkan alat medis yang
sudah disteril pada bak instrumen
steril yang akan digunakan
tertutup yang telah disesuaikan
dalam wadah tertutup yang dengan jenis alat masing-masing
ditempatkan di lemari
kacaperlengkapan
Petugas
Selesai menempatkan bak instrumen yang
berisi alat-alat medis yang telah
disteril dalam lemari kaca
7.Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8.Unit terkait
9.Dokumen Buku Permintaan Barang

terkait
Kartu Stock Barang
10.Rekaman
UKGS
No. Dokumen :
SOP
No. Revisi :00
Tanggal Terbit :
Halaman :1/2
UPT. dr.Nilawati
PUSKESMAS NIP 1982031420112006
SEMUNTUL
1.Pengertian UKGS adalah serangkaian kegiatan dari usaha kesehatan gigi

sekolah yang merupakan salah satu program dari poli gigi untuk
memberikan pengetahuan tentang kesehatan gigi & melakukan
pemeriksaan gigi pada murid sekolah
2.Tujuan Sebagai pedoman atau acuan dalam melaksanakan kegiatan
pemeriksaan & penyuluhan tentang kesehatan gigi dan mulut pada
murid SDN/MI
4.Referensi Buku Pedoman Pembinaan Dan Pengembangan Usaha Kesehatan

Sekolah Tahun 2012
Alat dan Alat

Bahan 1 Phantom
2 Poster gigi
3 Kaca mulut
4 Sonde
5 Pinset
6 Eexcavator
7 Nierbekken
Bahan
1. Kapas
2. Alkohol
3. Pasta gigi
4. Sikat gigi
2.Asistensi dokter gigi
Langkah-langkah :
1. Petugas Merekap jumlah sekolah yang ada di wilayah

puskesmas
2. Petugas Mengkoordinasi dengan sekolah disesuaikan
kelender pendidikan
3. Petugas Menyusun jadwal UKGS meliputi : nama sekolah,
petugas yang berangkat, hari, tanggal, jam
4. Petugas Membuat undangan pemberitahuan kesekolah dan
disdikpora
5. Petugas melaksanakan UKGS meliputi penyuluhan gigi dan
mulut dan pemeriksaan gigi dan sikat gigi massal
6. Petugas mencatat hasil pemeriksaan gigi dan membuat foto
dokumentasi kegiatan
6.Bagan alir
Form Data
Mulai Sekolah
Merekap Koordinasi Menyusun

jumlah sekolah dengan sekolah jadwal
Mencatat hasil
pemeriksaan dan Pelaksanaan Membuat
foto dokumentasi UKGS undangan
Blangko hasil Buku UKGS

pemeriksaan
Selesai
7.Hal-hal
yang Perlu
diperhatikan
8.Unit terkait
9.Dokumen Blanko Hasil Pemeriksaan

terkait
Buku Kegiatan UKGS
Form Data Sekolah
10.Rekaman
historis No Yang diubah Isi Peubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubahan
PHANTOM DAN SIKAT GIGI
No. Dokumen :
SOP
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit:
Halaman :
UPT
PUSKESMAS Dr.Nilawati
SEMUNTUL NIP 198203142011012006
1.Pengertian Phantom dan sikat gigi adalah serangkaian kegiatan yang memakai
suatu tiruan gigi geligi yang tertanam dalam rahang dengan bahan
akrilik
Sikat gigi adalah serangkaian kegiatan yang dipakai untuk
membersihkan gigi dan permukaannya dari sisa bagan aliran
bagi petugas untuk memakai phantom (model gigi) dan sikat gigi
untuk penyuluhan baik di dalam gedung maupun di luar gedung
Pelayanan di Puskesmas Semuntul
4.Referensi KEMENKES RI NO HK.02.02/62/2015

Langkah-
Alat: 1.Sikat gigi
langkah
2.Phantom gigi
Petugas yang melaksanakan: 1. Dokter Gigi
Langkah-langkah :
1. Petugas menggunakan phantom dan sikat gigi untuk
penyuluhan cara menyikat gigi
2. Petugas mengolesi pasta sikat gigi dan gosokkan pada
permukaan depan gigi bagian depan dan belakang phantom
dalam posisi tertutup dengan gerakkan memutar naik turun
3. Petugas membuka phantom ke atas untuk menjelaskan
penyikatan gigi pada permukaan atas dan permukaan yang
menghadap ke langit-langit/ lidah
4. Petugas mengembalikan ke posisi semula bila telah selesai
penjelasan
5. Petugas menyimpan kembali phantom dan sikat gigi pada
tempatnya
Bagan alir Petugas Ambil sikat gigi dan gosokkan

Mulai menggunakan pada permukaan depan gigi
phantom dan bagian depan dan belakang
sikat gigi untuk phantom dalam posisi tertutup
penyuluhan cara dengan gerakkan memutar naik
menyikat gigi turun
Kembalikan ke Buka phantom ke atas untuk

posisi semula bila menjelaskan penyikatan gigi
telah selesai pada permukaan gigi
penjelasan
Phantom dan sikat gigi

disimpan kembali pada
tempatnya
Selesai
7.Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8.Unit terkait
9.Dokumen Blanko Hasil Pemeriksaan

Terkait
Buku Kegiatan UKGS
Form Data Sekolah
10.Rekaman
Historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Perubahan
PENANGANAN PERIODONTITIS
AKUT
No. Dokumen :
SOP
No. Revisi :
Tanggal Terbit:
Halaman :
UPT dr.Nilawati
PUSKESMAS NIP 198203142011012006
SEMUNTUL
1.Pengertian Periodontitis akut adalah serangkaian kegiatan untuk menangani

radang jaringan penyangga gigi dengan rasa sakit sekali yang
merupakan lanjutan dari peradangan ginggiva ditandai dengan
adanya kerusakkan tulang alveolar serta.
necrotic cementum disebabkan oleh faktor lokal maupun sistemik
Prosedur yang dijalankan petugas dalam melakukan perawatan gigi
dengan periodontitis akut.
4.Referensi KEMENKES RI NO HK.02.02/62/2015

Langkah-
1. Kaca Mulut
langkah
2. Sonde
3. Pincet
4. Excavator
Bahan :
1. Kapas
2. Alkohol
2.Asiten dokter Gigi
Langkah-langkah :
3. Petugas mencuci tangan dengan sabun ,sarung tangan dan
memakai masker
4. Petugas melakukan anamnese dan pemeriksaan extra oral
dan intra oral
5. Petugas Menentukan diagnosa penyakit
6. Petugas Menentukan rencana perawatan
8. Petugas Melakukan tindakan sesuai dengan rencana
perawatan
9. Petugas mencuci tangan selesai perawatan
10. Petugas Memberi resep dan DHE. disarankan untuk datang
lagi 5-7 hariuntuk evaluasi dan tindakan selanjutnya
11. Petugas Mencatat hasil diagnosa dan terapi dikartu rekam
medik dan buku register harian
12. Petugas mempersilahkan pasien untuk mengambil obat di unit
Farmasi
6.Bagan alir
Mulai Petugas Petugas Petugas
memanggil mempersil mencuci tangan
pasien dan ahkan dengan sabun
mencocokan pasien ,sarung tangan Anamnes
dengan duduk di dan memakai ae
identitas dental unit masker
Informed Menentukan Menentukan Pemeriksaan

consent rencana diagnosa intra oral dan
perawatan penyakit ekstra oral
Melakukan Petugas
tindakan sesuai mencuci tangan Pemberian
dengan rencana dengan sabun setelah resep dan DHE
perawatan selesai perawatan
Mencatat hasil
Selesai Unit farmasi diagnosa dan
terapi
7.Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
Unit Farmasi
Terkait
Blanko Informed Concent
10.Rekaman
perubahan
PENATALAKSANAAN
STOMATITIS
No. Dokumen :
SOP
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit :
Halaman :1/2
SEMUNTUL NIP 1982031420112006
1.Pengertian Penatalaksanaan stomatitis adalah serangkaian kegiatan

untuk mendiagnosa penyakit yang ditandai dengan ulser
dangkal dan berbatas jelas pada mucosa mulut yang tidak
memiliki tanda-tanda dari penyakit lainnya
penanganan stomatitis dalam mendiagnose stomatitis

440/001/ADMEN/SK/I/2018Tentang Jenis Pelayanan Yang
5.Prosedur/Langkah- Persiapan Alat dan Bahan

langkah Alat :
1. Kaca Mulut
2. Sonde
3. Pincet
4. Excavator
Bahan :
1. Kapas
2. Povidone iodine
Langkah-langkah:
identitas
2. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk di dental
unit
3. Petugas mencuci tangan dengan sabun, memakai
4. Petugas melakukan anamnese ( merasa sakit yang
sangat mengganggu pada mukosa mulut )
5. Petugas memeriksa intraoral terlihat ulkus pada
mukosa mulut
6. Petugas mengolesi povidon iodium dengan
menggunakan kapas yang dijepitdengan pinset
7. Petugas mencuci tangan setelah melakukan
perawatan
8. Petugas Memberi resep vitamin C 50 mg 2 x 1/hari
selama 3 hari
9. Petugas Memberikan penyuluhan
6.Bagan alir Petugas Petugas

memanggil Pasien mencuci tangan
Mulai pesien dan dipersilahkan dengan sabun,
mencocokan duduk di memakai masker
dengan dental unit dan sarung tangan
identitas
Melakukan
Melakukan
pengolesan Pemeriksaan
anamnese
dengan intra oral
povidon iodium
Petugas Petugas Beri resep vit.C

mencuci mencatat dikartu 50 mg
tangan status dan 2x1
setelah register
perawatan
-kartu status
-register Unit Farmasi
Selesai

diperhatikan
Unit Farmasi
Blanko Resep
10.Rekaman historis
diubah diberlakukan
PENANGANAN IMPAKSI DAN
PERIKORONITIS
No. Dokumen:
SOP
No. Revisi :
Tanggal Terbit:
Halaman :
UPT : dr.Nilawati
PUSKESMAS NIP 198203142011012006
SEMUNTUL
1.Pengertian Penanganan Impaksi dan Perikoronitis adalah serangkaian

kegiatan untuk penanganan keadaan dimana gigi mengalami
hambatan untuk erupsi dengan sempurna
dalam mendiagnosa Impaksi gigi dan Perikoronitis
5.Prosedur / Persediaan Alat dan Bahan

Langkah- 1. Kaca mulut
langkah
2. Sonde
3. Excavator
Bahan
1 .Kapas
2 Povidon Iodine
3. Larutan H2O2 3%
Langkah-langkah :
identitas
2. Petugas mempersilahkan Pasien untuk duduk di dental unit
3. Petugas mencuci tangan, memakai masker, dan sarung
tangan
4. Petugas menganamnese : rasa tidak nyaman hingga sakit
yang sangat mengganggu pada telinga dan sebagian kepala
5. Petugas melakukan Pemeriksaan intra oral : pada kasus
pericoronitis kadang terjadi trismus dan pembengkakan
kelenjar lymphe
6. Petugas melakukan irrigasi pada daerah sekitar molar 3
dengan H2O2 dilanjutkan dengan Povidon iodine 10% yang
dicampur dengan aquades steril
8. Petugas memberi antibiotik dan analgesik-anti inflamasi
selama 3 hari
9. Petugas membuat surat rujukan ke fasilitas kesehatan
lanjutan
10.Petugas mencatat di kartu rekam medik dan buku register
harian
11. Petugas mempersilahkan pasien ke Unit Farmasi
6.Bagan alir
Petugas Petugas
memanggil Pasien mencuci
Mulai pasien dan dipersilahkan tangan,mema
mencocokan duduk di kai masker
dengan dental unit dan sarung
identitas tangan
Unit Petugas - Kartu status Anamnesis

Farmasi mencatat dan -Register
membuat resep -Blanko resep
Pemeriksaan
Petugas intraoral
membuat
rujukan Blanko rujukan
eksternal untuk eksternal
kasus yang sulit
Pemeriksaan
ekstra oral
Irrigasi daerah
Beri antibiotik , molar 3 dengan
analgesik dan anti H2O2
inflamasi dilanjutkan
dengan
pemberian
poviden iodine
Selesai 10% + aquades
Blanko resep steril
7.Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
Unit Farmasi
Terkait Buku Register Harian
Blanko Resep
Blanko Rujukan Eksternal
10.Rekaman
perubahan
PENANGANAN KARIES
No. Dokumen:
SOP
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit :
2018
Halaman :1/2
SEMUNTUL NIP 198203142011012006
1.Pengertian Karies adalah serangkaian kegiatan penenganan penyakit yang berupa

kerusakan jaringan pada gigi yang meliputi email, dentin dan cementum
2.Tujuan Sebagai pedoman atau acuan dalam melaksanakan kegiatan dalam
mendiagnosa penyakit jaringan karies dan perawatannya
Tentang Jenis Pelayanan Yang Disediakan di Puskesmas Semuntul

langkah 2. Pinset
3. Sonde
4. Excavator
Bahan:
1. Kapas
2. Alkohol
3. Eugenol
4. Bahan tambalan sementara
Petugas yang melaksanakan : 1.Dokter Gigi
Langkah-langkah:
3. Petugas mencuci tangan, memakai masker, dan sarung tangan
4. Petugas Melakukan anamnesa dan memeriksa intraoral:
terdapat lesi karies bintik putih(white spot) hingga lesi warna
coklat kehitaman
tangani informad consent.
6. Petugas memilih bahan tumpatan sesuai dengan jenis dan
klasifikasi karies gigi
7. Petugas melakukan penumpatan pada karies email yang terjadi
di fissure dan permukaan yang datar begitu juga untuk karies
dentin
6.Bagan alir
Petugas Petugas
memanggil Pasien mencuci Anamnese
pasien dan dipersilahk tangan,mema dan
Mulai
mencocokan an duduk di kai masker pemeriksaan
dengan dental unit dan sarung intra oral
identitas tangan
Mengisi dan
menanda tangani Pemilihan bahan
informad consent tumpatan
Melakukan
penumpatan
Petugas mencuci
Petugas tangan setelah
mencatat perawatan
- Buku
Selesai register
- Kartu status
7.Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
Unit Farmasi
Blanko Resep
10.Rekaman
perubahan
PENANGANAN PENYAKIT
GANGREN PULPA
No. Dokumen :
SOP
No. Revisi :
Tanggal Terbit:
Halaman :1/3
SEMUNTUL NIP 1982031420112006
1.Pengertian Penanganan Penyakit Gangren Pulpa adalah serangkaian

kegiatan dalam penanganan penyakit gigi dengan kondisi
sudah non vital dan membusuk karena aktivitas bakteri dalam
proses karies gigi
dalam menegakkan diagnose penyakit gangrane pulpa dan
melakukan pencabutan pada penyakit gangrene pulpa
4.Referensi KEMENKES RI Nomor HK. 02.02/MENKES/62/2015
5.Prosedur/Langkah- Alat
Langkah 1. Kaca mulut
2. Sonde
3. Excavator
4. Pinset
Bahan
1. Kapas
2. Lidokain
3. Spuite 3cc
Langkah-langkah :
identitas
2. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk di
dental unit
3. Petugas mencuci tangan dengan sabun ,memakai
4. Petugas melakukan Anamnese : tidak ada rasa sakit,
kecuali sudah melibatkan jaringan periodontal pasien
merasa mulut berbau
5. Petugas melakukan Pemeriksaan Intra Oral terdapat
karies dengan kavitas yang dalam sondasi negatif
adanya perubahan warna gigi, halitosis, tes vitalitas
negatif, perkusi tidak ada rasa nyeri
menanda tangani informad consent
7. Petugas melakukan anasthesi infiltrasi (gigi seri , gigi
taring ,gigi premolar ) dan anesthesi mandibula ( gigi
molar )
8. Petugas melakukan tindakan extraksi (pencabutan )
gigi
9. Petugas mencuci tangan setelah tindakan
10. Petugas menulis resep
11. Petugas mempersilahkan pasien untuk mengambil
obat di unit farmasi
12. Petugas mencatat dikartu status dan register harian
6.Bagan alir
Petugas
memanggil Pasien Petugas mencuci
pasien dan dipersilahkan tangan,memakai masker
Mulai duduk di dan sarung tangan
mencocokan
dengan dental unit
identitas
Pemeriksaan
Anamnesa
Intra Oral
Pasien mengisi dan

menanda tangani
informad consent
Lakukan anestesi
infiltrasi/mandibula
-kartu status Lakukan tindakan

-register pencabutan
Petugas mencatat Petugas menulis

distatus dan register resep
Unit Farmasi
Selesai

diperhatikan
Unit Farmasi
Blanko Resep
10.Rekaman historis
diubah diberlakukan
PENANGANAN PULPITIS
No. Dokumen :
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit :
2018
Halaman :1/3
SEMUNTUL NIP 198203142011012006
1.Pengertian Penanganan Pulpitis adalah serangkaian kegiatan dalam penanganan

penyakit pada gigi dimana gigi dalam keadaan berlubang dan sudah
mengenai ruang pulpa
memantau kesehatan gigi tetap terjaga dan mempertahankan gigi agar
tetap sehat sehingga fungsi kunyah berjalan normal
Alat dan Bahan Prosedur Alat dan Bahan

5.Prosedur 1. Kaca mulut
Langkah-
Langkah 2. Sonde
3. Pinset
4. Excavator
Bahan
1. Kapas
2. Cotton pelet
3. Eugenol
Petugas yang melaksanakan : 1.Dokter Gigi
Langkah-langkah :
1. Petugas Memanggil pasien dan mencocokan dengan identitas
3. Petugas mencuci tangan , memakai masker , dan sarung tangan
4. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan intra oral
5. Petugas melakukan tes vitalitas gigi, pemeriksaan, dan
penjelasan tentang perawatan yang akan dilakukan (anamnesa)
6. Petugas menjelaskan tentang perawatan yang dilakukan minimal
3-4 kali kunjungan. Apabila pasien menyetujui, maka akan
dilakukan segera tindakan vital pulpectomi secara kimia maupun
dengan anathesi lokal
8. Petugas memberitahu pasien untuk waktu kunjungan berikutnya
9. Petugas menulis resep untuk pasien
farmasi
11. Petugas mencuci tangan setelah selesai perawatan
6.Bagan alir
Petugas Petugas Petugas mencuci
memanggil mempersilahk tangan dan
Mulai pasien dan an pasien memakai sarung
mencocokan duduk di tangan dan masker
dengan dental unit
identitas
Anamnese
Pemeriksaan
klinis
Informad
Consent
radiografik
Kronis kronis akut Petugas
Terapi/perawatan Tes vitalitas menulis
resep
Catat hasil Unit

pemeriksaan Farmasi
-Kartu status
- Register harian
Selesai
7.Hal-hal yang
perlu
diperhatikan

Unit Farmasi
terkait Buku Register Harian
Blanko Resep
10.Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

historis
perubahan
Penanganan Hyperemia Pulpa
No. Dokumen :
SOP
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
SEMUNTUL NIP 198203142011012006
1.Pengertian Penaganan Hyperemia pulpa adalah serangkaian kegiatan untuk

penanganan kondisi dimana telah terjadi iritasi ruanganpada jaringan
pulpayang menimbulkan keluhan bila ada rangsangan
2.Tujuan Sebagai pedoman atau acuan untuk melaksanakan kegiatan dalam
mendiagnosa penyakit hyperemia Pulpa dan perawatannya
Tentang Jenis Pelayanan Yang Disediakan di Puskesmas
Sabokingking
5.Prosedur Persiapan Alat dan Bahan

/Langkah-langkah
1. Kaca mulut
2. Sonde
3. Pinset
4. Excavatot
Bahan :
1. Kapas
2. Chlor etyl
3. Eugenol
4. Bahan tumpatan sementara
Langkah-langkah :
3. Petugas mencuci tangan , memakai masker dan sarung tangan
4. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan intra oral
5. Petugas melakukan Pemeriksaan obyektf tidak ada kerusakkan
jaringan gigi dan bila ada rangsangan terasa ngilu
6. Petugas melakukan Tes vitalitas gigi
8. Petugas melakukan preparasi untuk membuang jaringan yang
rusak
9. Petugas mensterilkan kavitas dan mengerinkan dengan cotton
pelet
10. Petugas menutup kavitas dengan tumpatan sementara
11. Petugas menginstruksikan pasien untuk kembali 1 minggu
untuk tumpatan tetap
13. Petugas mencatat di kartu rekam medik dan buku register
harian
14. Petugas mempersilahkan pasien mengambil obat di unit Farmasi
7.Bagan alir
Petugas
Pasien Petugas mencuci
memanggil
dipersilahkan Anamnese tangan,memakai
Mulai pasien
duduk di pasien maskerdan
sesuai
identitas dental unit sarung tangan
Tidak ada kerusakan Tes Pemeriksaan

jaringan vitalitas obyektif
gigi
ya tidak
Perawatan Atap pulpa Informad Perawatan
direct terbuka Consent indirect
pulcapping pulpcapping
Pasien diinstruksikan
kembali 1 minggu untuk
penambalan
- Kartu status
- Register harian
Unit farmasi
Petugas mencatat di
Petugas mencuci tangan status dan register Unit Kasir
setelah perawatan
Selesai
7.Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
Unit Kasir
Unit Farmasi

terkait Buku Register Harian
Blanko Resep
10.Rekaman
Historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Perubahan diberlakukan
PENANGANAN PENYAKIT GUSI
DAN JARINGAN PERIODONTAL
No. Dokumen :
SOP
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit:
Halaman :1/4
SEMUNTUL NIP 198203142011012006
1.Pengertian Penanganan Penyakit gusi dan periodontal adalah serangkaian

kegiatan untuk penanganan proses peradangan yang terjadi pada
penyangga gigi sebagai akibat dari faktor lokal maupun sistemik
2.Tujuan Sebagai pedoman atau acuan untuk melaksanakan kegiatan kerja bagi
petugas dalam menegakkan diagnosa penyakit Gusi dan jaringan
periodontal serta penanganannya.

LangKah-
1. Kaca Mulut
langkah
2. Pinset
3. Sonde
4. Excavator
Bahan :
1. Kapas
2. Cotton pelet
3. Povidon iodine
Langkah-langkah :
3. Petugas mencuci tangan dan memakai sarung tangan dan
masker
4. Petugas melakukan anamnese : gusi sering berdarah ,ada rasa
tidak nyaman hingga nyeri baik secara spontan maupun hanya
pada saat ada tekanan, pada kondisiyang lebih parah terkadang
gigi terasa goyang
5. Petugas melakukan Pemeriksaan Intra oral : pada umumnya
OHI jelek terdapat plak dan karang gigi
6. Petugas akan melihat tidak ada retraksi gusi dan kegoyangan
gigi dapat dilakukan pembersihankarang Gigi
7. Petugas akan mempersilahkan pasien untuk mengisi dan
8. Petugas akan melihat bila ada penurunan gusi dan derajat
goyang lebih dari 2 dilakukan rujukanperawatan Periodontal
10. Petugas memberikan DHE (Dental Health Education)
11. Petugas memberi analgesik – anti inflamasi selama 3 hari ( bila
ada rasa nyeri dan tanda-tanda keradanganakut seperti
kemerahan pada gusi ,pembengkakan,peningkatan suhu badan)
harian
13. Petugas mempersilahkan pasien untuk membayar retribusi
tindakan di unit kasir
6.Bagan alir Petugas

Petugas mencuci
memanggil Petugas tangan
pasien dan mempersilahk ,memakai
Mulai an Pasien masker dan Anamnese
mencocokann duduk di
dengan sarung
dental unit
identitas tangan
Pemeriksaan
Intra Oral
tidak Kasus periodontitis
Pembersihan Unit Informed
karang gigi dan consent ada penurunan gusi
Kasir
DHE & kegoyangan gigi
Petugas mencuci
tangan
ya
tidak
Petugas Petugas membuat rujukan
Ada rasa
melakukan perawatan periodontal
nyeri/keradanga
pencatatan
n
ya
Petugas membuat resep Blangko resep

analgesik
Blangko rujukan
Unit Farmasi eksternal
Selesai
7.Hal-hal yang
Perlu
diperhatikan
8.Unit Terkait Unit Pendaftaran
Unit Farmasi
Unit Kasir
9.Dokumen Kartu Rekam Medik.
terkait
Blanko Resep
Blanko Rujukan Eksternal
10.Rekaman
PENANGANAN ABSES GIGI
No. Dokumen:
SOP
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit :
Halaman :1/3
SEMUNTUL NIP 198203142011012006
1.Pengertian Penanganan Abses gigi adalah serangkaian kegiatan untuk

penanganan Kumpulan nanah yang terbentuk pada gusi akibat infeksi
bakteri
2.Tujuan Sebagai pedoman atau acuan untuk melaksanakkan kegiatan dalam
menegakkan diagnose dental abses
Tentang Jenis Pelayanan Yang Disediakan di Puskesmas
Sabokingking
5.Prosedur / Persiapan Alat dan Bahan

Langkah-
1. Kaca mulut
langkah
2. Sonde
3. Pinset
4. Excavator
5. Nierbekken
Bahan :
1. Kapas
2. Povidon iodine
3. Spuite 3 cc
2.Asisten Gigi
Langkah-langkah :
3. Petugas mencuci tangan,memakai masker dan sarung tangan
4. Petugas melakukan Anamnese
5. Petugas melakukan Pemeriksaan intraoral : ada
pembengkakkan pada mukosa mulut ,warna
kemerahan,berbatas jelas,ada fluktuasi pada palpasi,perkusi
dan drug pada gigi yang terlibat menunjukkan reaksi nyeri,gigi
yang terlibat bisa dalam kondisi necrose pulpa atau gangren
radix
6. Petugas melakukan Pemeriksaan ekstraoral : terkadang terjadi
pembengkakan pada wajah dan kelenjar lymphe,terkadang
terjadi demam dan nyeri telan
8. Petugas melakukan open bur bila gigi dalam kondisi
gangrane pulpa
9. Petugas menutup kavitas dengan kapas
11. Peyugas memberi antibiotik, analgesik – anti inflamasi
harian
farmasi
14. Petugas menginstruksi kepada pasien untuk datang kontrol
untuk rencana pencabutan
6.Bagan alir
Petugas Pesien
Mulai memanggil dipersilahkan Petugas mencuci
pasien dan duduk di tangan,memakai masker
mencocokan dental unit dan sarung tangan
dengan identitas
Informad Pemeriksaan
consent extra oral dan Anamnese
intra oral
Openbur bila gigi Tutup kavitas Beri antibiotik,analgesik

dalam kondisi dengan kapas dan anti inflamasi per oral
necrose pulpa
Instruksi
Petugas mencatat Petugas mencuci pasien untuk
dan membuat tangan setelah kontrol dan
resep perawatan rencanakan
pencabutan
Selesai Unit -kartu status

Farmasi -Register harian
-Blanko resep
7.Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
Unit Farmasi
terkait
Blanko Resep
10.Rekaman
PENANGANAN PERSISTENSI
No. Dokumen :
SOP
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit :
Halaman :1/ 3
UPT PUSKESMAS dr.Nilawati

SEMUNTUL NIP 19820312011012006
1.Pengertian Penaganan Persistensi adalah seraangkaian kegiatan untuk gigi

sulung yang belum tanggal sedangkan gigipermanen sudah
tumbuh
kerja bagi dalam menegakkan diagnose persistensi gigi dan
penanganannya
5.Prosedur/ 1.Persiapan Alat dan Bahan Alat

Langkah-
langkah 1.Kaca mulut
2. Sonde
3. Pinset
4. Excavator
Bahan
1. Kapas
2. Povidone iodium
3. Spuite 3 cc
4. Cotton roll
5. Lidokain
Langkah-langkah :
identitas
2. Petugas mempersilahkan Pasien untuk duduk di dental
unit
3. Petugas mencuci tangan,memakai masker dan sarung
tangan
4. Petugs melakukan anamnese
5. Petugas melakukan Pemeriksaan Intra oral untuk melihat
letak gigi tetap yang sudah tumbuh berada didepan /
dibelakang gigi susu yang belum tanggal dan gigi
susudalam keadaan goyang/tidak
6. Petugas mempersilahkan pasien atau orang tua pasien
untuk mengisi dan menanda tangani informed consent
7. Petugas melakukan pencabutan dengan topikal anastesi
8. Petugas memberi tahukan kepada Pasien :
1. Untuk menggigit tampon ± 30 menit
2. bekas pencabutan tidak diperbolehkan dipegang
tangan
9. Petugas mencuci tangan sesudah perawatan
10. Petugas mencatat di kartu status pasien dan register
harian
6.Bagan alir
Petugas
Mulai memanggil Pasien Petugas mencuci
pasiendan dipersilahkan tangan,memakai
mencocokan duduk di dental masker dan sarung
dengan unit tangan
identitas
Pemariksaan
Anamnese
Intra oral
-Kartu status Pencabutan

-Register Informad dengan topikal
consent anastesi
Selesai
Petugas
mencatat Petugas Instruksi pasca
mencuci tangan pencabutan
setelah
perawatan
7.Hal-hal yang
Perlu
diperhatikan
Unit Farmasi
Terkait
10.Rekaman
Historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Perubahan diberlakukan
PENCABUTAN DENGAN TOPIKAL
ANESTESI
No. Dokumen :
SOP
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :1/3
UPT.PUSKESMAS dr. Nilawati

SEMUNTUL NIP 198203142011012006
1.Pengertian Pencabutan dengan topikal anastesi adalah serangkaian kegiatan dalam

tindakan pencabutan gigi dengan menggunakan topikal anasthesi (chlor
ethyl) baik pada gigi permanen maupun gigi susu
Pencabutan dapat dilakukan dengan cara yang lebih mudah dan aman
dan lebih waspada terhadap kesehatan umum pasien terutama penyakit
yang berhubungan dengan operator
Tentang Jenis Pelayanan Yang Disediakan di Puskesmas Sementul
5.Prosedur/ Alat
langkah
2. Sonde
3. Pinset
4. Excavator
Bahan
1. Kapas
2. Cotton roll
3. Chlor etyl
Petugas yang melaksanakan :1. Dokter Gigi
2 Asisten Dokter gigi
Langkah-langkah:
identitas
3. Petugas mencuci tangan,memakai masker dan sarung
tangan
4. Petugas melakukan Pemeriksaan intra oral dan
menjelaskan perawatan yang akan dilakukan
5. Petugas meminta pasien atau orang tua pasien untuk
mengisi menandatangani informad consent
6. Petugas melakukan tindakan pencabutan gigi dengan
topikal anastesi
7. Petugas memberi tampon pada luka bekas pencabutan
untuk digigit± 30 menit
8. Petugas memberi penjelasan pada pasien sesudah
pencabutan, untuk kembalibila terjadi
perdarahan/pembengkakkan pada bekas pencabutan
9. Petugas memberi resep untuk mengambil obat di unit
farmasi
6.Bagan alir Petugas memanggil Petugas Petugas mencuci
Mulai pasien dan mencocokan mempersilahkan tangan memakai
dengan identitas duduk di dental unit masker dan
sarung tangan
Anamnese
Informad consent
Menjelaskan hasil Melakukan

tindakan tindakan
Ya kartu rekam medik

Register harian
Resep Komplikasi
Unit Farmasi Tidak

Catat hasil
pemeriksaan
Selesai
7.Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
Unit Farmasi
Terkait
Historis
Perubahan
PENCABUTAN GIGI PERMANEN
DENGAN ANASTESI
No. Dokumen :
SOP
No. Revisi :00
Tanggal Terbit :
Halaman :1/3
UPT dr.Nilawati
PUSKESMAS NIP 19820314201012006
SEMUNTUL
1.Pengertian Pencabutan gigi permanen adalah serangkaian kegiatan tindakan
pencabutan gigi dewasa oleh karena gigi tersebut sudah tidak dapat
dipertahankan lagi
2.Tujuan Sebagai pedoman atau acuan dalam melaksanakan kegiatan untuk
memastikan gigi tersebut indikasi pencabutan, pencabutan dapat
dilakukan dengan cara yang lebih mudah dan aman, mencegah
terjadinyai infeksi,kerusakan jaringan rongga mulut serta komplikasi
lainnya misal ; perdarahan,fraktur rahang,perforasi sinus dan temporo
mandibular joint
5 Prosedur/ Persiapan Alat dan Bahan

Langkah-langkah
1.Kaca mulut
2. Sonde
3. Pinset
4. Excavator
Bahan
6. Kapas
7. Povidone iodium
8. Spuite 3 cc
9. Cotton roll
10. Lidokain
3. Petugas mencuci tangan,memakai masker dan sarung tangan
4. Petugas melakukan Pemeriksaan intra oral dn menjelaskan
perawatan yang akan dilakukan
5. Pasien diminta untuk mengisi dan menandatangani informad
consent
6. Petugas melakukan anathesi infiltrasi untuk gigi ( seri , taring ,
premolar ) dan anathesi mandibula untuk gigi ( molar )
7. Petugas melakukan tindakan pencabutan gigi
8. Petugas memberi tampon pada luka bekas pencabutan untuk
digigit ± 30 menit
9. Petugas memberi instruksi pada pasien sesudah pencabutan,
untuk kembali bila terjadi perdarahan/pembengkakkan pada
bekas pencabutan
10. Petugas memberi resep kepada pasien untuk menganbil obat di
unit farmasi
11. Petugas mencuci tangan sesudah selesai perawatan
12. Petugas mencatat hasil perawatan di kartu rekam medik dan
buku register harian
6 Bagan alir Petugas mencuci
Petugas memanggil Petugas
pasien dan mempersilahkan tangan memakai
Mulai masker dan sarung
mencocokan dengan pasienuntuk
identitas duduk di dental tangan
unit
Anamnese
Informad consent
anastesi
Kontrol Ya
ulang Komplikasi Exodontia
/pencabutan gigi
Tidak
Resep Catat hasil

pemeriksaan Resep
Unit Farmasi
Unit Farmasi
Selesai
7 Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
Unit Farmasi
9.Dokumen KartuRekam Medik
Terkait
Blanko Resep
Historis
Perubahan

SOP Palembang Lama

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SOP Palembang Lama

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Manual Mutu Nomor

5.Prosedur/ Persiapan Alat dan Bahan.

Petugas yang melaksanakan : 1. Dokter gigi

2. Asisten dokter gigi

1.Pengertia Mencuci tangan adalah Upaya untuk membersihkan kotoran

4.Referensi PMK RI NO.27 Tahun 2017

5.Prosedur/ 1. Persiapan Alat dan Bahan:

tangan setinggi septik pada telapak mengosok kedua punggung

Petugas meletakan Petugas Petugas membilas

8.Unit Poli Umum

1.Pengertian Pelayanan Pasien BPJS adalah serangkaian kegiatan untuk

4.Referensi KEMENKES HK 02/02/62/2015

5.Prosedur/ Persiapan Alat dan Bahan: Rekam Medik

No. Revisi :00

1.Pengertian Anastesi blok mandibula adalah serangkaian kegiatan untuk

4.Referensi KEMENKES RI NO HK.02.02/MENKES/62/2015

5.Prosedur/ 1.Persiapan Alat dan Bahan :

Suntikan jarum pada daerah

Suntikan Tarik jarum hingga

Observasi Pasien dipersilahkan

8.Unit terkait Unit Pendaftaran

9.Dokumen Blanko Informed Consent

1.Pengertian Pencabutan dengan anasthesi injeksi adalah serangkaian kegiatan

4.Referensi KEMENKES RI No HK.02.02/MENKES/62/2015

5.prosedur/ 1.Persiapan Alat dan Bahan

Petugas Pasien Petugas memeriksa

1.Pengertian Pencabutan dengan anastesi topical adalah serangkaian kegiatan

4.Referensi KEMENKES RI No HK.02.02/MENKES/62/2015

5.Prosedur / 1.Persiapan Alat dan Bahan

Petugas Petugas mencuci tangan

Lanjutkan pencabutan dengan tang Semprotkan chlor ethyl pada kapas

Pasien diinstruksi untuk

8.Unit terkait Unit pendaftaran

1.Pengertian Pencabutan komplikasi adalah serangkaian kegiatan

4.Referensi KEMENKES RI NO HK.02.02/MENKES/62/2015

5.Prosedur/Langkah- 1.Persiapan Alat dan Bahan

Lakukan anestesi dengan Obsevasi Pasien dipersilahkan

Periksa kelengkapan Lanjutkan pencabutan Bila telah terjadi parestesi

Pasien diinstruksi untuk menggigit

Instruksi pasca pencabutan

7.Hal-hal yang perlu

1.Pengertian Anastesi infiltrasi adalah serangkaian kegiatan pembiusan lokal

3.Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Nomor

4.Referensi KEMENKES RI No HK.02.02/MENKES/62/2015

5.Prosedur/Langkah- 1.Persiapan Alat dan Bahan

8.Unit terkait Unit Pendaftaran

9.Dokumen terkait Blanko Informed Consent

1.Pengertian Preparasi kavitas adalah serangkaian kegiatan membersihkan

4.Referensi KEMENKES RI No HK.02.02/MENKES/62/2015

5.Prosedur/Langkah- 1.Persiapan Alat dan Bahan

Petugas membuat outline Petugas

Melakukan extension for Resistance

Retention form atau melakukan

Convinience form,yaitu preparasi Menghaluskan seluruh

9.Dokumen terkait Blanko Informad Consent

1.Pengertian Pulp capping direct adalah serangkaian kegiatan perawatan pada

4.Referensi KEMENKES RI NO HK.02.02/MENKES/62/2015

Petugas Petugas melakukan

Tekan dengan kapas Tutup kavitas Letakkan bahan Ca

Dilakukan Petugas mencuci Instruksi untuk

8.Unit terkait Unit Pendaftaran

9.Dokumen Kartu Rekam Medik