FORMULIR PELAKSANAAN IDENTIFIKASI SARANA DAN PRASARAN

PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS PADAT

RUMAH SAKIT ......................................................
TANGGAL...............BULAN .....................TAHUN...........................

NO VARIABEL OBJEK

A PEMILAHAN DAN PEWADAHAN

1 Kantong Plastik

a Kantong plastik warna merah kuning, ungu, cokelat dan putih/bening sesuai
untuk jenis limbah

b Limbah tidak melebihi 3/4 dari kapasitas kantong plastik

c Kondisi kantong plastik tidak rusak, bocor/robek
d Stok kantong plastik mencukupi

2 Tempat Sampah
a Tempat sampah sesuai dengan jenis limbah yang dihasilkan
b Kondisi tempat sampah tidak rusak
a Stok safety box/wadah benda tajam mencukupi
b Stok tempat sampah mencukupi
a Stok label/simbol mencukupi

3 Alat Pelindung Disi (APD)

a APD tersedia dan lengkap di ruangan penghasil limbah
b Stok APD mencukupi

B PENGUMPULAN DAN PENGANGKUTAN

a Tempat sampah sesuai dengan jenis limbah yang dihasilkan

b Kondisi tempat sampah tidak rusak, bersih dan didesinfeksi

c Label/simbol masih terlihat jelas dan tidak terlepas

d Safety box/wadah benda tajam mencukupi dan limbah tidak melebihi 3/4 dari
kapasitas safety box
e Kondisi Wheel bin / troli / gerobak sampah tidak rusak
f APD dipakai lengkap oleh petugas pengangkut

C PENYIMPANAN SEMENTARA
a Kondisi TPS
- Tidak rusak
- Bersih
- Didesinfeksi
- Atap tidak bocor
- Saluran buangan ke IPAL tidak mampet
- Lain-lain
 b Ijin Operasional TPS LB3 ada dan masih berlaku
c Tempat pembersihan trolly/wheelbin tersedia dan air cukup
d Dokumen manifest dan logbook ada dan limbah tercatat lengkap
e Spiilkit ada dan lengkap
f Eye washer tersedia dan berfungsi
g APD tersedia dan lengkap
h Cold storage tersedia dan berfungsi
I Timbahan tersedia dan berfungsi

D PENGOLAHAN
a Incenerator
- Kondisi bangunan tidak rusak
- Mesin Incenerator berfungsi normal
- Ijin operasional ada dan masih berlaku
- Container abu tersedia dan tidak rusak
- Tangki BBM tersedia dan stok mencukupi
- Spill kit tersedia dan lengkap
- Eye washer tersedia dan berfungsi normal
- Toilet petugas limbah tersedia dan air mencukupi
- Kotak P3K tersedia dan lengkap
- Lemari petugas tersedia dan tertutup
- Rambu-rambu K3 tersedia dan jelas
- APAR tersedia, terpasang dan tidak kadaluarsa
- APD tersedia dan petugas memakai lengkap
- Label/simbol tersedia dan lengkap

b Autocalve
- Kondisi bangunan tidak rusak
- Mesin Autocalve berfungsi normal
- Ijin operasional ada dan masih berlaku
- Container hasil olahan tersedia dan tidak rusak
- Sumber listrik dan air tersedia dan mencukupi
- Spill kit tersedia dan lengkap
- Eye washer tersedia dan berfungsi normal
- Toilet petugas limbah tersedia dan air mencukupi
- Kotak P3K tersedia dan lengkap
- Lemari petugas tersedia dan tertutup
- Rambu-rambu K3 tersedia dan jelas
- APAR tersedia, terpasang dan tidak kadaluarsa
- APD tersedia dan petugas memakai lengkap
- Label/simbol tersedia dan lengkap

c Microwave
- Kondisi bangunan tidak rusak
- Mesin Microwave berfungsi normal
- Ijin operasional ada dan masih berlaku
- Container hasil olahan tersedia dan tidak rusak
- Sumber listrik dan air tersedia dan mencukupi
 - Spill kit tersedia dan lengkap
- Eye washer tersedia dan berfungsi normal
- Toilet petugas limbah tersedia dan air mencukupi
- Kotak P3K tersedia dan lengkap
- Lemari petugas tersedia dan tertutup
- Rambu-rambu K3 tersedia dan jelas
- APAR tersedia, terpasang dan tidak kadaluarsa
- APD tersedia dan petugas memakai lengkap
- Label/simbol tersedia dan lengkap

d Enkapsulasi
- Kontainer/wadah high density polyethylene (HDPE) atau drum logam tersedia
dan tidak rusak/bocor
- Tersedia busa plastik, pasir dan adukan semen
- APD tersedia dan petugas memakai lengkap

d Enkapsulasi

- Tersedia Sekop, alat cetak, plastik, sumber air, batu kapur, semen

- APD tersedia dan petugas memakai lengkap

Ket : (*) Beri tanda (√) sesuai dengan kondisi di lapangan

FIKASI SARANA DAN PRASARANA
BAH MEDIS PADAT
......................................
............TAHUN...........................

HASIL IDENTIFIKASI (*)

EVALUASI TINDAK LANJUT
Ya Tidak
Petugas Sanitarian

.......................................
 FORMULIR PELAKSANAAN IDENTIFIKASI SARANA D
PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS CAI
RUMAH SAKIT .........................................
TANGGAL...............BULAN .....................TAHUN..

NO VARIABEL OBJEK

A PENANGANAN PADA SUMBER

1 Kondisi Alat Sanitary tidak rusak dan berfungsi normal seperti :
a Washtafel
b Kran Air
a Shower Air
b Spool Hook
a Urinoir
b Closet
a Floordrain
b Kitcen set washtafel

B PENYALURAN
Kondisi jalur air limbah tidak rusak dan berfungsi normal seperti :
a Perpipaan
b Bak Kontrol
c Bak pengangkat
d Pompa Pengangkat
e Bak Penangkap Lemak/Pre Treatment Basin

C PENGOLAHAN
Kondisi Instalasi Pengolahan Air Limbah tidak rusak dan berfungsi normal seperti :
a Bak Pengumpul / Sump Pit
b Pompa Pengangkat
c Screen
d Grit Chamber
e Comminutor
f Bak Ekualisasi
g Bak Aerasi
h Bak Sedimentasi
i Tangki Filter
j Desinfeksi
k Peralatan Mekanik (Aerator / Mixer / Blower / Compressor / Motor Mekanik / Pompa
Submersible / Pompa Sentrifugal)
l Flow meter
Ket : (*) Beri tanda (√) sesuai dengan kondisi di lapangan
NAAN IDENTIFIKASI SARANA DAN PRASARANA
GELOLAAN LIMBAH MEDIS CAIR
KIT ......................................................
.BULAN .....................TAHUN...........................

HASIL IDENTIFIKASI (*)

EVALUASI TINDAK LANJUT
Ya Tidak
Petugas Sanitarian

.......................................
 PERENCANAAN KEGIATAN PEMELIHARAAN PENGELOLAAN LIM

Metode Jadwal pelaksanaan

No Uraian Kegiatan Sub Kegiatan Indikator Target
Pemeliharaan TW 1 TW 2

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

Jadwal pelaksanaan Kebutuhan

Biaya Penanggung Jawab
TW 3 TW 4 SDM