RM 04a

KLINIK RAWAT INAP dr. M. SUHERMAN

PERSETUJUAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
Jl. Karimata 49 JemberTelp. (0331) 326091
TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _________________________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : _________________________________________ Tahun, Lk / Pr*
Alamat : __________________________________ Telepon : ______________________
Identitas Diri/ KTP : _________________________________________________________________
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa** __________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Terhadap diri saya sendiri*/istri*/suami*/anak*/ibu saya* dengan :
Nama : _________________________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : _________________________________________ Tahun, Lk/Pr*
Alamat : __________________________________ Telepon : ______________________
Identitas Diri/ KTP : _________________________________________________________________
Dirawat di : _________________________________________________________________
Nomor Rekam Medis : ______________________ Nomor Registrasi : __________________________
Yang tujuan, sifat, dan perlunya tindakan medis tersebut di atas serta resiko yang dapat ditimbulkannya
telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Jember,
Dokter/Bidan/Perawat Pembuat Pernyataan
TandaTangan TandaTangan

( ) ( )
namajelas namajelas
Saksi-Saksi
Pihak Pasien
TandaTangan

( )
namajelas

** isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan

* coret yang tidakperlu