SURAT IZIN ORANGTUA/SUAMI/ISTRI

Pada hari ini　　　　　 tanggal 　　　　　bulan 　　　　　tahun 　　　　　.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ............................................................................................................
Tempat /Tanggal Lahir: ............................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sebagai orang

tua/wali/suami/istri memberikan ijin kepada:

Nama : ..............................................................................................................

Tempat /Tanggal Lahir: ..............................................................................................................

Alamat : .........................................................................................................

Untuk bekerja di Luar Negeri sebagai 　　　　　　　　　 pada 　　　　　　　　 sesuai

dengan persyaratan dan ketentuan yang telah ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Calon TKI Orang tua/Wali/Suami/lstri

........................................ .......................................

Mengetahui,
Ketua RT/RW

(......................................................................)