Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN ORANGTUA/SUAMI/ISTRI

Pada hari ini      tanggal      bulan      tahun      .

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ............................................................................................................
Tempat /Tanggal Lahir: ............................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sebagai orang


tua/wali/suami/istri memberikan ijin kepada:

Nama : ..............................................................................................................

Tempat /Tanggal Lahir: ..............................................................................................................

Alamat : .........................................................................................................

Untuk bekerja di Luar Negeri sebagai           pada          sesuai


dengan persyaratan dan ketentuan yang telah ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Calon TKI Orang tua/Wali/Suami/lstri

........................................ .......................................

Mengetahui,
Ketua RT/RW

(......................................................................)