FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT INAP

I. DATA DEMOGRAFI
A. Biodata
- Nama ( nama lengkap, nama panggilan) :
- Usia / tanggal lahir :
- Jenis kelamin :
- Alamat ( lengkap dengan no.telp ) :
- Suku / bangsa :
- Status pernikahan :
- Agama / keyakinan :
- Pekerjaan / sumber penghasilan :
- Diagnosa medik :
- No. medical record :
- Tanggal masuk :
- Tanggal pengkajian :
- Therapy medik :

B. Penanggung jawab
- Nama :
- Usia :
- Jenis kelamin :
- Pekerjaan / sumber penghasilan :
- Hubungan dengan klien :

II. KELUHAN UTAMA

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat kesehatan sekarang
1) Waktu timbulnya penyakit, kapan. Jam :
2) Bagaimana awal munculnya. Tiba-tiba?berangsur-angsur :
3) Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah atau tetap sama dengan sebelumnya:
4) Kondisi saat dikaji :

B. Riwayat kesehatan lalu

1) Kecelakaan yang pernah dialami :
2) Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit :
3) Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi,textil) :
4) Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas) :

C. Riwayat kesehatan keluarga:

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum klien
- Tanda-tanda dari distress :
- Penampilan dihubungkan dengan usia :
- Ekspresi wajah, bicara, mood :
- Berpakaian dan kebersihan umum :
- Tinggi badan, BB, gaya berjalan :
B. Tanda-tanda vital
1) Tekanan Darah :
2) Suhu :
3) Nadi :
4) Pernafasan :

C. Sistem pernafasan
1) Hidung :
2) Leher :
3) Dada :

D. Sistem kardiovaskuler
1) Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis):
2) Arteri carotis :
3) Tekanan vena jugularis :
4) Suara jantung (mitral,tricuspidalis,S1,S2,bising aorta,murmur,gallop):
5) Capillary retilling time :

E. Sistem perncernaan
1) Sklera (ikterus/tidak) :
2) Bibir (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis) :
3) Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan menelan, gerakan
lidah) :
4) Gaster (kembung, gerakan peristaltik ) :
5) Abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran) :

F. Sistem indra
1) Mata
 Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus :
 Visus (gunakan snellen card) :
 Lapang pandang :
2) Hidung
 Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan :
 Sekret yang menghalangi penciuman :
3) Telinga
 Keadan daun telinga, operasi telinga :
 Kanal auditoris :
 Membrana tympani :
 Fungsi pendengaran :

G. Sistem saraf
1) Fungsi cerebral
 Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa):
 Kesadaran dengan GCS( E4V5M6) :
 Bicara (ekspresive dan resiptive ) :
2) Fungsi cranial :
3) Fungsi sensorik :
4) Fungsi cerebellum :
5) Refleks :

H. Sistem integumen
 Rambut :
 Kulit :
 Kuku :
 J. Sistem endokrin
1) Kelenjar tiroid :
2) Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi :
3) Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku ) :
4) Riwayat bekas air seni dikelilingi semut :

I. Sistem perkemihan
a) Edema palpebra :
b) Moon face :
c) Edema anasarka(umum) :
d) Keadaan kandung kemih :
e) Nocturia, dysuria, kencing batu :
f) Penyakit hubungan sexual :

L. Sistem reproduksi
1. Wanita
 Payudara (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan) :
 Labia mayora dan minora :
 Haid pertama :
 Siklus haid :
2. Laki-laki
 Keadaan gland penis (urethra) :
 Testis (sudah turun/belum) :
 Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak) :

M. Sistem immun
 Allergi ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia ) :
 Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca :
 Riwayat transfusi dan reaksinya :

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Nutrisi
 Selera makan :
 Menu makan dalam 24 jam :
 Frekuensi makan dalam 24 jam :
 Makanan yang disukai dan makanan pantangan :
 Pembatasan pola makanan :
 Cara makan ( bersama keluarga, alat makan yang digunakan ) :
 Ritual sebelum makan :

B. Cairan
 Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam :
 Frekuensi minum :
 Kebutuhan cairan dalam 24 jam :

C. Eliminasi ( BAB & BAK )

 Tempat pembuangan :
 Frekuensi ? Kapan ? Teratur ? :
 Konsistensi :
 Kesulitan dan cara menanganinya :
 Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK :

D. Istirahat Tidur
 Apakah cepat tertidur :
 Jam tidur (siang/malam) :
 Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan :
 Apakah tidur secara rutin :
 E. Olahraga
 Program olahraga tertentu :
 Berapa lama melakukan dan jenisnya :

F. Rokok / alkohol dan obat-obatan

 Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan mulai merokok ?

 Apakah minum minuman keras ? berapa minum /hari/minggu ? jenis minuman ? apakah
banyak minum ketika stress ? apakah minuman keras mengganggu prestasi kerja ? :

 Kecanduan kopi, alkohol, tea atau minuman ringan ? berapa banyak /hari ? :

 Apakah mengkonsumsi obat dari dokter (marihuana, pil tidur, obat bius) :

G. Personal hygiene
- Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu) :
- Cuci rambut :
- Gunting kuku :
- Gosok gigi :

H. Aktivitas / mobilitas fisik

- Kegiatan sehari-hari :
- Pengaturan jadwal harian :
- Penggunaan alat bantu untuk aktivitas :
- Kesulitan pergerakan tubuh :

VIII. TEST DIAGNOSTIK

- Laboratorium (tulis nilai normalnya):

IX. Therapy saat ini (tulis dengan rinci)

 RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA
TGL TUJUAN RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN
 CATATAN TINDAKAN
( CP.4 )

TANGGAL/HARI JAM NO . DX DAN DX TINDAKAN / IMPLEMENTASI

KEPERAWATAN