ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

Tn. L jatuh dari pohon ketinggian 4 meter mengeluh nyeri pada leher dan tangan kanan, nyeri
seperti tertekan, skala 7 hasil pemeriksaan fisik ada jejas di leher. Pasien terpasang kateter
dan collar brace, terpasang gradialtraksi 5kg, terpasang NGT pasien bedrest total dan semua
aktivitas dibantu kekuatan otot atas 2 3 dan bawah 3 3. TD=130/80mmHg, N= 80x/mnt, Dx
medis faced distokasi cervical.

2.1 PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN

Mengkaji identitas pasien terdiri dari : nama ( inisial ), alamat, umur, jenis kelamin,
agama, bahasa yang di mengerti, tanggal MRS, nomor registrasi.

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan mengeluh nyeri pada leher dan tangan kanan nyeri seperti tertekan

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Klien jatuh dari pohon ketinggian 4 meter, pasien bedrest total dan semua aktivitas
dibantu kekuatan otot atas 2 3 dan bawah 3 3

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

Klien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat penyakit terdahulu.
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA:
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang mempunyai riwayat penyakit
menurun.

F. POLA FUNGSI KESEHATAN

1) MANAJEMEN KESEHATAN

Menggambarkan manejemen kesehatan dan kesejahteraan yang dialami oleh

kilen.

2) POLA AKTIFITAS DAN LATIHAN

Pasien bedrest total dan semua aktivitas dibantu kekuatan otot atas 2 3 dan bawah
33
3) POLA ISTIRAHAT TIDUR

Menggambarkan pola istarahat dan tidur klien dalam waktu 24 jam.

4) POLA NUTRISI METABOLIK

Menggambarkan pola makan klien

5) POLA ELIMINASI URIN DAN ALVI

Menggambarkan kebiasaan BAB dan BAK (frekuensi, jumlah (cc), warna, bau,
dll padak lien

6) POLA KOGNITIF PERSEPTUAL

Menggambarkan status mental yang dialami klien, kemampuan berinteraksi,
bahasa yang digunakan sehari-hari, cara bicara dan gambaran tentang indra
khusus (penglihatan, penciuman, pendengaran, perasadanperaba).
7) POLA KONSEP DIRI

Menggambarkan harga diri klien, identitas diri klien, ideal diri klien, dan
gambaran tentang diri klien.

8) POLA KOPING

Menggambarkan cara yang dilakukan klien dalam menyelesaikan masalah,

meyesuaikan diri dengan perubahan, respon terhadap situasi yang mengancam.

9) POLA SEKSUAL REPRODUKSI

Menggambarkan masalah atau perhatian seksual pada kliendan menstuasi yang

dialami klien (p).

10) POLA PERAN BERHUBUNGAN

Menggambarkan tentang peran berkaitan dengan keluarga, teman dan tetangga.

11) POLA NILAI DAN KEPERCAYAAN

Mengidentifikasi pentingnya agama/spiritual bagi klien dan latar budaya/etnik,

G. PEMERIKSAAN FISIK
1) Tanda-tanda vital
S: 36,5°C N: 80x/menit

TD:130/80 mmHg RR: 20x/menit

2) Kardiovarkuler
 Inspeksi
- Cari adanya pulsasi (iktus kordis) atau denyutan dinding thoraks
karena getaran ventrikel kiri
- Iktus kordis yang sangat nyata atau kuat menandakan adanya
peningkatan kerja ventrikel kiri, atau hipertensi sistolik
 Palpasi
- Catat adanya vibrilasi (thrills)
- Normal : tidak ada pulsasi atau vibrasi
 Perkusi
- Menentukan batas jantung, ukuran dan bentuk jantung

3) Intergumen
 Inspeksi
- Warna kulit, pigmentasi, lesi, ikterus, cyanosis, jaringan parut,
oedem, hidrasi kulit
- Normal : bervariasi tergantung ras
 Palpasi
- Terdapat jejas di leher

4) Neurologi
Meliputi tentang penurunan reflek, kegelisahan

5) Pulmonary
 Inspeksi
- Bentuk thoraks : simetris atau ada kelainan bentuk postur tubuh
- Amati RR
- Retraksi intercoste
- Penggunaan otot bantu pernapasan
- Pola pernapasan : reguler/irreguler
 Palpasi
- Pergerakan dinding dada atau ekspansi paru dan vocal fremitus
 Perkusi
- Mengetahui apakah organ yang kita perkusi berisi udara, cairan
atau massa padat
- Suara perkusi : sonor (normal), Redup (jaringan padat/konsilidasi
paru), pekak (cairan), hipersonor (pada daerah berongga)
 Auskultasi
- Mendengarkan suara pada dinding thoraks
- Suara nafas : trakeal, bronchial, bronkovasikuler, vasikuler
- Suara ucapan : Bronkopohoni, egoponi
- Suara nafas tambahan : rales, rokhi, wheezing, friction rub, amforik
2.2DIAGNOSIS KEPERAWATAN
A. ANALISA DATA
NO. SYMTOM ETIOLOGI/ PROBLEM/
(DS&DO) PENYEBAB MASALAH
1 DS : mengeluh nyeri pada leher dan Keluhan tentang Nyeri Akut
intensitas
tangan kanan, nyeri tekan skala 7
menggunakan skala
DO : hasil pemeriksaan fisik terdapat nyeri
jejas di leher S:36,5°C, N: 80x/menit,
TD:130/80 mmHg, RR: 20x/menit

2 DS : Tirah baring Intoleransi

Aktivitas
DO : pasien bedrest total dan semua
aktivitas dibantu kekuatan otot atas 2 3
dan bawah 3 3
3 DS : Imobilitas fisik Risiko kerusakan
integritas kulit
DO : Pasien bedrest total

B. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan keluhan tentang intensitas menggunakan skala
nyeri di buktikan dengan terdapat nyeri tekan skala 7
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring dibuktikan dengan pasien
bedrest total dan semua aktivitas dibantu
3. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik di buktikan
dengan pasien bedrest total
 2.3 PERENCANAAN
RENCANA TINDAKAN

Dx Kep Tujuan Rencana Rasional

1 Tupan : - Beri teknik distraksi dan - Diharapkan pasien

Setelah di beri asuhan relaksasi dapat mengalihkan

keperawatan selama rasa nyeri pada leher

3x24 jam di harapkan dan tangan bagian kiri

nyeri pada leher dan

tangan bagian kiri

pasien berkurang.

Tupen :

Nyeri diharapkan dapat

teratasi sebagian

Tupan : Setelah di beri - Latih aktivitas pasien - Supaya tidak ada

2 asuhan keperawatan cedera yang serius
selama 1x24 jam
diharapkan pasien
mampu melakukan
aktivitas secara mandiri

Tupen : Intoleransi
aktivitas teratasi
3 Tupan : Setelah diberikan - Latih pasien miring kanan - Supaya tidak terjadi luka
asuhan keperawatan dan miring kiri dekubitus
selama 1x24jam
diharapkan punggung
pasien tidak terjadi luka
dekubitus

Tupen : Diharapkan tidak

terjadi kerusakan
integritas kulit