Inisial Pasien/Umur :
Diagnosa medis :
Tanggal :
Pengkajian
1. Mata :
2. Ekstremitas :
3. Leher :
4. Jantung :
5. Paru :
6. Abdomen :
Diagnosis Keperawatan:
Impelementasi:
Evaluasi:
CI Lahan CI Institusi
(___________________) (____________________)