PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jalan Raya Tambakboyo NO.258(0356)411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS TAMBAKBOYO
NOMOR : ................................................/ 2019

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM INTERPROFESI

DI PUSKESMAS TAMBAKBOYO,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka melakukan kajian/pengambilan keputusan

layanan klinis maka perlu adanya tim interprofesi;
b. bahwa untuk melaksanakan maksut tersebut point a, perlu ditetapkan
keputusan kepala puskesmas tambakboyo

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintah

Daerah;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75 tahun 2014 tentang pusat
kesehatan masyarakat

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAMBAKBOYO TENTANG

PEMBENTUKAN TIM INTERPROFESI PUSKESMAS
TAMBAKBOYO

Kesatu : Tim interprofesi terdiri dari tenaga kesehatan profesional dan kompeten
yang terdiri dari tenaga medis dan tenaga kesehatan lainnya yang sesuai
dengan diagnosis dan tatalaksana yang diperlukan pasien.

Kedua : Apabila pelayanan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tidak

memenuhi persyaratan maka harus dibuatkan pendelegasian wewenang
yang jelas secara tertulis yang didokumentasikan dalam rekam medis
pasien atau format lain yang disetujui.

Ketiga : Keputusan ini disampaikan untuk diketahui dan dijalankan

 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jalan Raya Tambakboyo NO.258(0356)411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353

Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : tambakboyo
Pada tanggal : 01 mei 2019
Kepala Puskesmas Tambakboyo

Dr triani.
NIP.19790922 201101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jalan Raya Tambakboyo NO.258(0356)411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

TAMBAKBOYO
NOMOR :
TENTANG PENETAPAN PEMBENTUKAN TIM
PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN

PENETAPAN PEMBENTUKAN TIM INTERPROFESI

I. URAIAN TUGAS

NO NAMA JABATAN URAIAN TUGAS

1 dr. triani Ketua Bertanggung jawab terhadap
Kinerja tim layanan klinis
2 Dr.benny kuncoro Wakil Ketua Membantu Ketua Tim
3 Ika Sekretaris Notulasi terhadap hasil
Pertemuan dan Program
kerja Tim
4 Ahmad zaenuri Anggota Bertanggung jawab terhadap
indikator klinis rekam medis
di Ruang Pendaftaran
5 Kartika adipeni Anggota Bertanggung jawab terhadap
indikator klinis di Poli
Umum dan Poli MTBS
6 Endyk wijaya Anggota Bertanggung jawab terhadap
indikator klinis di Poli
Pelayanan unit ugd ( unit
gawat darurat )
7 Ikhwan Anggota Bertanggung jawab terhadap
indikator klinis di unit p2p
8 Drg.suprapto Anggota Bertanggung jawab terhadap
indikator klinis di Poli Gigi
9 Indah setiyorini Anggota Bertanggung jawab terhadap
indikator klinis di Poli KIA
10 Nurhidayati Anggota Bertanggung jawab terhadap
indikator klinis di Poli KB
11 Izzatul arifah Anggota Bertanggung jawab terhadap
indikator klinis di unit VK
12 darwati Anggota Bertanggung jawab terhadap
indikator klinis unit rawat
inap
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jalan Raya Tambakboyo NO.258(0356)411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353

13 Lilis setyorini Anggota Bertanggung jawab terhadap

indikator klinis di Poli
Konsultasi Kesling
14 Peni ismiyanti Anggota Bertanggung jawab terhadap
indikator klinis di Unit
Laboratorium
17 Anindhita hapsari Anggota Bertanggung jawab terhadap
indikator klinis di Poli Gizi
18 Muis riyanto Anggota Bertanggung jawab terhadap
indikator klinis di Unit Obat

II. PROGRAM KERJA TIM

a. Merekap dan mengevaluasi pencapaian manajemen mutu klinis tiap-tiap poli/unit setiap
satu bulan sekali;
b. Mencatat kejadian atau peristiwa yang terjadi pada masing-masing poli/unit;
c. Membahas dan menganalisa masalah yang terjadi pada masing-masing poli atau unit dan
menyusun rencana tindak lanjut;
d. Merencanakan tindak lanjut terhadap ketidaksesuaian yang terjadi pada tiap-tiap
poli/unit;
e. Menerapkan rencana tindak lanjut sesuai kesepakatan.