DAFTAR PEMELIHARAAN AC

RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA SELATAN

Tahun :
PARAF PETUGAS
No NAMA BARANG UNIT / RUANG FREON BLOWER DINGIN / PANAS BOCOR SPLIT BERFUNGSI KONDISI TANGGAL
UNIT
1 AC 1.5 PK Acson Optik
2 AC 1.PK Acson Poli Vip
3 AC 1.PK Acson Poli Vip
4 AC 1.PK Acson Poli Vip
5 AC 1.PK Acson Poli Vip
6 AC 1.PK Acson Poli 1
7 AC 1.PK Acson Poli 2
8 AC 1.PK Acson Poli 3
9 AC 1.PK Acson Poli 4
10 AC 1.PK Acson Poli 5
11 AC 1.PK Acson Poli 6
12 AC 1.PK Acson Poli 7
13 AC 1.PK Acson Poli 8
14 AC 1.PK Acson Poli 9
15 AC 5 PK Acson Poli 10&11
16 AC 1.PK Panasonic R Kontrol
17 AC 1.PK Panasonic R Kontrol
18 AC 1.PK Acson Apotik
19 AC 1.PK Acson Laboratorium
20 AC 1.PK Sharp Bend Penerima
21 AC 1.PK Panasonic Rekam Medis
22 AC 1.PK Panasonic Rekam Medis
23 AC 1.PK Acson Kantin
24 AC 1.PK Acson Kantin
25 AC 1.PK Acson R Perawat
 * Masa Retensi 2 Tahun Keterangan : B : baik, K : Kurang, R : Rusak/ Tidak berfungsi

DAFTAR PEMELIHARAAN AC
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA SELATAN
Tahun :
PARAF PETUGAS
NO NAMA BARANG UNIT / RUANG FREON BLOWER DINGIN / PANAS BOCOR SPLIT BERFUNGSI KONDISI TANGGAL
UNIT
26 AC 1.PK Acson R Isolasi
27 AC 1.PK Acson Kelas III Pria
28 AC 1.PK Acson Kelas III Pria
29 AC 1.PK Panasonic Kelas III Pria
30 AC 1.PK Panasonic Kelas III Pria
31 AC 1.PK Acson Infeksi Pria
32 AC 1.PK Acson Infeksi Wanita
33 AC 1.PK Acson Kelas II Pria
34 AC 1.PK Acson Kelas II Wanita
35 AC 1.PK Acson Kelas III Wanita
36 AC 1.PK Acson Kelas III Wanita
37 AC 1.PK Sanyo Gizi
38 AC 1.PK Sharp Gudang Obat
39 AC 1.PK Sharp Gudang Obat
40 AC 10 PK Acson koridor poli
41 AC 10 PK Acson Koridor Apotik
42 AC 10 PK Acson Koridor Zaal Lt 1
43 AC 10 PK Acson R Tunggu OK
44 AC 5 PK Acson Koridor Zaal Lt 2
45 AC 5 PK Acson Recovery
46 AC 5 PK Acson Koridor OK
47 AC 5 PK Acson Semi Steril
48 AC 5 PK Acson R ganti Baju
49 AC 1 PK Panasonic Ok 1
50 AC 1 PK Panasonic Ok 2
* Masa Retensi 2 Tahun Keterangan : B : baik, K : Kurang, R : Rusak/ Tidak berfungsi
DAFTAR PEMELIHARAAN AC
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA SELATAN
Tahun :
PARAF PETUGAS
NAMA BARANG UNIT / RUANG FREON BLOWER DINGIN / PANAS BOCOR SPLIT BERFUNGSI KONDISI TANGGAL
NO UNIT
51 AC 1 PK Sanyo Ok 3
52 AC 1 PK Panasonic Ok 4
53 AC 1 PK Panasonic R Kepala
54 AC 1 PK Panasonic R Kepala
55 AC 1 PK Panasonic R Rapat
56 AC 1 PK Panasonic R Rapat
57 AC 1 PK Panasonic Komite Medik
58 AC 1 PK Panasonic Komite Medik
59 AC 1/2 PK Panasonic Kasi Penunjang
60 AC Ciller OK
61 AC Ciller OK
62 AC 1/2 PK Panasonic Kasi Pelayanan
63 AC 1 PK LG Isolasi Lt II
64 AC 1 PK Panasonic Vip
65 AC 1 PK Panasonic Vvip
66 AC 1 PK Panasonic Vvip
67 AC 1 PK Panasonic Kls I A
68 AC 1 PK Panasonic Kls I A
69 AC 1 PK Panasonic Kls I B
70 AC 1 PK Panasonic Kls I B
71 AC 1 PK Panasonic Kls I C
72 AC 1 PK Panasonic Kls I C
73 AC 5 PK Panasonic Loundrink
74 AC 5 PK Panasonic Loundrink
75 AC 1 PK Panasonic Linen

* Masa Retensi 2 Tahun Keterangan : B : baik, K : Kurang, R : Rusak/ Tidak berfungsi

DAFTAR PEMELIHARAAN AC
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA SELATAN
Tahun :
PARAF PETUGAS
NAMA BARANG UNIT / RUANG FREON BLOWER DINGIN / PANAS BOCOR SPLIT BERFUNGSI KONDISI TANGGAL
UNIT
76 AC 10 PK Acson Koridor TU
77 AC 10 PK Acson Auditorium
78 AC 10 PK Acson Auditorium
79 AC 5 PK Acson Keuangan
80 AC 1 PK Panasonic TU Arsip
81 AC 1 PK Panasonic TU Pegawaian
82 AC 1 PK Panasonic TU Perlengkapan
83 AC 1 PK Panasonic Belajar I
84 AC 1 PK Panasonic Belajar I
85 AC 1 PK Panasonic Belajar II
86 AC 1 PK Panasonic Belajar II
87 AC 1.5 PK Panasonic Lift
88 AC 2 PK Sharp Lift

* Masa Retensi 2 Tahun Keterangan : B : baik, K : Kurang, R : Rusak/ Tidak berfungsi

PROPINSI DAERAH TINGKAT I :……………………… KARTU INVENTARIS RUANGAN
KABUPATEN/KOTAMADYA DT II :………………………
UNIT :……………………..
SATUAN KERJA :………………………

No. Jenis Barang/ Merek/ No. Seri Ukuran Bahan Tahun No. Jumlah
Urut Nama Barang Model Pabrik Pembuatan/ Kode Barang
Pembelian Barang (Satuan)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

MENGETAHUI :
KEPALA UNIT/ SATUAN KERJA

(………………………………)
NIP.:………………….
*) Beri tanda x dilajur ybs.
 Model INV. 7

NO. KODE LOKASI : ………………………………..

RUANGAN : ………………………………..

Keadaan Barang *) Keterangan Mutasi dll

Baik Kurang Rusak
Baik Berat
10 11 12 13

…………………………………..20……….
KEPALA BAGIAN /PENGURUS BARANG

(……………………………………)
NIP. :………………………..
 JADWAL PEMELIHARAAN BARANG
AC Rumah Sakit Khusus Mata Masyarakat Provinsi Sumatera Selatan
: Mesin Bor
Tahun: 2016
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
No Nama barang Lokasi R/P
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Ac split 1,5 PK R
1 Optik
Acson P ok
Ac split 1PK R
2 Kantin
Acson P ok
Ac split 1PK R
3 Kantin
Acson P ok
Ac split 1PK R
4 poli Vip
Acson P ok
Ac split 1PK R
5 poli Vip
Acson P ok
Ac split 1PK poli Vip R
6
Acson P ok
Ac split 1PK poli Vip R
7
Acson P ok
Ac split 1PK Poli 1 R
8
Acson P ok
Ac split 1PK Poli 2 R
9
Acson P ok
Ac split 1PK Poli 3 R
10
Acson P ok
Ac split 1PK Poli 4 R
11
Acson P ok
Ac split 1PK Poli 5 R
12
Acson P ok
Ac split 1PK Poli 6 R
13
Acson P ok
Ac split 1PK Poli 7 R
14
Acson P ok
Ac split 1PK Poli 8 R
15
Panasonic P ok
Ac split 1PK Poli 9 R
16
Panasonic P ok
Ac split 5PK R
17 Poli 10/11
Acson P ok
 JADWAL PEMELIHARAAN BARANG
AC Rumah Sakit Khusus Mata Masyarakat Provinsi Sumatera Selatan
: Mesin Bor
Tahun: 2016
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
No Nama barang Lokasi R/P
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Ac split 1PK R Kontrol R

18
Acson P ok
Ac split 1PK R
19 R Kontrol
Sharp P ok
Ac split 1PK Apotik R
20
Acson P ok
Ac split 1PK Lab R
21
Acson P ok
Ac split 1PK B penerima R
22
Panasonik P ok
Ac split 1PK R Perawat R
23
Panasonik P ok
Ac split 1PK R Isolasi R
25
Panasonik P ok
Ac split 1PK Medical Record R
26
Panasonik P ok
Ac split 1PK Zaal Kls III Pria R
27
Acson P ok
Ac split 1PK Zaal Kls III Pria R
28
Acson P ok
Ac split 1PK Zaal Kls III Pria R
29
Acson P ok
Ac split 1PK Zaal Kls III Pria R
30
Acson P ok
Ac split 1PK Infeksi Pria R
31
Acson P ok
Ac split 1PK Infeksi Wanita R
32
Acson P ok
Zaal klsII R
33
Ac split 1PK Wanita
Acson P ok
Ac split 1PK Zaal klsII Pria R
34
Acson P ok
Zaal klsIII R
35
Ac split 1PK Wanita
Acson P ok
AC Split 1 PK Zaal klsIII R
36
Acson Wanita P ok
AC Split 1 PK R
37 R Gizi
Acson P ok
 JADWAL PEMELIHARAAN BARANG
AC Rumah Sakit Khusus Mata Masyarakat Provinsi Sumatera Selatan
Tahun: 2016
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
No Nama barang Lokasi R/P
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

AC Split 1 PK R
38 Gudang Obat
Sharp P ok
AC Split 1 PK R
39 Gudang Obat
Sharp P ok
AC Sentral R
40 Koridor Zaal
Acson P ok
AC Sentral R
41 Koridor Poli
Acson P ok
AC Sentral R
Koridor Apotik
42 Acson
P ok
AC Sentral R
R Tunggu OK
43 Acson
P ok
AC Sentral Koridor Zaal lt R
44 Acson II
P ok
AC Sentral R
Koridor Ok
45 Acson
P ok
AC Sentral R
Recovery
46 Acson
P ok
AC Sentral R
Semi Steril
47 Acson
P ok
AC Sentral R
Ganti Baju
48 Acson
P ok
AC Split 1 PK R
OK 1
49 Panasonic
P ok
AC Split 1 PK R
OK 2
50 Panasonic
P ok
AC Split 1 PK R
OK 3
51 Sanyo
P ok
AC Split 1 PK R
OK 4
52 Panasonic
P ok
AC Split 2 PK R
Lasik
53 Sharp
P ok
AC Split 2 PK Lasik R
54
Sharp P ok
AC Split 1 PK R
55 R Kepala
Panasonic P ok
AC Split 1 PK R
R Kepala
56 Panasonic
P ok
AC Split 1 PK R
K Medic
57 Panasonic
57
P ok

JADWAL PEMELIHARAAN BARANG

AC Rumah Sakit Khusus Mata Masyarakat Provinsi Sumatera Selatan
Tahun: 2016
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
No Nama barang Lokasi R/P
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
AC Split 1 PK R
K Medic
58 Panasonic
P
AC Split 1 PK Rapat R
59 Panasonic Manajemen
P
AC Split 1 PK Rapat R
60 Panasonic Manajemen
P
AC Split 1/2 PK Kasi R
61 Panasonic Pelayanan
P
AC Split 1/2 PK Kasi R
62 Panasonic Penunjang
P
AC Split 1 PK Pemeriksaan R
63
P
AC Split 1 PK R
Isolasi Lt II
64 LG
P
AC Split 1 PK R
65 Vip
Panasonic P
AC Split 1 PK R
66 Vvip
Panasonic P
AC Split 1 PK R
67 Vvip
Panasonic P
AC Split 1 PK R
68 Kls I A
Panasonic P
AC Split 1 PK R
69 Kls I A
Panasonic P
AC Split 1 PK R
70 Kls I B
Panasonic P
AC Split 1 PK R
71 Kls I B
Panasonic P
AC Split 1 PK R
72 Kls I C
Panasonic P
AC Split 1 PK R
73 Kls I C
Panasonic P
AC Split 1 PK R
74 Linen
Panasonic P
AC Split 5 PK R
75 Loundrink
Panasonic P
AC Split 5 PK R
76 Loundrink
Panasonic P
 JADWAL PEMELIHARAAN BARANG
AC Rumah Sakit Khusus Mata Masyarakat Provinsi Sumatera Selatan
Tahun: 2016
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
No Nama barang Lokasi R/P
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

AC Split 1 PK Tu R
77
P OK
AC Split 1 PK Tu R
78
P OK
AC Split 1 PK Tu R
79
P OK
AC Split 1 PK Keuangan R
80
P OK
AC Split 1 PK Belajar I R
81
P OK
AC Split 1 PK Belajar I R
82
P OK
AC Split 1 PK Belajar II R
83
P OK
AC Split 1 PK Belajar II R
84
P OK
AC Central Koridor TU R
85
P OK
AC Central Aula R
86
P OK
AC Central Aula R
87
P OK
R
88 AC Split 1,5 PK Lift
P OK
R
89 AC Split 2 PK Lift
P OK

= Rencana Dibuat Oleh : Disetujui Oleh : Diketahui Oleh :

Ptgs Pem. Barang Ka Tata Usaha Umum dan Perlengkapan
OK = Pelaksanaan

dr. Samsul Makmun Rasyid

Rianto Nip. 1962112819891011 Nip.197510271997031001
Tgl: Tgl: Tgl:
logo

LAPORAN KERUSAKAN BARANG

Nama Barang : No. LKB :

Kode Barang : Tanggal :
Lokasi :
Dilaporkan oleh :

Jenis Kerusakan

Kronologis Kejadian

Tindakan Sementara Mengetahui

Tgl:
Rencana Perbaikan

No Rencana Perbaikan PJ Target Selesai

Verifikasi hasil perbaikan Diverifikasi oleh Mengetahui

Tanda serah terima Diserahkan oleh Diterima oleh

Komentar
 Mengetahui

Tgl:

Target Selesai

Mengetahui
 KARTU PEMELIHARAAN BARANG

Unit :
Nama Barang :
Kode Barang :

PEMELIHARAAN
No Tanggal Verifikasi
Rutine Sedang Besar

Mengetahui :
Petugas Pemeliharaan Barang : Kepala Tata Usaha

( ) ( )
 LAPORAN PERBAIKAN

Nama Barang /Alat/Ruangan : No. LKB :

Kode Barang/Alat : Tanggal mulai perbaikan :
Lokasi : Tanggal selesai perbaikan :
Yang Melapor : Jam mulai perbaikan :
Jam selesai perbaikan :
Jenis Kerusakan :

Tindakan Perbaikan :

Catatan :

Komentar : Tanda tangan dan Nama Tanda tangan dan Nama Mengetahui
Petugas ruangan Teknisi
 LAPORAN KERUSAKAN BARANG/ALAT

Nama Barang : No. LKB :

Kode Barang : Tanggal :
Lokasi :
Dilaporkan oleh :

Jenis Kerusakan

Kronologis Kejadian

Tindakan Sementara

Mengetahui Palembang ……………………

Yang menerima Yang melaporkan

Nip.
NIP.
 LAPORAN PERBAIKAN

Nama Barang /Alat/R : No. LKB :

Kode Barang/Alat : Tanggal mulai perbaikan :
Lokasi : Tanggal selesai perbaikan :
Yang Melapor : Jam mulai perbaikan :
Jam selesai perbaikan :

Jenis Kerusakan :

Tindakan Perbaikan :

Catatan :
Komentar : Tanda tangan dan Nama Tanda tangan dan Nama Mengetahui
Petugas ruangan Teknisi