KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 23/07/2019

Kode Rumah Sakit : 3508054 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RS BHAYANGKARA LUMAJANG Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C PEMERINTAH

Nomor Peserta : 0000685935764 Nomor SEP : 1330R0010719V002117

Nomor Rekam Medis : 045984 Tanggal Masuk : 23/07/2019
Umur Tahun : 60 Tanggal Keluar : 23/07/2019
Umur Hari : 21937 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 01/07/1959 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z09.8 Follow-up exam after other treatment for other conditions

Diagnosa Sekunder : E14.3 Unspecified diabetes mellitus with ophthalmic complications

H36.0 Diabetic retinopathy (E10-E14 with common fourth character 3)

Prosedur : 90.59 Microscopic examination of blood, Other microscopic examination

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN Rp 181,400.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 181,400.00

Generated : E-Klaim 5.3.9.201904290125 @ 2020-03-06 08:44:55 Lembar 1 / 1