PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
APOTEK PRIMA
DENGAN
DR.AMRIL HUDA
TENTANG
PENYEDIAAN DAN PELAYANAN OBAT OBATAN
BAGI PESERTA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

No :

Perjanjian kerja sama ini yang selanjutnya di sebut perjanjian, dibuat dan ditanda tangani di
Sumenep pada hari Jum’at Tanggal Enam Bulan September Dua Ribu Sembilan Belas oleh
antara :
1. Yenny Puspitasi S,S.Si.Apt, Pimpinan Apotek Prima, yang berkedudukan di Jl. Dr.
Wahidin 47 Sumenep, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Dr. Amril Huda belamat di Jl. Cendana No 7 Perumahan Bumi Sumekar Asri Sumenep,
selaku Dokter Keluarga Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mendatangani perjanjian
dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
MAKSUD dan TUJUAN

Pada pihak sepakat melakukan kerja sama dalam penyediaan dan pelayanan obat untuk peserta
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) non Penyakit Kronis dengan Syarat dan
Ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.

PASAL 2
HAK dan KEWAJIBAN PARA PIHAK

Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA

 1. Memproleh pembayaran biaya atas penyediaan dan pelayanan obat yang diberikan
kepada peserta.
2. Menjamin kesediaan dan kecukupan obat secara lengkap, kecuali obat dalam keadaan
kosomg yang dinyatakan oleh Distributor Obat
3. Memberikan obat obatan kepada peserta berdasarkan resep obat yang diterima.
4. Membuat dan menyampaikan pemakaian obat obatan kepada PIHAK KEDUA.

Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA

1. Melakukan pemantauan atas ketersediaan obat .
2. Meminjam dan melihat resep asli peerta, apabila diperlukan .
3. Membayar tagihan atas penyediaan dan pelayanan obat bagi peserta BPJS non kronis
yang telah diberikan oleh PIHAK PERTAMA,sesuai tagihan yang diajukan PIHAK
PERTAMA.
4. Menyediakan informasi tentang petunjuk tata cara Peserta untuk memperoleh hak
pelayanan obat

PASAL 3
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku efektif sejak tanggal enam bulan September tahun dua ribu
Sembilan belas dan berakhir pada tanggal enam bulan September tahun dua ribu Dua
Puluh
2. Selambat lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian,
PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang perjanjian ini.

PASAL 4
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

1. Pengajuan tagihan atas biaya penyediaan dan pelayanan obat dilakukan secara kolekitif
setiap akhir bulan pelayanan.
2. Pembayaran atas biaya penyediaan dan pelayanan obat oleh PIHAK PERTAMA
selambat lambatnya 7 (tujuh) hari setelah diterimanya formulir tagihan.
3. Pembayaran dilakukan secara TUNAI.
 PASAL 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini akan
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
2. Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui pengadialan.
3. Mengetahui perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman
hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri
Sumenep.

Demikian surat Perjanjian ini dibuat 2 (dua) rangkap asli, masing masing sama bunyinya, diatas
kertas bermaterai cukup dan masing masing memiliki kekuatan hukum yang sama setelah di
tanda tangani oleh PARA PIHAK

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Apotek Prima Dokter Keluarga

Yenny Puspitasari S.S.Si,Apt dr. Amril Huda