Pembimbing:
dr. Meutia L, Sp.KJ
Disusun Oleh:
Elizabeth Chikita Putri
11-2018-070
1
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT : RSJ PROVINSI JAWA BARAT
Tanda Tangan
Nama : Elizabeth Chikita Putri
NIM : 112018070
…………………
I. IDENTITAS PASIEN:
Nama (inisial) : Tn. JB
Tempat & tanggal lahir : Cimahi / 14 Agustus 1965
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 54 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Kp Salamiah
RT/RW : 03/01
Kelurahan/Desa : Jati Sari
Kecamatan : Cangkuang
Kabupaten/Kota : Bandung
2
Kode Pos :-
Telp/Hp : -/02273404367
Pendidikan Terakhir : SMA
A. KELUHAN UTAMA
Pasien datang dengan mengamuk.
3
Pasien juga sering mondar-mandir (agitasi), selalu gembira (Eforia) tidak
rutin minum obat sejak 2 bulan yang lalu karena berasa sudah sembuh.
4
Pasien juga rutin kontrol di RSJ Provinsi Jawa Barat, namun 2
bulan belakang pasien sudah mulai tidak rutin dalam meminum obat-
obatannya, lalu dalam 2 minggu belakangan gejala yang dimiliki
pasien sebelunya mulai muncul kembali. Dan pasien di bawa kembali
ke RSJ Provinsi Jawa Barat, dan kemabil masuk ke rawat inap.
b. Masa Remaja:
Perkembangan sesuai usia. Pasien memiliki banyak teman tetapi
hanya sedikit yang menjadi dekat. Kepribadian pasien tidak banyak
bicara namun juga tidak pendiam.
5
c. Masa Dewasa:
Setelah lulus SMA, pasien tidak meneruskan sekolah dan berhenti.
Lalu membuka usaha bengkel,saat bekerja pasien tidak memiliki
banyak teman dekat. Kepribadian pasien tidak banyak bicara dan
pendiam, jarang cerita masalah sendiri kepada teman atau keluarga.
3. Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMA tamat, tidak pernah tidak naik
kelas.
4. Riwayat pekerjaan
Pasien membuka usaha bengkel, dan mengalami kebangkrutan pada
tanggal 10 mei 2015.
5. Kehidupan beragama
Pasien beragama Islam dan rajin beribadah.
6
E. RIWAYAT KELUARGA
Keterangan:
: Laki-laki
: Wanita
: Wanita sudah meninggal
7
F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG
Pasien tinggal dengan istri, 2 anak dan kakak perempuannya. Menurut
keterangan dari kakak pasien, hubungan pasien dengan keluarga serumah
baik.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tidak tampak terganggu
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Spontan, artikulasi jelas, volume
normal, reaksi terhadap pertanyaan baik.
b. Gangguan berbicara : Tidak ada
8
B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Suasana perasaan (mood) : Hipertim
2. Afek :
a. Arus : Cepat
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dalam
d. Skala diferensiasi : Luas
e. Keserasian : Tidak serasi
f. Pengendalian Impuls : Lemah
g. Ekspresi : Wajar
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Tidak dapat dinilai
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Halusinasi auditorik (mendengar suara bisikan
dari malaikat di kanan dan kiri mengenai baik dan benar), halusinasi
penciuman (mencium bau surga).
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada
9
6. Daya ingat
a. Tingkat
Jangka panjang: Baik
Jangka pendek : Baik
Segera : Baik
b. Gangguan : Tidak ada
7. Pikiran abstraktif : Baik.
8. Visuospatial : Tidak dilakukan.
9. Bakat kreatif :-
10. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik (pasien makan dan mandi
sendiri).
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
Produktivitas : pasien berbicara spontan kadang autistik
Kontinuitas : koheren
Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
Waham : Waham curiga (ada orang yang ingin
mencelakai keluarganya), Waham kejar (bahwa pasien dikirim
ilmu santet), waham kebesaran (pasien meyakini bahawa dia
mempunyai ilmu dari gatot kaca.
Obsesi : Tidak ada
Fobia : Tidak ada
Gagasan rujukan : Tidak ada
Gagasan pengaruh : Tidak ada
Idea of suicide : Tidak ada
F. PENGENDALIAN IMPULS : Tidak baik
G. DAYA NILAI
Daya nilai sosial : Baik
Uji daya nilai : Baik
10
Daya nilai realitas : Tidak Baik
H. TILIKAN : Derajat I (Penyangkala terhadap penyakitnya).
I. RELIABILITAS: buruk, karena pasien mempunyai halusinasi dan waham.
B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Tidak dilakukan
2. Tanda rangsang meningeal : Dalam batas normal
3. Mata : Tidak anemis, tidak ikterik
4. Pupil : Dalam batas normal
5. Oftalmoscopy : Tidak dilakukan
6. Motorik : 5 5
5 5
7. Sensibilitas : + +
+ +
8. Sistim saraf vegetatif : Tidak dilakukan
9. Fungsi luhur : Baik
10. Gangguan khusus : Tidak ada
11
Kesimpulan: Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemukan
kelainan.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin
Fungsi hati
Fungsi ginjal
EKG
12
(Eforia) sering merasa badannya panas yang di guna-guna oleh menantu
pasien (waham curiga). keluarga sering mendengar pasien mengularkan suara
dan berbicara sendiri (halusinasi dengar) dan kadang tidak nyambung
(asosiasi longgar), sering curiga bahwa ada orang ingin mencelakai pasien
(waham curiga). Pada saat itu, pasien sering mondar-mandir (agitasi) di
rumah, tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari,
Dari pemeriksaan status mental didapatkan mood pasien hipertim, afek
tidak serasi dengan mood. Pada pasien terdapat gangguan isi pikir berupa
halusinasi auditorik, waham curiga dan waham kejar, autistik. Terdapat
gangguan kognisi dari cara berbicara pasien dpontsn tetspi kadang autistik.
Konsentrasi pasien baik. Orientasi waktu, orang, dan tempat baik tetapi situasi
buruk. Daya ingat jangka panjang dan jangka pendek baik. Tilikan pasien
derajat I.
13
Differential Diagnosis :
F30.2 Mania dengan Gejala Psikotik
Pedoman Diagnosis:
A. Gambaran klinis merupakan bentuk mania yang lebih berat dari F30.1
(mania tanpa gejala psikotik)
B. Harga diri yang membumbung dan gagasan kebesaran dapat berkembang
menjadi waham kebesaran (delusion of gandeur), iritabilitas dan
kecurigaan menjadi waham kejar (delusion of persecution). Waham dan
halusinasi “sesuai” dengan keadaan afek tersebut (mood-congruent).
IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : malam
14
X. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik.
2. Psikologi/psikiatrik : Halusinasi dengar, halusinasi penciuman, halusinasi
lihat, halusinasi raba, though insertion, though broadcasting, waham curiga,
waham kejar, waham kebesaran, delusion of control
3. Sosial/keluarga : Masalah perkerjaan
XI. PENATALAKSANAAN
1. Psikofarmaka
R/ Haloperidol tab 5mg no X
S 2 dd tab 1
R/ Trihexyphenidyl tab 2 mg no V
S 1 dd tab 1
2. Non psikofarmaka
- Motivasi pasien
- Dukungan keluarga
15
LAMPIRAN
Wawancara
Kamis, 27 Oktober 2019 (Ruang Elang) Jam 09.04 WIB
Pertanyaan Jawaban Gejala
Selamat pagi, perkenalkan Selamat pagi dokter
saya Elizabeth Chikita
Putri, dokter muda assitant
dokter Lenny.
Boleh saya berbicara Boleh dokter, silahkan
dengan bapak?
Nama bapak siapa pak? Nama saya Jana
Usia bapak berapa saat Sekarang saya 54 atau 55
ini? lah.
Tanggal lahir bapak 14 agustus 65 dok.
berapa, masih ingat gak?
Bapak tau sekarang ada Tau, sekarang ada dirumah
dimana? sakit jiwa.
Kemarin waktu dibawa Saya gak sakit, saya juga
kesini karna apa pak? gak tau kenapa dibawa
kesini.
Dibawa kesini sama siapa Sama security, saya di
pak kemarin? borgol tangannya. Terus
naik mobil sedan warna
putih.
Tapi bapak sadar saat Sadar, malam-malam saya
dibawa kesini? dibawa terus dimasukan
IGD, di suntik disini
(menunjukan bagian paha),
terus dimasukin ke ruang
rajawali baru pindah
kesini.
16
Keluarga bapak kemana Ada dibelakang, mereka
saat itu? ngumpet. Saya tau mereka
pasti ngumpet, saya yakin.
Lalu, apakah bapak merasa Nyaman dok, seneng disini Afek tidak serasi
nyaman berada disini? mah. Tapi saya sedih,
karna saya mau pulang
biar bisa sholat dirumah.
(dengan tersenyum
gembira)
Kalau begitu sekarang Tidak, saya tida pernah Eforia
bapak sedang sedih ya sedih. Selalu bahagia,
karna ingin pulang? tidak ada kesedihan.
Perasaan bapak sekarang
bagaimana?
Tidur saat malam bisa Bisa tidur, pulas malah
pak? saya.
17
baik saja. Mereka yang
aneh bilang saya sakit.
Anak bapak ada berapa Ada dua, yang satu Waham curiga
pak? perempuan dan yang satu
lagi lelaki. Anak
perempuan saya menikah
karna sudah hamil duluan,
saya curiga suaminya
sekarang punya ilmu
santet.
Ilmu santet yang Itu karena dia ingin Waham curiga
bagaimana pak? menguasai harta saya dan
semua milik saya, jadi dia
dan si ridwan menyantet
saya.
Ridwan itu siapa? Dia itu sodara saya, dia Waham kejar
membuat saya takut
dengan mengirimkan ilmu
santet. Sampai saya
ketakutan.
Masih ingat pak Itu saat 4 tahun yang lalu, Waham kejar
kejadiannya kapan? saya dikirimi ilmu santet
sampe saya ketakutan
terutama dengan polisi dan
tentara.
Ketakutan bagaimana pak? Saya sampai tidak mau Waham kebesaran
keluar, jadi saya cuma
diam saja merasa takut
sama tentara dan polisi
saja. Dengan orang lain
tidak perlu takut, karna
saya punya ilmu dari gatot
kaca dan nyi roro kidul.
18
Nyi roro kidul bukannya Bukan, ini nyi roro kidul Halusinasi lihat
ada di lautan pak? juga ada disini lagi terbang
tuh diatas. Liat gak?
Saya tidak lihat pak, Wah gimana kamu nih, Halusinasi lihat
sekarang bukannya kamu tahu sekarang kita
dirumah sakit pak? ini sedang berada dilangit
ke 7, liat tuh ada awan-
awan, nanti dilangit ke 8
ada Allah SWT.
Saat berada dikamar, Ada, kiri kanan saya ada Halusinasi lihat
bapak sendirian atau ada malaikat. Dibelakang saya
teman? ada kakek dan di depan
saya bapak saya.
Suka ngomong sama Iya, suaranya laki-laki. Halusinasi dengar
bapak gak malaikatnya? Mereka suka bisikin saya
Suaranya laki-laki atau yang mana baik dan yang
perempuan? benar.
Bisa disentuh gak malaikat Gak bisa disentuh. Tapi Halusinasi cium
dan bapaknya bapak atau saya sudah diberitahu bau
kakeknya? akhirat, bau surga kaya
bunga kasturi
Tau dari mana itu bau Tau, dari malaikat kanan Halusinasi dengar
surga? dan kiri bisikin saya terus
bilang itu bau surga.
Tapi bapak kan masih Saya ini bisa melihat aura Halusinasi lihat
disini, surga belum bisa kalian jadi pasti kalian
dilihat kan pak? masuk surga, kita
bersaudara saya bisa liat
tali aura berhubungan kita
satu sama lain diatas
kepala kalian.
Bapak bisa lihat, tapi Coba saya tanyakan pada Autistik
kenapa saya tidak bisa ya? bandul saya, ini saya ada
19
bandul yang bisa bergerak
sendiri. Kalau ke samping
tidak, kedepan iya. Ini
berarti iya dokter bisa liat
dikepalanya ada mahkota.
Lalu apa lagi ilmu yang Saya juga bisa memasukan Thought insertion
bisa bapak lakukan? dokter kebadan saya.
Bapak berarti orang hebat Iya karna Soekarno itu Waham kebesaran
ya pak? bapak saya, saya anak
yang di asuh oleh orang
tua saya yang sekarang.
Sesungguhnya orang tua
saya itu soekarno, saya
punya kembaran cantik,
makanya saya dipisah oleh
kembaran saya.
Ilmu apa lagi yang bapak Saya punya ilmu silat. Halusinasi raba
miliki? Kalau saya mau jalan jauh,
malaikat yang dibelakang
saya bisa mendorong saya.
Lalu saat usaha bapak Sedih sih dok (sambil Afek tidak serasi
jatuh, apakah bapak tertawa), tapi biarin istri
merasakan sedih? saya aja, kenapa harus
saya yang kerja. Saya
malas lebih baik dirumah
duduk, merokok.
Untuk saat ini apakah ada Cukup dok, saya mau
yang ingin bapak ceritakan pulang. Bilangin saya mau
lagi? sholat dirumah.
20
ya pak? kalian, kalian orang-orang
pintar.
Wawancara
Jumat, 28 Oktober 2019 (Ruang Elang) Jam 09.00 WIB
Pertanyaan Jawaban Gejala
Selamat pagi bapak. Selamat pagi dokter
Boleh saya berbicara Boleh dokter, silahkan.
dengan bapak lagi? Tadi baru saja dokter lain
datang, saya habis bicara
dengan dokter itu.
Oh iya, kalau begitu saya Boleh tanya aja dok
boleh ya bertanya lagi
dengan bapak?
Bagaimana pak, sudah Sudah dok, tadi pagi.
makan dan mandi belum? Mandi juga sudah, nanti
saya makan 3 kali sehari
dan mandi 2 kali sehari.
Bapak tau sekarang ada Tau, sekarang ada dirumah
dimana? sakit jiwa.
Masih inget gak kemarin Itu loh dok, karna saya
waktu dibawa kesini karna suka bicara sendiri padahal
apa pak? saya gak sakit.
Dibawa kesini sama siapa Sama istri dan keluarga,
pak? saya di borgol tangannya.
Terus naik mobil, dibawa
ke sini.
21
Bbapak sadar kan saat Iya tau sadar kok, malam-
dibawa kesini? malam saya dibawa terus
dimasukan IGD, terus
dimasukan diruang elang.
Apakah bapak merasa Gak nyaman dok, saya Afek tidak serasi
tidak nyaman berada mau pulang, kapan saya
disini? pulang dok. (dengan
tertawa)
Kalau begitu sekarang Sedih, tapi mau gimana Afek tidak serasi
bapak sedang sedih ya begini adanya dok. (sambil
karna ingin pulang? tersenyum).
Perasaan bapak sekarang
bagaimana?
Alamat bapak dimana pak? Disitu dekat, dibelakang
alfamart. Dekat dari rumah
sakit ini kok.
Apakah bapak masih Masih ada istri saya,
memilik istri? namanya Sudarwati.
Kalo bapak dulu Dulu saya ada usaha, tapi
pekerjaannya apa? pensiun dini karna saya
suka bicara sendiri, orang-
orang bilang saya begitu.
Lalu bapak, merasakan Saya sih tidak pernah
sakit atau tidak? merasakan sakit jiwa,
semua sehat. Badan dan
perasaan saya semua baik-
baik saja. Saya juga
bingung kenapa di bilang
sakit padahal saya merasa
semua sehat.
Anak bapak ada berapa Ada dua, yang satu Waham curiga
pak? perempuan bernama Rindu
dan yang satu lagi lelaki
22
Alfi. Nah anak perempuan
saya menikah karna MBI,
saya tau itu pasti karna
suaminya sekarang punya
ilmu santet mau kuasain
harta saya.
Ilmu santet yang Itu karena dia ingin Waham curiga
bagaimana pak? menguasai harta saya dan
semua milik saya, jadi dia
menantu saya dan si
ridwan menyantet saya.
Ridwan itu siapa? Dia itu sodara saya, dia Waham curiga
membuat saya takut
dengan mengirimkan ilmu
santet. Sampai saya
ketakutan.
Masih ingat pak Itu saat 5 tahun yang lalu, Waham curiga
kejadiannya kapan? saya dikirimi ilmu santet
sampe saya ketakutan
terutama dengan polisi dan
tentara.
Ketakutan bagaimana pak? Saya sampai tidak mau Waham kebesaran
keluar, jadi saya cuma
diam saja merasa takut
sama tentara dan polisi
saja. Orang lain tidak perlu
takut, karna saya punya
ilmu.
Ilmu apa yang bapak Ilmu kebal, Saya adalah Waham kebesaran
miliki? titisan dari gatot kaca, dan
Nabi Muhammad SAW.
Malaikat di kanan dan kiri Masih ada, kiri kanan saya Halusinasi lihat
bapak masih ada? ada malaikat.
23
Bapak dan kakek bapak Gak ada, saya juga gak tau
masih ada? kemana.
Bisa disentuh gak Gak bisa disentuh. Tapi Halusinasi cium
malaikatnya sekarang pak? saya sudah diberitahu bau
akhirat, bau surga kaya
bunga kasturi
Tau dari mana itu bau Tau, dari malaikat kanan Halusinasi cium
surga? dan kiri bilang itu bau
surga, seenggaknya kita
sudah pernah mencium
baunya. Karna kalian
semua calon penghuni
surga
Bapak masih lihat ada tali? Bisa, saya melihat adanya Halusinasi lihat
tali yang menghubungkan
kita semua. Antara satu
dengan yang lain
terhubung dengan suatu.
Lihat ada di kepala kita
satu per satu.
Bapak bisa lihat, tapi Coba saya tanyakan pada Autistik
kenapa saya tidak bisa ya? bandul saya, ini saya ada
bandul yang bisa bergerak
sendiri. Kalau ke samping
tidak, kedepan iya. Ini
berarti iya dokter bisa liat
dikepalanya ada mahkota.
Lalu apa lagi ilmu yang Saya juga bisa memasukan Thought insertion
bisa bapak lakukan? dokter kebadan saya.
Bagaimana caranya pak? Karna saya itu anak Waham kebesaran
Soekarno itu bapak saya,
Berarti bapak ini orang Iya pasti, saya juga punya Halusinasi raba
hebat ya pak? ilmu silat. Kalau saya mau
24
jalan jauh, malaikat yang
dibelakang saya bisa
mendorong saya.
Lalu saat pensiun dini, Ya istri saya aja, kenapa
bagaimana menyekolahkan harus saya. Saya malas
kedua anak bapak? lebih baik dirumah duduk,
merokok.
Untuk saat ini apakah ada Cukup dok, saya mau
yang ingin bapak ceritakan pulang. Bilangin saya mau
lagi? perawat ya saya mau
sholat dirumah.
25