Tanggal Pengisian: ___/___/_____ No.

Responden: [ ][ ][ ]

akan memengaruhi nilai rapor adik di sekolah. Semua informasi yang

diberikan termasuk identitas/data diri adik dan jawaban adik akan terjamin
kerahasiannya.
Untuk itu, saya sangat mengharapkan kesediaan adik untuk
menjawab SEMUA pertanyaan dalam kuesioner ini dengan sejujur-
jujurnya, tanpa bantuan orang lain, dan sesuai dengan keadaan yang
DEPARTEMEN GIZI KESEHATAN MASYARAKAT sebenarnya. Adik berhak mendapatkan kesempatan untuk bertanya dan
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT berhak untuk mengundurkan diri. Apabila adik bersedia mengikuti
UNIVERSITAS INDONESIA penelitian ini, adik dapat menandatangani kotak dibawah ini:
KUESIONER PENELITIAN “Dengan ini saya bersedia menjadi responden penelitian dengan mengikuti
FAKTOR DOMINAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN prosedur dan mengisi serangkaian pertanyaan yang tercantum dalam
KONSUMSI BUAH DAN SAYUR PADA SISWA DI SMP NEGERI kuesioner inidengan sebenar-benarnya.”
98 JAKARTA TAHUN 2017

Selamat Pagi/Siang/Sore, Jakarta, ___, ___________ 2017

Perkenalkan saya Nur Asih Anggraeni, mahasiswi Gizi Fakultas
Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia. Saya sedang melakukan
penelitian mengenai faktor dominan yang berhubungan dengan konsumsi
buah dan sayur pada siswa-siswi di SMP Negeri 98 Jakarta. Responden (__________________________)
yang mengikuti penelitian ini adalah adik-adik kelas VII dan VIII. Melalui
penelitian ini, adik dapat mengetahui rata-rata konsumsi buah dan sayur
adik serta faktor-faktor yang berhubungan dengan konsumsi buah dan Apabila ada hal yang ingin ditanyakan, adik dapat menghubungi Asih
sayur. Penelitian ini juga dapat dijadikan sebagai bahan evaluasi instansi (085643441022). Terima kasih atas perhatiannya.
terkait seperti sekolah ataupun pemerintah.
Saya akan membagikan kuesioner kepada adik yang
berisipertanyaan mengenai identitas adik, pendidikan ibu, pekerjaan ibu,
pengetahuan terkait buah dan sayur, preferensi, self-efficacy, aktivitas
fisik, pengaruh orang tua dan teman, ketersediaan buah dan sayur di
rumah, serta keterpaparan media massa. Selain itu akan dilakukan
wawancara food recall 24-hour. Waktu yang diperlukan dalam mengisi
kuesioner dan wawancara ±30 menit. Pada penelitian ini tidak ada risiko
bahaya/dampak negatif yang akan terjadi. Pada penelitian ini tidak ada
risiko/bahaya dampak negatif yang akan terjadi. Jawaban adik juga tidak
Tanggal Pengisian: ___/___/_____ No. Responden: [ ][ ][ ]

A. Identitas Responden (diisi petugas) C3 Apa manfaat buah dan sayur bagi kesehatan? [ ]
A1 Nama lengkap 1. Sebagai zat anti kanker
A2 Kelas 2. Mengobati asam urat
A3 Jenis kelamin 1. Laki-laki [ ] 3. Sebagai pencegah osteoporosis
2. Perempuan 4. Sebagai pencegah rasa sakit
A4 Tanggal lahir ....../....../............ C4 Zat gizi apa yang paling utama terkandung dalam buah [ ]
(dd/mm/yyyy) dan sayur?
A5 No. Handphone 1. Karbohidrat 3. Lemak
B. Identitas Ibu (diisi 2. Protein 4. Vitamin
Beri tanda silang (X) pada salah satu jawaban yang adik petugas) C5 Buah dan sayur yang tinggi vitamin A berwarna …… [ ]
pilih 1. Merah dan putih
B1 Apa pendidikan terakhir Ibu adik? [ ] 2. Biru dan coklat muda
1. Tidak tamat SD 3. Coklat dan ungu
2. Tamat SD/sederajat 4. Kuning-orange dan hijau tua
3. Tamat SMP/sederajat C6 Vitamin apa yang banyak terkandung dalam buah dan [ ]
4. Tamat SMA/sederajat sayur?
5. Tamat akademi/perguruan tinggi 1. Vitamin A 3. Vitamin E
B2 Apakah pekerjaan Ibu adik? [ ] 2. Vitamin D 4. Vitamin K
1. PNS C7 Buah apa yang paling banyak mengandung vitamin C? [ ]
2. TNI/Polri 1. Pepaya 3. Pisang
3. Wiraswasta 2. Jeruk 4. Jambu
4. Pegawai swasta C8 Sayur apa yang paling banyak mengandung zat besi? [ ]
5. Tidak bekerja 1. Labu siam 3. Buncis
6. Lainnya, sebutkan ……. 2. Caisin 4. Bayam
C9 Buah dan sayur baik untuk melancarkan pencernaan [ ]
C. Pengetahuan (diisi karena banyak mengandung ......
Beri tanda silang (X) pada salah satu jawaban yang adik petugas) 1. Vitamin 3. Serat
pilih 2. Glukosa 4. Lemak
C1 Berapa porsi buah yang harus dikonsumsi setiap hari? [ ] C10 Dampak kekurangan vitamin A adalah ...... [ ]
1. 1-2 porsi 3. 3-4 porsi 1. Rabun senja 3. Osteoporosis
2. 2-3 porsi 4. 4-5 porsi 2. Sariawan 4. Beri-beri
C2 Berapa porsi sayur yang harus dikonsumsi setiap hari? [ ] C11 Buah dan sayur dapat mencegah kanker (misalnya [ ]
1. 1-2 porsi 3. 3-4 porsi kanker payudara) karena mengandung ......
2. 2-3 porsi 4. 4-5 porsi
Tanggal Pengisian: ___/___/_____ No. Responden: [ ][ ][ ]

1. Antibiotik 3. Zat besi 3. Kurang enak

2. Antioksidan 4. Fosfor D3 Tuliskan satu buah yang paling adik sukai . . . [ ]
C12 Cara mengonsumsi buah yang paling baik adalah ...... [ ] Alasannya . . .
1. Diolah menjadi jus buah D4 Buah dalam bentuk seperti apa yang paling adik sukai [ ]
2. Diolah menjadi manisan (pilih salah satu)
3. Dimakan dalam keadaan segar 1. Buah segar 4. Sop buah
4. Dikalengkan 2. Jus 5. Lainnya, sebutkan …
C13 Merebus sayuran terlalu lama akan menyebabkan ...... [ ] 3. Rujak
1. Susah dicerna Alasannya . . .
2. Vitamin dan mineral berkurang D5 Tuliskan satu buah yang paling tidak adik sukai . . . [ ]
3. Bertambah lezat Alasannya . . .
4. Menambah rasa D6 Apakah adik suka mengonsumsi sayur setiap hari? [ ]
C14 Cara yang dilakukan agar kadar vitamin C pada buah [ ] 1. Sangat tidak suka 4. Suka
dan sayur tidak berkurang adalah ...... 2. Tidak suka 5. Sangat suka
1. Disimpan di lemari pendingin 3. Kurang suka
2. Dibiarkan lama terbuka pada udara D7 Menurut adik, apakah semua sayur rasanya enak? [ ]
3. Direndam dengan air 1. Sangat tidak enak 4. Enak
4. Dimasak dengan suhu tinggi dalam waktu yang lama 2. Tidak enak 5. Sangat enak
C15 Dampak kekurangan buah dan sayur adalah ...... [ ] 3. Kurang enak
1. Lemas D8 Tuliskan satu jenis sayuran yang paling adik sukai . . . [ ]
2. Sesak napas Alasannya . . .
3. Daya tahan tubuh terganggu D9 Sayur dalam bentuk seperti apa yang paling adik sukai [ ]
4. Sakit maag (pilih salah satu)
1. Sayur segar 4. Dikukus
D. Preferensi (diisi 2. Direbus 5. Lainnya, sebutkan …
Beri tanda silang (X) pada salah satu jawaban yang adik petugas) 3. Ditumis
pilih Alasannya . . .
D1 Apakah adik suka mengonsumsi buah setiap hari? [ ] D10 Tuliskan satu jenis sayuran yang paling tidak adik [ ]
1. Sangat tidak suka 4. Suka sukai . . .
2. Tidak suka 5. Sangat suka Alasannya . . .
3. Kurang suka
D2 Menurut adik, apakah semua buah rasanya enak? [ ] A. Self-efficacy (diisi
1. Sangat tidak enak 4. Enak Beri tanda centang (√) pada salah satu jawaban yang adik petugas)
2. Tidak enak 5. Sangat enak
Tanggal Pengisian: ___/___/_____ No. Responden: [ ][ ][ ]

pilih Bermain sepak bola [ ]

*STS = Sangat tidak setuju | TS = Tidak Setuju | S = Setuju | Bermain voli [ ]
SS = Sangat Setuju Bermain badminton [ ]
No. Pertanyaan STS* TS S SS Bermain basket [ ]
E1 Menurut saya, makan buah [ ]8 Ice-skating [ ]
setiap hari merupakan hal Lainnya:.................. [ ]
yang sulit ................................ [ ]
E2 Saya yakin dapat [ ] ................................ [ ]
mengonsumsi buah setiap ................................ [ ]
hari Beri tanda silang (X) pada salah satu jawaban yang adik pilih
E3 Makan buah setiap hari [ ] F2 Dalam seminggu terakhir, saat pelajaran olahraga, [ ]
adalah kebiasaan saya seberapa aktif adik dalam mengikuti pelajaran olahraga
E4 Menurut saya, makan [ ] (berlari, melompat, dll)?
sayuran setiap hari 1. Tidak mengikuti pelajaran olahraga
merupakan hal yang sulit 2. Jarang (lumayan banyak duduk/istirahat)
E5 Saya yakin dapat [ ] 3. Kadang-kadang (terkadang duduk/istirahat, terkadang
mengonsumsi sayuran mengikuti kegiatan olahraga)
setiap hari 4. Sering (lumayan banyak mengikuti kegiatan
E6 Makan sayuran setiap hari [ ] olahraga)
adalah kebiasaan saya 5. Selalu (mengikuti semua kegiatan olahraga)
F3 Dalam seminggu terakhir, apa yang sering adik lakukan [ ]
B. Aktivitas Fisik (diisi saat jam istirahat?
petugas) 1. Duduk (berbicara, mengerjakan tugas sekolah)
Beri tanda centang (√) pada salah satu jawaban yang adik pilih 2. Berdiri atau berjalan di sekitar
F1 Apakah adik melakukan aktivitas di bawah ini dalam seminggu 3. Berlari atau sedikit bermain
terakhir? Jika iya, berapa kali? 4. Berlari-lari atau bermain lumayan banyak
Tidak 1-2 3-4 5-6 7x/lebih 5. Berlari dan bermain sepanjang istirahat
Bermain lompat tali [ ] F4 Dalam seminggu terakhir, apa yang biasa adik lakukan [ ]
Bersepeda [ ] saat jam makan siang (selain makan siang)?
Jogging [ ] 1. Duduk (berbicara, mengerjakan tugas sekolah)
Aerobik [ ] 2. Berdiri atau berjalan di sekitar
Berenang [ ] 3. Berlari atau sedikit bermain
Menari/dance [ ] 4. Berlari-lari atau bermain lumayan banyak
5. Berlari dan bermain sepanjang istirahat
Tanggal Pengisian: ___/___/_____ No. Responden: [ ][ ][ ]

F5 Dalam seminggu terakhir, setelah pulang sekolah,berapa [ ] 4. Saya sering (5-6 kali dalam seminggu terakhir)
kali adik berolahraga, menari/dance, atau melakukan melakukan aktivitas fisik di waktu uang.
permainan yang membuat adik berkeringat dimana adik 5. Saya sangat sering (7 kali atau lebih dalam seminggu
aktif bergerak? terakhir) melakukan aktivitas fisik di waktu uang.
1. Tidak pernah 4. 4 kali Beri tanda centang (√) pada salah satu jawaban yang adik pilih
2. 1 kali 5. 5 kali F9 Apakah adik melakukan aktivitas (seperti berolahraga, bermain,
3. 2 atau 3 kali menari, atau aktifitas fisik lainnya) dalam seminggu terakhir? Jika iya,
F6 Dalam seminggu terakhir, saat sore hari,berapa kali adik [ ] berapa kali?
berolahraga, menari/dance, atau melakukan permainan Tidak Jarang Kadang- Sering Sangat (diisi
yang membuat adik berkeringat dimana adik aktif pernah kadang sering petugas)
bergeraksetelah pulang sekolah? Senin [ ]
1. Tidak pernah 4. 4 kali Selasa [ ]
2. 1 kali 5. 5 kali Rabu [ ]
3. 2 atau 3 kali Kamis [ ]
F7 Pada akhir pekan kemarin (hari sabtu dan minggu), [ ] Jumat [ ]
berapa kali adik melakukan olahraga, menari/dance, atau Sabtu [ ]
melakukan permainan yang membuat adik berkeringat Minggu [ ]
dimana adik aktif bergerak? F10 Apakah adik sakit dalam seminggu terakhir, atau adakah [ ]
1. Tidak pernah 4. 4 kali yang mencegah adik untuk tidak melakukan aktivitas fisik
2. 1 kali 5. 5 kali normal? (Pilih salah satu)
3. 2 atau 3 kali 1. Ya, sebutkan alasannya __________
F8 Manakah yang paling menggambarkan adik saat waktu [ ] 1. Tidak
luang dalam seminggu terakhir? Baca semua
pernyataan di bawah ini sebelum memilih satu
C. Pengaruh Orang Tua (diisi
pertanyaan yang menggambarkan diri adik.
Beri tanda silang (X) pada salah satu jawaban yang adik petugas)
1. Semua atau sebagian besar waktu luang saya,
pilih
dihabiskan untuk melakukan kegiatan yang sedikit
G1 Apakah adik pernah melihat ayah/ibu adik makan buah? [ ]
menggunakan tenaga fisik.
1. Tidak pernah
2. Saya kadang-kadang (1-2 kali dalam seminggu
2. Kadang-kadang (1-3 hari/minggu)
terakhir) melakukan aktivitas fisik di waktu luang
3. Sering (4-6 hari/minggu)
(misal berolahraga, berlari, berenang, bermain
4. Selalu (setiap hari)
sepeda, melakukan aerobik, dll).
G2 Apakah ayah/ibu adik pernah menyuruh/mengajak adik [ ]
3. Saya cukup sering (3-4 kali dalam seminggu terakhir)
makan buah?
melakukan aktivitas fisik di waktu uang.
Tanggal Pengisian: ___/___/_____ No. Responden: [ ][ ][ ]

1. Tidak pernah Jawaban: . . . .

2. Kadang-kadang (1-3 hari/minggu)
3. Sering (4-6 hari/minggu) G9 Apakah ayah/ibu adik pernah memasukkan buah ke [ ]
4. Selalu (setiap hari) dalam bekal adik?
G3 Apakah adik pernah makan buah bersama ayah/ibu? [ ] 1. Tidak pernah
1. Tidak pernah 2. Kadang-kadang (1-3 hari/minggu)
2. Kadang-kadang (1-3 hari/minggu) 3. Sering (4-6 hari/minggu)
3. Sering (4-6 hari/minggu) 4. Selalu (setiap hari)
4. Selalu (setiap hari) G10 Apakah ayah/ibu adik pernah memasukkan sayur ke [ ]
G4 Apakah adik pernah melihat ayah/ibu adik makan sayur? [ ] dalam bekal adik?
1. Tidak pernah 1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang (1-3 hari/minggu) 2. Kadang-kadang (1-3 hari/minggu)
3. Sering (4-6 hari/minggu) 3. Sering (4-6 hari/minggu)
4. Selalu (setiap hari) 4. Selalu (setiap hari)
G5 Apakah ayah/ibu adik pernah menyuruh/mengajak adik [ ]
makan sayur? D. Pengaruh Teman Sebaya (diisi
1. Tidak pernah Beri tanda silang (X) pada salah satu jawaban yang adik petugas)
2. Kadang-kadang (1-3 hari/minggu) pilih
3. Sering (4-6 hari/minggu) H1 Apakah adik pernah melihat teman adik makan buah? [ ]
4. Selalu (setiap hari) 1. Tidak pernah
G6 Apakah adik pernah makan sayur bersama ayah/ibu? [ ] 2. Kadang-kadang (1-3 hari/minggu)
1. Tidak pernah 3. Sering (4-6 hari/minggu)
2. Kadang-kadang (1-3 hari/minggu) 4. Selalu (setiap hari)
3. Sering (4-6 hari/minggu) H2 Apakah teman adik pernah menyuruh/mengajak adik [ ]
4. Selalu (setiap hari) makan buah?
G7 Apakah adik membawa bekal setiap hari? [ ] 1. Tidak pernah
1. Tidak pernah lanjut H1 2. Kadang-kadang (1-3 hari/minggu)
2. Kadang-kadang (1-3 hari/minggu)lanjut ke 3. Sering (4-6 hari/minggu)
pertanyaan selanjutnya 4. Selalu (setiap hari)
3. Sering (4-6 hari/minggu)lanjut ke pertanyaan H3 Apakah adik pernah makan buah bersama teman adik? [ ]
selanjutnya 1. Tidak pernah
4. Selalu (setiap hari)lanjut ke pertanyaan 2. Kadang-kadang (1-3 hari/minggu)
selanjutnya 3. Sering (4-6 hari/minggu)
G8 Apa saja bekal yang biasa dibawa adik? [ ] 4. Selalu (setiap hari)
Tanggal Pengisian: ___/___/_____ No. Responden: [ ][ ][ ]

H4 Apakah teman adik pernah memberi/membelikan buah? [ ] 4. Sering (4-6 hari/minggu)

1. Tidak pernah 5. Selalu (setiap hari)
2. Kadang-kadang (1-3 hari/minggu) H2 Jika adik memberitahukan buah kesukaanmu, apakah [ ]
3. Sering (4-6 hari/minggu) akan dibelikan oleh orang tuamu?
4. Selalu (setiap hari) 1. Tidak pernah
H5 Apakah adik pernah melihat teman adik makan sayur? [ ] 2. Jarang (1-3 hari/bulan)
1. Tidak pernah 3. Kadang-kadang (1-3 hari/minggu)
2. Kadang-kadang (1-3 hari/minggu) 4. Sering (4-6 hari/minggu)
3. Sering (4-6 hari/minggu) 5. Selalu (setiap hari)
4. Selalu (setiap hari) H3 Apakah biasanya di rumah terdapat beberapa jenis buah [ ]
H6 Apakah teman adik pernah menyuruh/mengajak adik [ ] yang adik suka?
makan sayur? 1. Tidak pernah
1. Tidak pernah 2. Jarang (1-3 hari/bulan)
2. Kadang-kadang (1-3 hari/minggu) 3. Kadang-kadang (1-3 hari/minggu)
3. Sering (4-6 hari/minggu) 4. Sering (4-6 hari/minggu)
4. Selalu (setiap hari) 5. Selalu (setiap hari)
H7 Apakah adik pernah makan sayur bersama teman adik? [ ] H4 Apakah di rumah selalu tersedia sayur setiap hari? [ ]
1. Tidak pernah 1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang (1-3 hari/minggu) 2. Jarang (1-3 hari/bulan)
3. Sering (4-6 hari/minggu) 3. Kadang-kadang (1-3 hari/minggu)
4. Selalu (setiap hari) 4. Sering (4-6 hari/minggu)
H8 Apakah teman adik pernah memberi/membelikan sayur? [ ] 5. Selalu (setiap hari)
1. Tidak pernah H5 Jika adik memberitahukan sayur kesukaanmu, apakah [ ]
2. Kadang-kadang (1-3 hari/minggu) akan dibelikan oleh orang tuamu?
3. Sering (4-6 hari/minggu) 1. Tidak pernah
4. Selalu (setiap hari) 2. Jarang (1-3 hari/bulan)
3. Kadang-kadang (1-3 hari/minggu)
E. Ketersediaan di Rumah (diisi 4. Sering (4-6 hari/minggu)
Beri tanda silang (X) pada salah satu jawaban yang adik petugas) 5. Selalu (setiap hari)
pilih H6 Apakah biasanya di rumah terdapat beberapa jenis sayur [ ]
I1 Apakah di rumah selalu tersedia buah setiap hari? [ ] yang adik suka?
1. Tidak pernah 1. Tidak pernah
2. Jarang (1-3 hari/bulan) 2. Jarang (1-3 hari/bulan)
3. Kadang-kadang (1-3 hari/minggu) 3. Kadang-kadang (1-3 hari/minggu)
Tanggal Pengisian: ___/___/_____ No. Responden: [ ][ ][ ]

4. Sering (4-6 hari/minggu)

5. Selalu (setiap hari)
I7 Bagaimana jarak rumah adik dengan tempat membeli [ ]
buah atau sayur?
1. Dekat
2. Jauh, tetapi dapat ditempuh dengan berjalan kaki
3. Jauh dan tidak dapat ditempuh dengan berjalan kaki

F. Keterpaparan Media Massa (diisi

Beri tanda silang (X) pada salah satu jawaban yang adik petugas)
pilih
J1 Apakah adik pernah mendapatkan informasi mengenai
buah dan sayur?
1. Pernah (lanjut J2) 2. Tidak pernah (SELESAI)
J2 Darimana adik mendapatkannya? (jawaban bisa lebih
dari satu)
1. Acara TV 9. Booklet
2. Iklan di TV 10. Internet
3. Acara radio 11. Media sosial
4. Iklan di radio 12. Teman/keluarga
5. Artikel di koran 13. Sekolah
6. Iklan di koran 14. Lainnya, sebutkan ............
7. Majalah
8. Iklan di majalah

Good Job!
Terima kasih 
 Tanggal Pengisian: ___/___/_____ No. Responden: [ ][ ][ ]

(lanjutan)
24-HOUR FOOD RECALL
Nama Responden :
Kelas :
Hari, Tanggal : , ....... / ........ / ........
Nama Pewawancara :
Berat Ket
Waktu Menu Makanan Bahan Makanan URT
(gram)
Pagi

Selingan

Siang

Selingan

Sore/
Malam

Selingan