KUESIONER 9.

Keadaan ekonomi keluarga :

a. Rendah c. Sedang
Identitas Ibu
b. Kurang d. Tinggi
1. Nama Ibu :
10. Status tempat tinggal :
2. Umur Ibu : (th)
a. milik sendiri, layak
3. Pendidikan terakhir Ibu :
b. menumpang rumah keluarga, layak
a. Tamat SD
c. milik sendiri , tidak layak
b. Tamat SLTP
d. menumpang rumah keluarga, tidak layak
c. Tamat SLTA
11. Menurut tetangga sekitar bagaimana pendapat mereka tentang
d. Tamat Perguruan Tinggi/akademi
kondisi tempat tinggal si bumil?
4. Pekerjaan Ibu :
a. saran b. tidak ada saran
a. IRT
alasan :
b. Petani
12. Apakah makanan pokok yang dikonsumsi setiap hari?
c. Buruh Pabrik
a. Nasi b. Jagung c. Roti d. Dll
d. Dll
Identifikasi kehamilan
5. Nama Ayah :
13. Kehamilan yang ke :
6. Umur Ayah : (th)
a. 1 b. 2 c. 3 d. 4
7. Pendidikan terakhir Ayah :
14. Apakah kehamilan ibu berisiko :
a. Tamat SD
a. Ya b. Tidak
b. Tamat SLTP
alasan :
c. Tamat SLTA
15. Bagaimana keadaan janin ibu, apakah berisiko :
d. Tamat Perguruan Tinggi/akademi
a. Ya b. Tidak
8. Pekerjaan Ayah :
alasan :
a. Petani
16. Selain mengkonsumsi makanan pokok, apakah ibu mengkonsumsi
b. Buruh pabrik
makanan tambahan saat kehamilan, makanan tambahan apa yang
c. Pedagang
ibu konsumsi?
d. Dll
a. sayur b. Buah c. Biskuit d. Dll
17. Apakah ibu mengkonsumsi tablet Fe? 25. Apakah ibu mengetahui gejala kehamilan yang tidak sehat?
a. Ya, teratur a. Ya, b. Tidak
b. Ya, kadang – kadang/jarang alasan :
c. Tidak mengkonsumsi 26. Bagaimana akses ibu dengan pelayanan kesehatan setempat ?
d. Dll a. Dekat b. Sedang c. Jauh
18. Apakah ibu mendapat vitamin A pada saat kehamilan? Identifikasi Lingkungan
a. Ya b. Tidak 27. Apakah ibu masih mempercayai adanya kepercayaan atau budaya
19. Apakah ibu sudah mendapat suntikan TT/ capeng sebelumnya ? dii masyarakat sekitar ?
a. Ya b. Tidak a. Ya b. Tidak
20. Bagaimana kunjungan K1 – K4 ibu selama kehamilan ? alasan :
a. kurang b. baik c. Baik sekali 28. Bagaimana keadaan kebersihan rumah dan lingkungan setempat?
alasan : a. Kotor, Berantakan c. Bersih, teratur
21. Dimana ibu melakukan pemeriksaan kehamilan? b. cukup bersih, teratur d. Kotor, teratur
a. Bidan c. Puskesmas Identifikasi perilaku
b. Dokter d. Dukun 29. Apakah suami ibu seorang perokok?
alasan : a. Ya b. Tidak
22. Tempat persalinan yang di inginkan ibu dimana? 30. Apakah suami ibu pengguna alcohol?
a. Rumah c. Bidan a. Ya b. Tidak
b. Puskesmas/RS d. Dll 31. Dimana biasanya ibu berobat saat sakit?
alasan : a. Bidan c. Dukun
23. Yang diinginkan untuk membantu persalinan? b. Dokter Spesialis d. Puskesmas/ RS
a. Dukun c. dokter alasan :
b. Bidan d. Dll 32. Apakah ibu seorang perokok?
alasan : a. Ya b. Tidak
24. Apakah ibu mengetahui bagaimana kehamilan yang sehat? 33. Apakah ibu pengguna alcohol?
a. Ya b. tidak a. Ya b. Tidak
alasan :