Perbaikan Hernia Insisional dan Ventral

Youn-Baik Choi, M.D., Ph.D.1, In-Seob Lee, M.D., Ph.D.2

Departemen Bedah, 1Chung Hospital, Seoul, dan 2Ulsan University College of Medicine dan
Asan Medical Center, Seoul, Korea

Hernia insisional atau ventral adalah penyakit multifaktorial yang sangat umum yang
memerlukan pembedahan untuk mencegahnya komplikasi, termasuk nyeri, ketidaknyamanan,
obstruksi usus, penahanan, dan pencekikan. Untuk melakukan herniorrhaphy, penting untuk
memahami patogenesis hernia, anatomi dan fisiologi dinding perut, dan teknik bedah. Beberapa
metode perbaikan tersedia,

termasuk perbaikan jahitan terbuka, perbaikan mesh terbuka, teknik pemisahan komponen, dan
jaringan penutupan bantuan ekspansi. Saat ini, perbaikan hernia insisional atau ventral
laparoskopi umum dilakukan digunakan dengan keuntungan utama adalah kekambuhan yang
lebih rendah dan semua cacat dapat diatasi pada saat itu operasi serta mengurangi rasa sakit
pasca operasi dan lama tinggal di rumah sakit. Di sisi lain, harus dilakukan itu benar,
pemahaman penuh dan pemilihan jala yang tepat dan manajemen kemungkinan komplikasi,
seperti seroma, cedera usus, fistula enterik, dan kekambuhan, sangat penting. Oleh karena itu,
ahli bedah dan teknik yang digunakan sangat penting dalam perbaikan ventrik insisional hernia.

Kata kunci: Hernia insisional, Hernia ventral, perbaikan hernia laparoskopi

PENGANTAR

Hernia insisional didefinisikan sebagai defek dinding perut pada situs penutupan dinding perut
dan lebih dari 10% pasien, yang menjalani laparotomi, mengalami hernia.1, 2 Diperkirakan
jumlah kasus perbaikan hernia insisional akan terjadi mencapai 90.000 di AS, 41.000 di
Jerman3 dan 2.150 di Korea per tahun. Sekitar 50% dari hernia insisional berkembang atau
hadir dalam 2 tahun setelah operasi, dan 74% terjadi dalam 3 tahun.4,5 Hernia ventral adalah
tonjolan jaringan pembukaan kelemahan dalam otot dinding perut tanpa operasi. Ada diskusi
yang sedang berlangsung mengenai faktor mana berkontribusi terhadap situasi seperti itu;
apakah ada 'penyakit hernia' atau sederhana kebetulan beberapa kondisi atau bahkan fisiologis
reaksi terhadap kekuatan tarik yang meregangkan dinding perut. Faktor predisposisi adalah
obesitas, diabetes, operasi darurat, si, prostatisme, dan gangguan kolagen seperti aneurisma
aorta perut dan Sindrom Ehlers-Danlos.6,7 Rosch dan rekannya mendukung ketidakmampuan
untuk membentuk fisiologis kolagen sebagai penyebab penting untuk herniasi pertama juga
Adapun kekambuhan hernia seperti itu.8

Dia menemukan berkurang deposisi kolagen dan berkurangnya kolagen I - kolagen III
rasio dalam bekas luka hernia. Degradasi yang disebabkan jaringan ikat oleh
ketidakseimbangan antara protease dan inhibitornya juga telah didalilkan. Teknik untuk
penutupan perut memang penting, tapi itu masih diperdebatkan dan “tergantung ahli bedah”
variabel. Insidennya sama besarnya dengan 3 kali lipat yang dapat diserap bahan jahitan dan
tidak ada perbedaan yang signifikan antara penutupan terus menerus dan terputus. Meskipun
hernia insisional dapat tetap diam dan tidak menunjukkan gejala selama bertahun-tahun, itu
dapat membesar dari waktu ke waktu dan dapat menimbulkan komplikasi termasuk rasa sakit,
ketidaknyamanan, obstruksi usus, penahanan, dan pencekikan. Juga itu dapat berdampak
buruk kualitas hidup seseorang. Sekitar 17% akan menyebabkan penahanan atau strangulasi
dengan mortalitas 0,3%, sehingga bedah awal Intervensi penting setelah hernia insisional
terjadi didiagnosis.

Memperbaiki hernia insisional membutuhkan banyak masalah atasi: struktur dinding

berlapis-lapis dari jaringan yang berbeda sifat-sifat dalam gerakan konstan harus dijahit, positif
tekanan perut harus ditangani, dan jaringan dengan gangguan penyembuhan harus
digabungkan.9 Kita juga harus menjelaskan kepada pasien risiko memperbaiki hernia insisional
termasuk pembentukan seroma, infeksi luka, infeksi mesh, cedera pada struktur intra-
abdominal, dan enterokutan fistula yang dapat menyebabkan morbiditas yang berkepanjangan
dan membutuhkan operasi ulang, dan perulangan.

Tujuan perbaikan hernia insisional adalah pencegahan acara visceral, penggabungan dinding
perut di perbaikan, penyediaan dukungan otot yang dinamis, dan pemulihan kontinuitas dinding
perut dengan cara bebas-ketegangan.
TEKS TUBUH

Perbaikan jahitan terbuka Di masa lalu, banyak dari hernia ini telah diobati gulungan
perut dan beberapa operasi. Sebelum 1963, kebanyakan Hernia insisional diperbaiki dengan
teknik jahitan langsung termasuk penutupan fasia sederhana, teknik Mayo yang dimodifikasi
dengan tumpang tindih tepi fasia, penggunaan jahitan retensi internal, prosedur Maingot 'Keel'
menggunakan sayatan santai di aspek lateral selubung rektus anterior, prosedur 'Nuttall'
melibatkan transposisi rektus abdominis dan membungkus fasia, penggunaan kawat baja
berlapis dan lainnya. Komplikasi umum setelah perbaikan jahitan terbuka adalah masalah yang
berhubungan dengan luka termasuk infeksi, hematoma, jahitan sinus, dan flap nekrosis. Ini
terjadi pada 10 ~ 44% .10

Meskipun dari hasil yang buruk ini, teknik jahitan telah digunakan terus menerus.
Perbaikan jahitan untuk hernia insisional adalah kuno, jadi ahli bedah harus mempertimbangkan
sayatan perut yang memiliki insiden lebih rendah hernia insisional daripada insisi garis tengah
(mis. paramedian dan sayatan melintang). Tingkat kekambuhan mengikuti perbaikan ini
dilaporkan antara 11 ~ 52% .11,12 Ini tingkat pengulangan yang tinggi mendorong rekomendasi
‘yang berhati-hati sikap terhadap perawatan bedah hernia insisional di pertengahan 1980-an,
dan menyebabkan penerimaan yang luas atas perbaikan jala. Pada wanita pra-menopause,
diperlukan untuk memungkinkan selanjutnya kehamilan dengan elastisitas dan perluasan perut
dinding. Jadi mungkin lebih baik menghindari jala dan menggunakan jahitan perbaiki seperti
teknik 'tali sepatu' dalam situasi ini.

Perbaikan mesh terbuka

Spektrum luas dari teknik bedah telah dikembangkan dan direkomendasikan, mulai dari
teknik jahitan hingga penggunaan dari berbagai jenis mesh prostetik. Usher diperkenalkan
rajutan monofilament polypropylene (Marlex) mesh menjadi klinis berlatih pada tahun 1963,
yang masih merupakan prostetik yang paling banyak digunakan bahan. Pada tahun 1972, Gore
et al mengembangkan polytetrafluoroethylene (PTFE) dan semakin populer karena terlihat jelas
reaksi jaringan berkurang. Berbagai studi dari perbaikan mesh hernia insisional telah
dilaporkan.14Teknik perbaikan open mesh melibatkan penempatan a mesh prosthetic besar di
retro-berotot, lokasi ekstraperitoneal. Mesh tumpang tindih margin hernia insisional dengan
beberapa sentimeter dan diamankan dengan beberapa, terputus, jahitan transabdominal
ditempatkan di sepanjang tepi prostetik jala. Pilihan teknik open mesh adalah onlay, sublay, dan
metode tatahan (Gbr. 1). Notaras menanamkan mesh Mersilene jauh ke otot rektus (sublay)
dengan ujungnya setidaknya 2,5 cm di luar tepi cacat dan diberikan antibiotic

Gambar. 1. Beberapa teknik perbaikan mesh untuk hernia insisional atau ventral

sesuai dengan lokasi penempatan mesh. profilaksis dengan penggunaan drainase isap tertutup
pasca operasi. Tingkat kekambuhan sangat kurang dari itu untuk perbaikan jahitan. Ini
bervariasi 0 dan 10% dengan tindak lanjut periode minimal 12 bulan. Pengembangan mesh
diaktifkan beberapa metode termasuk subkutan prefektur atau onlay metode dan teknik tatahan
tempat tepi fasia tidak diperkirakan dan jala terletak pada kontak dengan jeroan yang
mendasarinya. Ulasan cochrane menyimpulkan bahwa ada tidak cukup bukti untuk
merekomendasikan metode mana yang member hasil terbaik.15
1) Teknik tatahan

Ini melibatkan eksisi kantung hernia dan identifikasi margin fasia sehat. Untuk
menjembatani cacat fasia, jangkar polypropylene mesh untuk semua jaringan yang berdekatan
dan memiliki kecenderungan untuk mendorong adhesi yang luas ke jeroan jika ditempatkan
pada posisi di mana mereka berdekatan dengan usus teknik ini. Erosi mesh kemudian dapat
terjadi ke dalam usus, sehingga disarankan untuk menggunakan dua kali lipat yang mahal jala
dengan lapisan dalam dengan lapisan non-perekat.

Karena jerat ini tidak mengembalikan anatomi dan fisiologi dari dinding perut anterior,
kegiatan yang meningkatkan intraabdominal Tekanan berdampak ketegangan signifikan pada
mesh fascial antarmuka, yang merupakan titik terlemah dari perbaikan. Itu Tingkat reherniation
teknik ini cenderung lebih tinggi daripada orang-orang dari teknik underlay dan onlay.16,17

2) Teknik onlay

Terdiri dari irisan santai di selubung rektus anterior dengan pendekatan primer dari linea
alba dan medial pergantian selubung rektus anterior diikuti dengan penempatan mesh.
Kerugiannya adalah itu membutuhkan banyak kerusakan dari jaringan, yang mungkin membuat
pasien rentan terhadap luka komplikasi, dan lebih sedikit tekanan diperlukan untuk
mengganggu mesh dari dinding perut anterior dari yang lain prosedur perbaikan.

3) Teknik mendasari

Dalam metode mendasari retrorectal, mesh ditempatkan di antara selubung rektus

posterior dan fasia melintang, di bawah otot rektus. Dalam teknik dasar preperitoneal, mesh
ditempatkan di antara fascia transversal dan peritoneum. Ini adalah operasi yang kompleks dan
hanya berlaku untuk lini tengah hernia dan, di sepertiga bawah wilayah ini, jaringnya adalah
hanya dilindungi dari usus oleh peritoneum renggang. Kambuh tingkat kurang dari 10% telah
dilaporkan.18 Teknik pemisahan komponen Sejak deskripsi aslinya oleh Ramirez et al, pada
tahun 1990,19 ini Teknik ini semakin banyak digunakan sebagai penutupan tanpa tekanan
cacat dinding perut anterior besar dan tebal penuh jaringan autologous. Teknik pemisahan
komponen klasik ini melibatkan hal-hal berikut:
A. Pelepasan longitudinal dari tepi medial eksternal

aponeurosis oblique (sekitar 1,5 ~ 2 cm lateral ke linea semilunaris untuk menghindari

cedera pada saraf intercostals), diikuti oleh pemisahan tumpul dari otot miring eksternal dari
otot miring internal di bidang avaskular ke garis aksila anterior.

B. Pemisahan otot-otot rektus abdominis dari dasar selubung rektus posterior. Ini adalah
metode alami penutupan fasia-fasia tanpa komplikasi dari implan buatan yang disebabkan oleh
penciptaan sebuah linea alba, yang menyediakan jangkar garis tengah.20 Perbaikan ini
memungkinkan untuk naiknya otot rectus abdominis ke atas sampai 10 cm per sisi, penutupan
celah besar yang memesona dinding perut.

Prasyarat yang jelas untuk teknik ini adalah adanya otot-otot rektus yang tidak rusak.
Namun ini operasi akan memungkinkan perkiraan rektus tanpa ketegangan otot besar (sebesar
35 cm dengan diameter transversal) dan hernia berulang yang mencegah masalah perut
sindrom kompartemen.21 Banyak ahli bedah merekomendasikan tambahan aplikasi mesh
sintetis dalam posisi onlay ke melengkapi lapisan perut anterior yang dilemahkan dinding.22

Kehilangan domain

Beberapa cacat dinding perut begitu besar sehingga isinya irreducible karena dinding
perut yang terluka kronis dan berkurang. Ini disebut sebagai "kehilangan domain". Begitu
mengembalikan konten ini akan membutuhkan fisiologis yang signifikan (terutama pernapasan)
adaptasi jika volumenya melebihi lebih dari 15 ~ 20% dari kompartemen ini.23 Sangat penting
untuk meminta pemilihan pasien yang cermat, dan tim bedah yang melibatkan plastic ahli
bedah, ahli anestesi, perawatan ICU, dan pra operasi cukup banyak penurunan berat badan.
Teknik pemisahan komponen adalah a opsi berharga dalam perbaikan kehilangan domain.
Penutupan dengan bantuan ekspansi jaringan

Untuk memperluas jaringan sebelum perbaikan hernia insisional, expander jaringan

ditempatkan di subkutan atau submuskuler ruang selama berbulan-bulan. Ini sangat berguna
untuk cacat dinding perut terjadi setelah trauma besar, tumor ablasi atau kelainan bawaan sejak
lahir.24

Teknik perbaikan lainnya

Termasuk cangkok bank jaringan cadaver, miokutan autologous flap, dan penyembuhan
dengan niat sekunder atau tersier.

Perbaikan laparoskopi

Sejak melaporkan kasus pertama hernia insisional laparoskopi perbaikan dengan

menggunakan mesh sintetis pada tahun 19937 berdasarkan teknik terbuka yang dipopulerkan
oleh operasi Rives-Stoppa, 25-27 itu telah berkembang di seluruh dunia dalam beberapa tahun
terakhir dan membawa banyak keuntungan seperti mengurangi rasa sakit pasca operasi,
panjangnya rumah sakit tinggal, dan kambuh dibandingkan dengan konvensional pendekatan
terbuka.28

Indikasi perbaikan laparoskopi adalah sebagai berikut: gejala seperti rasa sakit,
pembesaran perut, dan risiko penahanan, terutama kantung hernia dengan leher kecil yang
berisi usus. Dumainian dan Denham menyatakan bahwa ukuran melintang 10 cm adalah batas
atas untuk pendekatan ini, tetapi kandidat terbaik adalah hernia berukuran sedang antara 10 ~
15 cm secara melintang diameter di mana isinya dapat dengan mudah dikurangi.29 Mereka
yang lebih dari 15 cm dalam dimensi melintang biasanya memerlukan buka operasi pemisahan
komponen tambahan.

Kontraindikasi termasuk ketidakmampuan untuk menciptakan ruang kerja, akut atau

prosedur darurat (yaitu, obstruksi usus), infeksi kulit atau struktur di sekitarnya yang menutupi
perbaikan (semua infeksi harus dirawat dan disembuhkan sebelum prosedur), asites dengan
Sirosis kelas anak 'C', mereka yang kehilangan domain (karena isi kantung hernia tidak dapat
direduksi), dan terbuka luka (insuflasi tidak mungkin) di mana gastrointestinal tambahan operasi
diperlukan. Terkadang karena padatnya yang tidak biasa adhesi, pasien yang memiliki hernia
insisional sebelumnya perbaikan dengan penempatan jala dikontraindikasikan. Meskipun
gemuk pasien harus dikonsultasikan mengenai peningkatan risiko hernia kambuh, obesitas
bukan merupakan kontraindikasi. Untuk mereka, evaluasi bariatrik direkomendasikan dengan
mendorong mereka untuk menurunkan berat badan sebelum operasi jika memungkinkan.
Lokasi hernia insisional adalah insisi garis tengah (~ 77%), sayatan lateral (~ 17%) dan sayatan
iliac (~ 6%) .30 Atas sayatan garis tengah memiliki insiden pembentukan hernia yang tinggi
jenis sayatan lainnya dilakukan. Dijelaskan bahwa konfigurasi dari bundel kolagen dinding perut
berorientasi melintang, sehingga garis jahitan melintang secara mekanis lebih stabil, karena
melingkari serat daripada membelahnya.31

Teknik ini membutuhkan penempatan tiga port atau lebih situs sejauh mungkin dari
cacat untuk memungkinkan adhesiolisis dan pengurangan isi kantung hernia, visualisasi cacat
hernia, dan penempatan intraperitoneal jala yang tumpang tindih cacat (setidaknya 3 cm) di
semua arah. 7 Dianjurkan untuk menemukan trocar yang tegak lurus dengan perut dinding dan
tidak dekat dengan ASIS (Anterior Superior Iliac Tulang belakang) karena jaringan adiposa
yang berlebihan mengganggu ASIS dengan instrumen melalui trocar. Banyak ahli bedah lebih
suka jarak dari cacat ke dua troli yang bekerja menjadi sekitar 10cm dan derajat dari cacat ke
port yang berfungsi hingga 45o ~ 60o (Gbr. 2). Ini memungkinkan area permukaan yang besar
secara lateral untuk pertumbuhan jaringan ikat, yang mengarah ke fiksasi permanen prostesis
di dalam dinding perut. Keuntungan utama mungkin mendasari rekurensi yang lebih rendah
teknik laparoskopi karena semua cacat dapat diatasi waktu operasi.

Pemeriksaan klinis seringkali menyesatkan karena beberapa cacat kecil (cacat swiss-
cheese) mungkin dikaitkan dengan sayatan sebelumnya. Membandingkan Banerjea32 dan seri
kami, 33 jumlah rata-rata cacat per pasien dicatat adalah (2,7: 3,2) dibandingkan dengan (1,2:
1,3) cacat terdeteksi pada klinis pemeriksaan sebelum operasi. Jika kita tidak dapat
menemukan cacat yang pasti, perlu untuk mengubah posisi lingkup, dan mempertimbangkan
menempatkan trocar 5 mm keempat yang berlawanan dengan penempatan trocar lainnya.34

Enterotomi iatrogenik adalah masalah serius selama laparoskopi perbaikan dengan kejadian
dari 0 hingga 14%. Paling buruk hasil bedah dengan enterotomi adalah kegagalan untuk
mengenali mereka dalam periode pasca operasi (mortalitas 40%, morbiditas 100%). Sayat bisa
dihindari dengan teknik dua tangan, menggunakan yang teliti teknik dan diseksi tajam untuk
menghindari cedera termal, menjaga tekanan intraabdominal tinggi selama diseksi dan rendah
selama penutupan, melihat usus di akhir prosedur, dan penting bagi ahli bedah untuk bersabar
selama keseluruhan prosedur. Lokasi cedera yang paling umum adalah usus kecil (55,8%)
diikuti oleh usus besar (38,6%) dan, lebih jarang, perut (3,9%) .35 Enterotomi selama

Gambar. 2. Penempatan port untuk perbaikan hernia insisional secara laparoskopi. 3

trocars biasanya digunakan. Trocar kamera 12 mm terletak di tengah trocar dan dua trocar 5
mm ditempatkan di kedua sisi.

teknik ini telah dilaporkan antara 1 ~ 6% dan biasanya terjadi selama adhesiolisis.36
Ketika enterotomi iatrogenik terjadi, metode yang dipilih untuk memperbaiki umumnya
ditentukan oleh tingkat cedera dan tingkat keterampilan ahli bedah. Jika kontaminasi yang
signifikan tidak ada, perbaikan selesai dengan mesh ditempatkan secara laparoskopi. Di
samping itu, jika kontaminasi yang signifikan ada, perbaikan dapat dilakukan dilakukan dengan
metode perbaikan jaringan terbuka di awal operasi atau laparoskopi dengan penempatan jala
setelah menunda dalam satu minggu.37 LeBlanc dan Heniford menyatakan bahwa mungkin
diizinkan untuk memperbaiki hernia dengan prosthesis bahkan dengan adanya cedera kolon
jika antimikroba diimpregnasi prostesis digunakan, tetapi lebih banyak penelitian di bidang ini
dibenarkan.21,38 Ada 3 opsi untuk ukuran mesh; intracorporeal dengan pneumoperitoneum,
ekstrakorporeal dengan pneumoperitoneum dan metode desufflated ekstrakorporeal.

Penggunaan mesh meningkat dari 34,2% pada tahun 1987 menjadi 65,5% pada tahun
1999. Empat jenis utama dari jaring palsu telah digunakan: polypropylene (Prolene; Ethicon,
Somerville, New Jersey), ePTFE (Dual mesh; Gore-Tex; Gore Medical, Flagstaff, Arizona),
Polipropilena + kolagen komposit (Parietene; Sofrad Sofradim, Trevoux, Perancis). Karena
menciptakan adhesi dan fistulisasi dengan loop usus, polypropylene telah diganti oleh Proceed
(Ethicon), yang terdiri dari polypropylene ditutupi dengan oksidasi regenerasi selulosa (ORC)
.39 A lebih baru jala terdiri dari polipropilena yang ditutupi oleh lapisan polyglecaprone- 25 di
kedua sisi (Physiomesh; Ethicon) telah ditambahkan baru-baru ini. Gom-Tex Dual Mesh
Biomaterial baru, ePTFE, adalah tambalan dengan dua properti yang berbeda: satu sisi dengan
ukuran pori <3 μm, menghasilkan perlekatan jaringan minimal, dan sisi lainnya dengan ukuran
pori 17-m, yang memungkinkan inang penggabungan jaringan (Tabel 1). Jerat biologis terutama
digunakan untuk merekonstruksi dinding perut di bidang yang terinfeksi,

tetapi mereka terbatas digunakan dalam perbaikan hernia insisional karena biaya.
Dibantu oleh pelintas Endo-jahitan, 4 ~ 8 jahitan transaskus digunakan untuk memperbaiki jala
ke dinding abdomen anterior, 39 menghindari migrasi mesh pasca operasi dan memegang
mesh dekat dengan dinding perut untuk penggabungan jaringan yang sangat baik. Mesh ini
selanjutnya diamankan dengan tac titanium 5 mm, diterapkan dengan Protack (I-clip, Covidien,
Mansfield, Massachusetts); dengan tac yang dapat diserap, diaplikasikan dengan Absorbatack
perangkat (Covidien); dengan SorbaFix (Bard Devol); klip titanium (EMS; Ethicon), atau sealant
fibrin. A baru-baru ini memperkenalkan perangkat fiksasi, Secure Strap (Ethicon) menggunakan
tali yang dapat diserap untuk memperbaiki jala, dengan hasil yang menjanjikan.40 Bervariasi
jenis metode fiksasi telah dirancang; mahkota ganda teknik, penjahitan mahkota tunggal +
jahitan yang dapat diserap, dan tunggal pemasangan mahkota + fiksasi jahitan yang tidak dapat
diserap.41 Setelah mengikat simpul, tarik jahitan transaskus dari kulit ke luar untuk melepaskan
ketegangan.

Kerugian fiksasi transfascial jahitan adalah hasil kosmetik yang lebih buruk dan rasa
sakit selama awal periode pasca operasi. Paku logam, biasanya dalam dua cincin untuk
membentuk ‘mahkota ganda’ atau kombinasi dari jahitan transfascial dan paku payung juga
dapat digunakan untuk fiksasi mesh ke perut dinding dengan ketebalan penuh. Tack (Protack)
sepanjang 4 mm
menembus hanya 2 mm ke dinding perut setelah memungkinkan 1mm untuk ketebalan mesh
dan 1 mm untuk tack Profil. Pada pasien obesitas memiliki sejumlah besar preperitoneal lemak,
penetrasi 2 mm paku tidak akan mencapai otot atau fasia dalam banyak kasus. Juga kekuatan
tarik jahitan transfusiial 2,5 kali lebih besar dari pada jahitan memakukan. Ini adalah alasan
mengapa jahitan transfascial sangat penting untuk perbaikan hernia insisional laparoskopi pada
pasien obesitas terutama.Seroma adalah gejala sisa yang menonjol pasca operasi. Ini biasanya
tanpa gejala; Namun 30 ~ 35% pasien mengalami gejala, seperti nyeri, tekanan, dan eritema.
Tidak dapat direduksi hernia, beberapa sayatan, hernia berulang, dan jahitan penempatan
melalui kantung hernia selama perbaikan adalah risiko faktor-faktor. Tetapi tidak ada bukti
bahwa jenis mesh tertentu terkait dengan pembentukan seroma. Karena sebagian besar
seroma sembuh spontan tanpa intervensi, harapan itu masuk akal. Aspirasi dibenarkan dalam
kasus gejala besar. Lain langkah-langkah untuk pencegahan seroma adalah membakar hernia
kantung, penutupan fasia primer, dan ganti kompresi untuk satu minggu setelah operasi.33,42

Penonjolan perut merupakan masalah lain 1,6 ~ 17,4% setelah perbaikan laparoskopi
insisional besar burut. Ini dapat dikelola dengan penuh harapan, jika tidak menunjukkan gejala.
Orenstein dkk merekomendasikan penutupan rutin hernia cacat (teknik "tali sepatu") untuk
menghilangkan pasca operasi seroma dan penonjolan perut yang berkurang.43 Tingkat
kekambuhan dilaporkan 2,1 ~ 18% dalam laparoskopi perbaikan dan 11 ~ 52% dalam
perbaikan terbuka.32,44 Obesitas tidak sehat, sebelumnya perbaikan terbuka gagal, ukuran
cacat dan jumlah cacat, dan komplikasi pasca operasi berhubungan dengan peningkatan risiko
kekambuhan. Semakin besar cacat dan semakin tinggi jumlah cacat, semakin besar ukuran
mesh diperlukan dan semakin besar tingkat kerusakan yang diperlukan.

Ini menjelaskan insiden seroma, hematoma yang lebih besar, dan infeksi luka. Meskipun
perbaikan mesh bebas dari ketegangan, itu adalah bahan asing bahan dan rentan terhadap
infeksi, pembentukan sinus, fistularisasi enteric dan kemungkinan ekstrusi dalam 16 ~ 18%.
Sebelum operasi, faktor risiko yang diketahui untuk infeksi di tempat bedah seharusnya diobati.
Untuk mengurangi risiko infeksi perioperatif, aplikasinya tirai bedah seperti Iovan® (3M,
Healthcare, Neuss, Jerman) dan penanganan aseptik dari mesh diperlukan. Di pasien obesitas,
tingkat kekambuhan tinggi adalah karena peningkatan intraabdominal tekanan. BMI telah
terbukti berkorelasi langsung dengan meningkatnya tekanan intra-abdominal.45
 KESIMPULAN

Pada kekuatan kemajuan dalam pemahaman anatomi dan fisiologi dinding perut,
pilihannya bahan jahitan, pengetahuan teknik penutupan, dan pengembangan bahan prostetik
manajemen hernia insisional terus berkembang. Tetapi dianggap sebagai prosedur yang
menantang, terutama di hernia berulang, di yang kemungkinan kambuhnya meningkat dengan
masing-masing pembedahan teknik. Perbaikan yang berhasil bergantung pada pengetahuan
tentang dinamika dinding perut, eksekusi teknis menyeluruh, pemilihan bahan sintetis atau
bioprostetik yang sesuai, dan konstitusi tim bedah. Meskipun perbaikan laparoskopi telah
terbukti aman dan perbaikan yang lebih tangguh daripada perbaikan terbuka, perbaikan open
mesh tetap menjadi alternatif yang cocok. Kita harus ingat bahwa ahli bedah dan tekniknya
digunakan sangat penting dalam perbaikan insisi hernia ventral.
 REFERENSI

1) Bloemen A, van Dooren P, Huizinga BF, Hoofwijk AG. Acak uji klinis membandingkan
polypropylene atau polydioxanone untuk penutupan dinding perut garis tengah. Br J Surg 2011;
98: 633-639.

2) dari Riet M, Steyerberg EW, Nellensteyn J, Bonjer HJ, Jeekel J. Meta-analisis teknik untuk
penutupan sayatan perut garis tengah. Br J Surg 2002; 89: 1350-1356.

3) Cobb WS, Harris JB, Lokey JS, McGill ES, Klove KL. Insisi herniorrhaphy dengan jala
komposit intraperitoneal: laporan 95 kasus. Am Surg 2003; 69: 784-787.

4) Anthony T, Bergen PC, Kim LT, et al. Faktor-faktor yang mempengaruhi kekambuhan

berikut herniorrhaphy insisional. Dunia J Surg 2000; 24: 95-100; diskusi 101.

5) Pollock AV, Evans M. Prediksi awal hernia insisional akhir. Br J Surg 1989; 76: 953-954.

6) van RM, De Vos Van Steenwijk PJ, Bonjer HJ, Steyerberg EW, Jeekel J. Hernia insisional
setelah perbaikan dehiscence luka: insiden dan faktor risiko. Am Surg 2004; 70: 281-286.

7) Luijendijk RW, Hop WC, van den Tol MP, dkk. Perbandingan dari Perbaikan Hernia Insisional
dan Ventral www.e-jmis.org 11 perbaikan jahitan dengan perbaikan mesh untuk hernia
insisional. N Engl J Med 2000; 343: 392-398.

8) Rosch R, Binnebosel M, Junge K, dkk. Analisis c-myc, PAI-1 dan uPAR pada pasien dengan
hernia insisional. Hernia 2008; 12: 258- 288.

9) Kingsnorth A, LeBlanc K. Hernias: inguinal dan insisional. Lanset 2003; 362: 1561-1571.

10) George CD, Ellis H. Hasil perbaikan hernia insisional: a ulasan dua belas tahun. Ann R Coll
Surg Engl 1986; 68: 185-187.

11) Forbes SS, Eskicioglu C, McLeod RS, Okrainec A. Meta-analisis uji coba terkontrol secara
acak membandingkan terbuka dan laparoskopi perbaikan hernia ventral dan insisional dengan
mesh. Br J Surg 2009; 96: 851-858.

12) Lomanto D, Iyer SG, Shabbir A, Cheah WK. Laparoskopi versus perbaikan hernia ventral
terbuka: sebuah studi prospektif. Surg Endosc 2006; 20: 1030-1035.
13) Langer S, Christiansen J. Hasil jangka panjang setelah hernia insisional perbaikan. Skandal
Acta Chir 1985; 151: 217-219.

14) Ladurner R, Drosse I, Chiapponi C, dkk. Polypropylene jerat dilapisi dengan bioadhesif
berbasis polisakarida untuk intra-abdominal fiksasi jala dalam model kelinci. Surg Endosc 2013;
27: 1991-1996

15) Cassar K, Munro A. Perawatan bedah hernia insisional. Br J Surg 2002; 89: 534-545.

16) Tuveri M, Tuveri A, Nicolo E. Perbaikan insisi perut besar hernia dengan merekonstruksi
garis tengah dan menggunakan onlay bahan biologis. Am J Surg 2011; 202: e7-11.

17) Millikan KW, Baptista M, Amin B, Deziel DJ, Doolas A. Intraperitoneal mendasari perbaikan
hernia ventral menggunakan bilayer diperluas polytetrafluoroethylene dan polypropylene mesh.
Apakah Surg 2003; 69: 287-291; diskusi 291-282.

18) Temudom T, Siadati M, Sarr MG. Perbaikan raksasa atau kompleks hernia ventral berulang
dengan menggunakan prostetik intraparietal bebas-ketegangan mesh (teknik Stoppa): pelajaran
yang dipetik dari inisial kami pengalaman (lima puluh pasien). Bedah 1996; 120: 738-743;
diskusi 743-734.

19) Ramirez OM, Ruas E, Dellon AL. Metode “Pemisahan komponen” untuk penutupan cacat
dinding perut: anatomi dan klinis belajar. Plast Reconstr Surg 1990; 86: 519-526.

20) Birolini C, Utiyama EM, Rodrigues AJ, Jr., Birolini D. Pilihan operasi kolon dan perbaikan
prostetik hernia insisional: tidak kontaminasi kontraindikasi penggunaan dinding perut
abdominal? Selai Coll Surg 2000; 191: 366-372.

21) LeBlanc KA, Booth WV, Whitaker JM, Bellanger DE. Laparoskopi herniorrhaphy insisional
dan ventral pada 100 pasien. Apakah J Surg 2000; 180: 193-197.

22) Shestak KC, Edington HJ, Johnson RR. Pemisahan anatomi teknik komponen untuk
rekonstruksi besar-besaran cacat dinding perut garis tengah: anatomi, teknik bedah,

aplikasi, dan batasan ditinjau kembali. Plast Reconstr Surg 2000; 105: 731-738; kuis 739.

23) Kingsnorth AN, Sivarajasingham N, Wong S, Butler M. Open perbaikan mesh hernia
insisional dengan kehilangan domain yang signifikan. Ann R Coll Surg Engl 2004; 86: 363-366.
24) Tran NV, PM Kecil, Bite U, Clay RP, Johnson CH, Arnold PG. Penutupan jaringan yang
dibantu ekspansi hernia ventral masif. Selai Coll Surg 2003; 196: 484-488.

25) Rives J, Pire JC, Flament JB, Palot JP, Body C. [Perawatan dari acara besar. Indikasi terapi
baru menunjukkan 322 kasus]. Chirurgie 1985; 111: 215-225.

26) Stoppa RE. Perawatan pangkal paha yang rumit dan insisional hernia. World J Surg 1989;
13: 545-554.

27) Wantz GE. Hernioplasti insisional dengan Mersilene. Surg Gynecol Obstet 1991; 172: 129-
137.

28) Ozturk G, Malya FU, Ersavas C, dkk. Rekonstruksi baru metode untuk hernia insisional
raksasa: Teknik laparoskopi hibrida. J Minim Access Surg 2015; 11: 267-270.

29) Dumanian GA, Denham W. Perbandingan teknik perbaikan untuk hernia insisional mayor.
Am J Surg 2003; 185: 61-65.

30) Franklin ME, Dorman JP, Glass JL, Balli JE, Gonzalez JJ. Laparoskopi perbaikan hernia
ventral dan insisional. Surg Laparosc Endosc 1998; 8: 294-299.

31) Korenkov M, Beckers A, Koebke J, Lefering R, Tiling T, Troidl .HJenis biomekanik dan
morfologis dari garis