KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 01/07/2020

Kode Rumah Sakit : 3508054 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RS BHAYANGKARA LUMAJANG Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C PEMERINTAH

Nomor Peserta : 0002277205841 Nomor SEP : 1330R0010720V000003

Nomor Rekam Medis : 051697 Tanggal Masuk : 01/07/2020
Umur Tahun : 45 Tanggal Keluar : 01/07/2020
Umur Hari : 16494 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 05/05/1975 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z09.8 Follow-up exam after other treatment for other conditions

Diagnosa Sekunder : N18.9 Chronic renal failure, unspecified

Prosedur : 39.95 Hemodialysis

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS Rp 786,200.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 786,200.00

Generated : E-Klaim 5.4.2.202004191601 @ 2020-07-02 10:03:11 Lembar 1 / 1