Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 03/12/2019

Kode Rumah Sakit : 3508054 Kelas Rumah Sakit : C


Nama RS : RS BHAYANGKARA LUMAJANG Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C PEMERINTAH

Nomor Peserta : 0002413282667 Nomor SEP : 1330R0011219V000234


Nomor Rekam Medis : 074383 Tanggal Masuk : 03/12/2019
Umur Tahun : 35 Tanggal Keluar : 03/12/2019
Umur Hari : 13103 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 18/01/1984 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : K04.0 Pulpitis

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 24.0 Incision of gum or alveolar bone

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN Rp 304,100.00
TENGGOROKAN
Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 304,100.00

Generated : E-Klaim 5.3.9.201904290125 @ 2019-12-04 08:58:40 Lembar 1 / 1

Anda mungkin juga menyukai