Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 01/02/2020

Kode Rumah Sakit : 3508054 Kelas Rumah Sakit : C


Nama RS : RS BHAYANGKARA LUMAJANG Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C PEMERINTAH

Nomor Peserta : 0002265936311 Nomor SEP : 1330R0010220V000002


Nomor Rekam Medis : 048045 Tanggal Masuk : 01/02/2020
Umur Tahun : 55 Tanggal Keluar : 01/02/2020
Umur Hari : 20303 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 01/07/1964 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z09.8 Follow-up exam after other treatment for other conditions

Diagnosa Sekunder : N18.9 Chronic renal failure, unspecified

Prosedur : 39.95 Hemodialysis

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS Rp 786,200.00


Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 786,200.00

Generated : E-Klaim 5.3.9.201904290125 @ 2020-02-03 11:25:06 Lembar 1 / 1

Anda mungkin juga menyukai