DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 1

1.1 Latar Belakang ......................................................................................... 1

1.2 Tujuan ....................................................................................................... 1

1.2.1 Tujuan umum .................................................................................... 1

1.2.2 Tujuan Khusus .................................................................................. 2

1.3 Sasaran ...................................................................................................... 2

BAB II INFORMASI DASAR TENTANG HEPATITIS B .................................. 3

2.1 Pengertian ...................................................................................................... 3

2.2 Penularan ....................................................................................................... 3

2.3 Faktor Resiko ................................................................................................ 5

2.4 Perjalanan Alamiah Infeksi Hepatitis B ........................................................ 6

BAB III TERAPI IBU HAMIL DENGAN HEPATITIS B .................................. 10

3.1 Diagnosis Hepatitis B .................................................................................. 10

3.2 Tatalaksana Hepatitis B pada Ibu Hamil ..................................................... 11

Daftar Pustaka ....................................................................................................... 15

i
 DAFTAR TABEL

Tabel 1. Interpretasi Hasil Tes Serologis Hepatitis B 10

ii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Resiko transmisi perinatal berdasarkan maternal viral load 6

iii
 DAFTAR BAGAN

Bagan 1. Tatalaksana Hepatitis B pada ibu Hamil 12

iv
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Indonesia merupakan negara dengan endemisitas tinggi Hepatitis B,

terbesar kedua di South East Asian Region (SEAR) setelah Myanmar. Berdasarkan

hasil Riskesdas, diperkirakan diantara 100 orang Indonesia, 10 diantaranya telah

terinfeksi Hepatitis B dan C, 14 juta diantaranya berpotensi menjadi kronis, dan

dari yang kronis tersebut, 1,4 juta orang berpotensi untuk menderita kanker hati.

Setiap tahun terdapat 5,3 juta ibu hamil. Hepatitis B (HBsAg) reaktif pada ibu hamil

ratarata 2,7%, maka setiap tahun diperkirakan terdapat 150 ribu bayi yang 95%

berpotensi mengalami hepatitis kronis (sirosis atau kanker hati) pada 30 tahun ke

depan. 2

Hepatitis B merupakan salah satu infeksi yang sering terjadi dan dapat

ditransmisikan dari ibu kepada bayi. Oleh karena itu diperlukan upaya untuk

mengkonfirmasi penyakit tersebut pada ibu hamil dan pemberian penanganan yang

tepat untuk mencegah terjadinya kesalahan diagnosis dan terapi yang tidak adekuat.

1.2 Tujuan

1.2.1 Tujuan umum

Menurunkan angka morbiditas sesuai penyebab hepatitis B pada ibu hamil

1
1.2.2 Tujuan Khusus

1. Menurunkan angka mortalitas sebagai akibat infeksi hepatitis B terhadap

kondisi ibu dan bayi

2. Membuat rekomendasi berdasarkan bukti ilmiah untuk membantu para tenaga

kesehatan dalam melakukan diagnosis, tata laksana serta evaluasi sehubungan

dengan keluhan hepatitis b.

3. Memberi rekomendasi bagi fasilitas kesehatan untuk menyusun kebijakan

tatalaksana setempat.

1.3 Sasaran

1. Seluruh tenaga medis yang terlibat dalam penanganan kasus ibu hamil dengan

hepatitis B yaitu bidan, dokter umum, dan dokter spesialis obstetri ginekologi,

dan diharapkan dapat diterapkan pada layanan kesehatan primer maupun

rumah sakit.

2. Penentu kebijakan di lingkungan fasilitas kesehatan baik primer maupun

rujukan, institusi pendidikan, serta kelompok profesi terkait.

2
 BAB II

INFORMASI DASAR TENTANG HEPATITIS B

2.1 Pengertian

Infeksi Hepatitis B merupakan penyakit yang disebabkan oleh hepatitis B

virus (HBV), eveloped DNA virus yang dapat menginfeksi liverm menyebabkan

hepatocellular necrosis dan inflamasi. Infeksi HBV dapat terjadi akut ataupun

kronis, dan dapat berlangsung asimptomatis, simptomatis, atau merupakan penyakit

progresif. Infeksi akut sering terjadi secara subklinis dan anicteric. Ketika muncul

secara klinis, akan terjadi mual muntah, sakit kepala, dan lemah, yang akan diikuti

dengan jaundice selama 1 sampai 2 minggu kemudian. Sejalannya dengan

berkembangnya jaundice, gejala biasanya akan membaik. Tingkat serum

transaminase biasanya bervariasi, dan pucaknya tidak menandakan severitas dari

penyakit. Level puncak ada pada 400-4000 U/L, didapatkan ketika jaundice

berkembang. Serum bilirubin juga akan meningkat meskipun kadar serum

transaminase menurun, puncaknya dapat mencapai 5 – 20 mg/dLl

2.2 Penularan

HBV sangat menular, menjadi 100 kali lebih menular daripada HIV setelah

paparan jarum suntik. Risiko penularan HBV dari cedera jarum suntik berkisar

antara 1% hingga 6% (pasien HBsAg-positif, HBeAg-negatif) 22% sampai 40%

(pasien HBsAg-positif, HBeAgpositive). HBV ditularkan melalui perkutan

(tusukan melalui kulit) atau paparan membran mukosa pada darah yang terinfeksi

3
dan, pada tingkat yang lebih rendah, serta ke cairan tubuh lainnya. HBV juga dapat

bertahan hingga tujuh hari pada permukaan lingkungan.5

Transmisi vertikal (ibu ke anak) adalah rute penularan HBV yang paling

umum, tetapi juga dapat ditularkan melalui hubungan seks dengan pasangan yang

terinfeksi, penggunaan narkoba suntikan, kontak dengan darah atau luka terbuka

dari orang yang terinfeksi, jarum suntik atau eksposur instrumen tajam, dan berbagi

barang-barang seperti pisau cukur atau sikat gigi dengan orang yang terinfeksi.

HBV tidak menyebar melalui makanan atau air, berbagi peralatan makan,

menyusui, memeluk, mencium, memegang tangan, batuk, atau bersin.5

Transmisi perinatal merupakan cara penularan yang dominan pada daerah

dengan prevalensi tinggi. Transmisi horizontal (yaitu, anak ke anak) pada anak usia

dini untuk sebagian besar kasus CHB di daerah prevalensi menengah. Hubungan

seksual yang tidak terlindungi dan penggunaan obat intravena pada orang dewasa

adalah rute utama penyebaran di daerah dengan prevalensi rendah seperti Kanada.5

Transmisi Perinatal

Transmisi perinatal tetap merupakan bentuk penularan hepatitis B yang

paling umum di seluruh dunia, dan meskipun ada ketersediaan PEP (post-exposure

prophylaxis) neonatal, hampir 70% kelahiran global tetap berisiko terinfeksi

hepatitis B.Transmisi perinatal dapat terjadi di-utero atau melalui proses persalinan.

Meskipun mekanisme pasti dari masing-masing mode penularan ini tidak diketahui,

sebagian besar penularan perinatal terjadi terutama pada atau setelah kelahiran

berdasarkan efikasi proteksi tinggi dari PEP neonatal. Dengan tidak adanya PEP,

penularan perinatal terjadi pada> 90% persalinan di mana ibu adalah HBeAg

4
positif, dan 15% persalinan jika ibunya HBeAg negatif. Kombinasi imunisasi HBIG

dan HBV yang diberikan dalam waktu 12 jam sejak lahir telah secara efektif

mengurangi tingkat penularan perinatal dari>90% menjadi <10%. Meskipun PEP

neonatal yang sesuai, penularan perinatal masih terjadi pada sekitar 2% bayi.

Sebagian besar kasus ini terjadi pada wanita HBeAg-positif dengan viral load yang

sangat tinggi, umumnya> 200 000 IU / mL (> 106 copies / mL).5

2.3 Faktor Resiko

Beberapa faktor meningkatkan risiko penularan perinatal, seperti HBeAg

ibu, viral load HBV tinggi, virus yang resistan, genotipe HBV, dan tidak lengkap

atau tidaknya PEP. Tingkat DNA HBV adalah faktor risiko tunggal terkuat yang

mendorong transmisi perinatal, bahkan dalam pengaturan PE neonatal yang sesuai.

Bahkan setelah disesuaikan untuk beberapa faktor lain, viral load ibu tetap

merupakan prediktor terkuat transmisi perinatal pada rasio odds yang disesuaikan

sebesar untuk setiap peningkatan copies / ml pada viral load HBV ibu. Laju yang

dilaporkanpada penularan perinatal adalah 0% pada viral load ibu <106 (200 000

IU / mL), 3,2% untuk 106-6,99 copies / mL (105-106 IU / mL), 6,6% untuk 107 copies

/ mL, 7,6 % hingga 14,6% untuk 108 copies / mL (> 107 IU / mL) dan 27,7% untuk

109(Gambar 1).2

5
Gambar 1. Resiko transmisi perinatal berdasarkan maternal viral load7

Penularan antepartum jarang tetapi mungkin terjadi pada perdarahan

antepartum, abrupsi plasenta, atau persalinan premature terancam. Transmisi

perinatal juga telah dikaitkan dengan amniosentesis jika DNA HBV ibu lebih dari

107. Mekanisme untuk transmisi HBV in-utero tidak diketahui. tetapi HBV

ditemukan pada sel-sel endotel kapiler vili dan trofoblast plasenta, mendukung

hipotesis bahwa pelanggaran penghalang plasenta merupakan mekanisme untuk

infeksi intra-uterus.5

2.4 Perjalanan Alamiah Infeksi Hepatitis B

Infeksi HBV kronis merupakan proses dinamik yang mencerminkan

interaksi antara replikasi HBV dan respon imun host dan tidak semua pasien dengan

infeksi HBV kronis memiliki hepatitis kronis (CHB). Infeksi HBV kronis secara

skematis dibagi menjadi lima fase, dengan mempertimbangkan keberadaan

HBeAg, tingkat DNA HBV, nilai alanine aminotransferase (ALT) dan akhirnya ada

atau tidak adanya peradangan liver. Nomenklatur baru didasarkan pada deskripsi

dari dua karakteristik utama dari kronisitas: infeksi vs hepatitis. Namun, meskipun

6
terdapat nomenklatur ini, dalam sejumlah besar pasien penentuan tunggal penanda

replikasi HBV serta penanda aktivitas penyakit tidak memungkinkan klasifikasi

langsung ke salah satu fase. Pemantauan serial serum HBeAg, DNA HBV dan

tingkat ALT diperlukan dalam banyak kasus tetapi bahkan setelah penilaian

lengkap, beberapa subjek jatuh ke yang tidak dapat ditentukan dan manajemen

perlu menjadi individual. Fase infeksi HBV kronis tidak selalu berurutan:

Fase 1: HBeAg-positive chronicHBVinfection, fase '‘immune tolerant”; ditandai

dengan adanya serum HBeAg, tingkat DNA HBV dan ALT yang sangat tinggi

secara tetap dalam kisaran normal menurut nilai cut-off [batas atas normal (ULN)

sekitar 40 IU / L]. Di liver, terdapat sedikit atau tidak ada radang tenggorokan atau

fibrosis hati, tetapi level tinggi dari integrasi DNA HBV dan ekspansi hepatosit

klonal menunjukkan bahwa hepatocarcinogenesis mungkin sudah berlangsung

pada fase awal infeksi ini. Fase ini lebih sering dan berkepanjangan pada subjek

yang terinfeksi perinatal dan terkait dengan fungsi sel T HBV yang diawetkan

setidaknya sampai dewasa muda. Tingkat kehilangan HBeAg spontan sangat

rendah pada fase ini. Pasien-pasien ini sangat menular karena tingginya tingkat

DNA HBV.6

Fase 2: HBeAg-positivechronichepatitis dicirikan oleh adanya serum HBeAg,

tingginya kadar DNA HBV dan peningkatan ALT. Di hati, ada necroinflammation

sedang dan berat dan percepatan perkembangan fibrosis. Hal ini dapat terjadi

setelah beberapa tahun fase pertama dan lebih sering dan / secara cepat pada pasien

yang terkena saat dewasa. Masa hidup dari fase ini adalah variabel. Kebanyakan

7
pasien dapat mencapai serokonversi HBeAg dan penekanan DNA HBV dan

memasuki fase infeksi HBeAg-negatif. Pasien lain mungkin gagal mengontrol

HBV dan berkembang menjadi HBeAg-negativeCHBphase selama bertahun-

tahun.6

Fase 3: infeksi HBV kronis HBeAg-negatif, yang sebelumnya disebut fase

“inactive carrier”, ditandai oleh adanya antibodi serum untuk HBeAg (anti-HBe),

tingkat DNA HBV tidak terdeteksi atau rendah (<2.000 IU / ml) dan ALT normal

menurut nilai cut-off tradisional (ULN ~40 IU / L). Beberapa pasien dalam fase ini,

bagaimanapun, mungkin memiliki tingkat DNA HBV >2.000 IU / ml (biasanya

<20,000 IU / ml) disertai dengan ALT persisten yang normal dan hanya sedikit

aktivitas necroinflammatory dan fibrosis rendah. Pasien-pasien ini memiliki risiko

rendah berkembang menjadi sirosis atau HCC jika mereka tetap dalam fase ini,

tetapi perkembangan ke CHB, biasanya pada pasien HBeAg-negatif, dapat terjadi.

HbsAg loss dan / atau seroconversion dapat terjadi secara spontan pada 1-3% kasus

per tahun.1 Biasanya, pasien seperti itu mungkin memiliki tingkat serum HBsAg

yang rendah (< 1.000 IU / ml).6

Fase4: HBeAg-negativechronichepatitis B dicirikan oleh kurangnya serum HBeAg

biasanya dengan anti-HBe yang dapat dideteksi, dan persisten atau berfluktuasi

tingkat sedang sampai tinggi dari serum HBV DNA (biasanya lebih rendah pada

pasien HBeAg-positif), juga fluktuasi atau nilai ALT meningkat secara persisten.

Histologi hati menunjukkan peradangan necroin dan fibrosis.6

8
Fase 5: fase HBsAg-negatif ditandai oleh serum HBsAg negatif dan antibodi positif

terhadap HBcAg (anti-HBc), dengan atau tanpa antibodi yang dapat dideteksi untuk

HBsAg (anti-HBs). Fase ini juga dikenal sebagai ''occult HBV infection”. Dalam

kasus yang jarang terjadi, ketiadaan HBsAg dapat dikaitkan dengan sensitivitas uji

yang digunakan untuk deteksi. Pasien dalam fase ini memiliki nilai ALT normal

dan biasanya, tetapi tidak selalu, DNA HBV serum tidak terdeteksi. DNA HBV

(cccDNA) dapat sering dideteksi di hati. Hilangnya HBsAg sebelum timbulnya

sirosis dikaitkan dengan risiko minimal sirosis, dekompensasi dan HCC, dan

peningkatan pada kelangsungan hidup. Namun, jika sirosis telah berkembang

sebelum kehilangan HBsAg, pasien tetap berisiko HCC karena itu pengawasan

HCC harus dilanjutkan. Imunosupresi dapat menyebabkan reaktivasi HBV pada

pasien ini.6

9
 BAB III

TERAPI IBU HAMIL DENGAN HEPATITIS B

3.1 Diagnosis Hepatitis B

Hepatitis B serologic testing melibatkan pengukuran dari beberapa virus

hepatitis B (HBV)- antigen sprsifik dan antibody. Perbedaan kombinasi serologic

‘marker’ atau kombinasi dari beberapa marker digunakan untuk mengidentifikasi

fase dari HBV infection dan menentukan apakah pasien mengalami infeksi akut

atau kronis, atau apakah imun dari HBV merupakan hasil dari infeksi sebelumnya,

vaksinasi, atau infeksi yang dicurigai. Interpretasi dari hasil test dapat dilihat pada

tabel 10.

Tabel 1. Interpretasi Hasil Tes Serologis Hepatitis B5

10
3.2 Tatalaksana Hepatitis B pada Ibu Hamil

The American Congress of Obstetrics and Gynecology (ACOG)

merekomendasikan agar setiap wanita hamil menjalani skrining HBV. Tingkat

HBsAg dan antibodi permukaan harus diukur pada kunjungan prenatal paling awal.

Jika pengujian menunjukkan hal negatif untuk keduanya, maka rangkaian vaksinasi

HBV harus diberikan kepada individu yang berisiko tinggi. Jika tes HBsAg positif,

maka dokter harus mengkonfirmasi infeksi dengan DNA HBV pada awal dan pada

minggu ke 28, bersama dengan status HBeAg dan tingkat ALT. Individu yang

merupakan kontak seksual dan anggota rumah dari perempuan hamil positif HBsAg

juga harus diskrining. ACOG merekomendasikan rujukan ke spesialis segera jika

viral load> 20.000 IU / mL, ALT> 19 IU / mL atau HBeAg positif. Jika kriteria ini

tidak terpenuhi, rujukan bisa dilakukan pascakelahiran. Jika viral load pasien> 1

juta kopi (200.000 IU / mL), maka pertimbangan terapi antiviral pada minggu ke-

32 dianjurkan. Jika viral load <200.000 IU / mL, terapi antiviral tidak dianjurkan

kecuali ibu hamil memiliki penyakit hati aktif. Semua bayi membutuhkan rangkaian

vaksinasi HBV dan Hepatitis B Immunoglobulin (HBIG) dalam waktu 12 jam

setelah lahir. Keterlambatan dalam memperoleh imunoprofilaksis aktif pasif juga

dapat menyebabkan penularan virus ke janin.3

11
 Bagan 1. Tatalaksana Hepatitis B pada ibu Hamil5

Kunjungan
perawatan antenatal
pertama : HBsAg,
Anti-HBs

HBsAg (-),
HBsAg (+)
Anti-HBs (-)

Jika penyakit aktif Skrining kontak di Periks HBV DNA,

Vaksinasi pasien atau sirosis, rumah dan ALT, HBeAg dan anti-
beresiko tinggi pertimbangkan pasangan seksual HBe sekarang dan
peraawatan minggu ke 28

Vaksinasi bayi saat HBV DNA > 200.000 HBV DNA < 200.000
lahir IU/ml IU/ml

Pertimbangkan
Tidak diberikan
pengobatan minggu
terapi antiviral
ke 28-32

Bayi mendapatkan
vaksin dan HBIG saat
lahir

Imunoprofilaksis dengan vaksinasi HBIG dan HBV segera setelah bayi lahir

yang diikuti dengan penyelesaian seri vaksinasi telah banyak digunakan untuk

mencegah penularan ibu ke anak dimana ibu terbukti HBsAg-positif. Jika

imunoprofilaksis HBV tidak diberikan, 10 hingga 20 persen wanita positif HBsAg

menularkan infeksi virus ke bayi mereka. Angka ini meningkat hingga hampir 90

persen jika ibu terbukti HBsAg dan HBeAg positif. Imunoprofilaksis dan vaksin

hepatitis B yang diberikan kepada bayi yang baru lahir dari ibu yang terinfeksi HBV

telah mengurangi penularan secara dramatis dan mencegah sekitar 90 persen

infeksi. Tetapi perempuan dengan tingkat virus HBV yang tinggi atau dengan

12
HBeAg positif memiliki sekitar 10 persen kemungkinan transmisi vertikal, terlepas

dari pemberian imunoprofilaksis.1

Society for Maternal-Fetal Medicine (2016) merekomendasikan terapi

antiviral untuk mengurangi transmisi vertikal pada wanita dengan risiko tertinggi

dikarenakan tingkat DNA HBV yang tinggi, namun pemberian terapi interferon

dikontraindikasikan pada kehamilan. Meskipun antiviral lamivudine, analog

nukleosida cytidine, telah ditemukan secara signifikan menurunkan risiko infeksi

HBV janin pada wanita dengan tingkat virus HBV tinggi tetapi data terbaru

menunjukkan bahwa lamivudine mungkin kurang efektif pada trimester ketiga.

Selain itu, terkait dengan perkembangan dari mutasi yang resistan sehingga tidak

lagi direkomendasikan pada agen lini pertama. Obat yang lebih baru termasuk

analog adenosine nukleosida, tenofovir dan analog thymidine, telbivudine.

Keduanya memiliki resistansi yang lebih rendah daripada lamivudine. Obat

antivirus ini digolongkan aman pada kehamilan dan tidak terkait dengan

kemungkinan tingkat tinggi dari malformasi kongenital atau hasil obstetrik yang

merugikan. Tenofovir saat ini adalah pilihan lini pertama yang diberikan

dikarenakan profil yang relatif lebih aman, resistansi rendah, dan kemanjuran,

namun data jangka panjang lebih lanjut perlu dikumpulkan pada efek klinis

kepadatan mineral tulang. American College of Gastroenterology (ACG) dan

pedoman American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) sangat

merekomendasikan inisiasi antiviral pada pasien dengan tingkat virus tinggi pada

usia kehamilan 28-32 minggu untuk mengurangi penularan Ibu ke Anak.

Rekomendasi saat ini oleh AASLD menyebutkan tingkat DNA HBV> 2 × 105 IU

/ mL sebagai indikasi untuk memulai terapi, karena risiko penularan HBV

13
meningkat dengan tingkat viremia. HBIG yang diberikan pada antepartum untuk

wanita yang berisiko tinggi penularan juga merupakan pilihan yang tidak

merugikan.1,4,5

HBsAg, HBeAg dan HBV DNA diekskresikan dalam ASI ibu yang

terinfeksi. Menurut Organisasi Kesehatan Dunia saat ini tidak ada risiko tambahan

penularan HBV melalui menyusui, bahkan tanpa adanya imunisasi. Namun,

menyusui harus dihindari dengan adanya keadaan puting retak atau berdarah karena

akan menyebabkan pencampuran eksudat serosa dengan air susu dan berpotensi

menyebabkan penularan hepatitis B.

14
 Daftar Pustaka

1. Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Hauth, J. C., Gilstrap, L.,
& Wenstrom, K. D., “Maternal Anatomy and Physiology” dalam Williams
Obstetrics (25th Edition ed.). New York. The McGraw-Hill Companies.
2018.
2. Indonesia. Kementerian Kesehatan RI. Direktorat Jenderal Bina Gizi dan
Kesehatan Ibu dan Anak Pedoman pelaksanaan pencegahan penularan HIV
Dan sifilis dari ibu ke anak bagi tenaga kesehatan. Jakarta : Kementrian
Kesehatan RI. 2014
3. Ayoub, W. S., & Cohen, E. (2016). Hepatitis B Management in the Pregnant
Patient: An Update. Journal of Clinical and Translational
Hepatology, 4(3), 241–247. http://doi.org/10.14218/JCTH.2016.00014

4. Kao, J. H., &Lin, C. L. (2018). Prevention of mother-to-child transmission

: the key of hepatitis B virus elimination. Hepatology International, 12:94–
96.https://doi.org/10.1007/s12072-018-9863-0(0123456789().,-
volV)(0123456789().,-volV)
5. Castillo, E., Murphy, K., Schalkwyk. J. v. (2016). Clinical Practice
Guideline : Hepatitis B and Pregnancy. Journal Obstetry Gynecology
Canada. http://dx.doi.org/10.1016/j.jogc.2016.11.001
6. European Association for the Study of the Liver. (2017). Clinical Practice
Guidelines : EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management
of hepatitis B virus infection. Journal of Hepatology, 67, 370-398.

15