RUMAH SAKIT GADING MEDIKA

SURAT PERMINTAAN BARANG #Pokja MKE

Bengkulu, 26/10/2019

Kepada Yth,
Direktur RS. Gading Medika

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan bertambahnya pasien dan kebutuhan terhadap lembar Rekam
Medik, maka dengan ini saya mengajukan permintaan lembar Rekam Medik sebagai
berikut :
No Nama Barang Jumlah Keterangan
1 Form Asesmen Awal Medis Pasien Rawat Inap 50 lembar
2 Form daftar masalah / Diagnosis 50 lembar
3 Form penatalaksanaan 50 lembar
4 Form Resume medis #Karbon 50 lembar
5 Form Lanjutan Resume medis #Karbon 50 lembar
6. Form Transfer Internal 50 lembar
7. Form surat pernyataan pulang, Atas permintaan sendiri (APS) 50 lembar
8. Form penundaan pelayanan 50 lembar
9. Form keluhan dan penyelesaian selama transportasi 50 lembar
10. Form persetujuan / penolakan rujukan 50 lembar
11. Form pendaftaran rawat inap 50 lembar
12. Form keinginan pasien memilih DPJP 50 lembar
13. Form Informed consent Observasi di IGD 50 lembar
Demikianlah surat permintaan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.

Diperiksa, Hormat Saya,

Kabag. JangMed Karu. Rekam Medik

(dr. Sora Melisa) (Novta Santoso, Amd. RMIK)

Mengetahui,
Wakil Direktur Medik

(dr. Tunjung Dharmalia Wrangkani, M.PH)