FORMAT PENYELIDIKAN KASUS DIFTERI

DUKUH : Magersari
DESA : Bendan
PUSKESMAS : Manisrenggo
KABUPATEN : Klaten
TANGGAL : 25 Desember 2017

Gejala / Tanda Diobati Kontak Klinis (1 mg sblm sakit)

UMUR STATUS IMS

Tempat berobat

Kondisi saat ini

Pengamb. Smpl

Tgl Mulai Sakit

Pendidikan Ibu

Tgl Berobat
TANGGAL DPT

Hasil Lab
Pseudo mbrn
Sakit Telan

Ya, sebut

Serumah

Tetangga
Bullneck
NO NAMA PENDERITA

Sekolah
Stridor
Batuk
Panas

Tamu
Tidak
Pilek
L P Bost SD SD
1 2 3 er 18 Klas Klas
bln 1 2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Safana Kirania Putri 6 v v v v SMA v v
2 Aurelia Khanza Putri 10 v v v v v SMA
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Petugas Pendata,

…………………………………………………….
FORMULIR WAWANCARA KASUS DIRAWAT UNTUK PENEGAKAN DIAGNOSIS
KLB DIARE

Puskesmas/RS
Kabupaten/Kota
Tanggal Wawancara

Tgl Beroba Nama PendAlamat Umur Sex Tgl Mulai SGejala

Pseudo mbrn
Sakit Telan

Bullneck
Stridor
Panas

Batuk

Pilek