Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : P Untung

Umur : 45 Tahun

Alamat : kalibaru terong

Jenis Kelamin : Laki laki

Kebangsaan : Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Dengan ini menyatakan

1. Tidak akan melakukan ancaman dalam bentuk apapun pada keluarga Ibu Ngatemi dan
keluarga
2. Saya menjamin keselamatan Ibu Ngatemi dan keluarga
3. Jika dikemudian hari ada masalah yag tidak wajar pada Ibu ngatemi dan keluarga saya
siap bertanggugjawab dan siap untuk diproses secara hukum

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan benar, dan tanpa ada paksaan dari siapapun

Kalibaru,2017
Saksi saksi
Yang membuat pernyataan
1. P sul ( )
2. P saleh ( )
3. Ketua RT ( )

P. Untung