YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3327707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruang Praktek :
Tanggal Praktek :
Tanggal & Jam Pengkajian :

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Status Perkawinan :
Alamat :
Tgl MRS :
Diagnosa Medis : Ca. Rektum

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :
Klien mengatakan nyeri perut, P: klien merasa nyeri saat beraktivitas, Q: nyeri
seperti ditusuk-tusuk, R: nyeri dibagian perut menjalar di sekitar sampai perut
bagian bawah, S: Skala nyeri 5 ( nyeri sedang), T: nyeri dirasakan hilang timbul
secara mendadak ± 5-10 menit.

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pada bulan Agustus 2019 klien dilakukan tindakan operasi laparatomi. Hasil
Patalogi Anatomi (PA) klien terdiagnosa kanker rektum, tetapi klien tidak
mendapatkan kemoterapi. Pada tanggal 25 November 2019 pasien masuk IGD
Rumah Sakit Universitas Airlangga dengan keluhan yang masih sama dengan
sebelum di lakukan operasi yang pertama. Dengan keluhan nyeri di bagian perut,
hasil TTV: TD 130/80, N: 86x/m, S: 36,70C, RR 22x/m. Setelah dilakukan tindakan
di IGD pasien disarankan untuk rawat inap di IRNA 4.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)

Pasien pernah rawat inap di rumah sakit dan pernah menjalani operasi rektum 3
bulan yang lalu.
 4. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit.

GENOGRAM KELUARGA:

Ket: : laki-laki
: Perempuan
: meninggal
: Garis Keluarga/keturunan
: Tinggal serumah
: Klien
C. PEMERIKASAAN FISIK
1. KEADAAN UMUM:
Pada saat pengkajian pasien tampak terbaring terlentang menggunakan selimut dan
dalam kondisi lemah kesadaran compos mentis, penampilan cukup rapi dan cukup
bersih. Di ruang IRNA 4 pasien dipasang infus sodium cloride 0,9% 21 tetes/menit
di tangan sebelah kiri.

2. STATUS MENTAL :
a. Tingkat Kesadaran : compos mentis
b. Ekspresi wajah : meringis
c. Bentuk badan : sedang
d. Cara berbaring/bergerak : telentang
e. Berbicara : baik dan jelas
f. Suasana hati : tenang
g. Penampilan : cukup rapi
h. Fungsi kognitif :
 Orientasi waktu : pasien mengetahui pada saat pengkajian adalah
siang hari
 Orientasi Orang : pasien mengenali perawat dan suaminya
 Orientasi Tempat : pasien mengetahui bahwa dirinya sedang di
rawat dirumah sakit
i. Halusinasi :  Dengar/Akustic  Lihat/Visual  Lainnya: tidak ada
j. Proses berpikir :  Blocking  Circumstansial  Flight oh ideas
 Lainnya: tidak ada
k. Insight :  Baik  Mengingkari  Menyalahkan orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri :  Adaptif  Maladaptif
n. Keluhan lainnya : tidak ada keluhan

3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 36,20C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : 80 x/mt
c. Pernapasan/RR : 20 x/tm
d. Tekanan Darah/BP : 130/80 mm Hg

4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : simetris
Kebiasaan merokok : - Batang/hari
 Batuk, sejak : Tidak ada
 Batuk darah, sejak : Tidak ada
 Sputum, warna : Tidak ada
 Sianosis : Tidak ada
 Nyeri dada : Tidak ada
 Dyspnoe nyeri dada  Orthopnoe  Lainnya …….………..
 Sesak nafas  saat inspirasi  Saat aktivitas  Saat istirahat
Type Pernafasan  Dada  Perut  Dada dan perut
 Kusmaul  Cheyne-stokes  Biot
 Lainnya
Irama Pernafasan  Teratur  Tidak teratur
Suara Nafas  Vesukuler  Bronchovesikuler
 Bronchial  Trakeal
Suara Nafas tambahan  Wheezing  Ronchi kering
  Ronchi basah (rales)  Lainnya……………

Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
 Nyeri dada  Kram kaki  Pucat
 Pusing/sinkop  Clubing finger  Sianosis
 Sakit Kepala  Palpitasi  Pingsan
 Capillary refill  > 2 detik  < 2 detik
 Oedema :  Wajah  Ekstrimitas atas
 Anasarka  Ekstrimitas bawah
 Asites, lingkar perut - cm
 Ictus Cordis  Terlihat  Tidak melihat
Vena jugularis  Tidak meningkat  Meningkat
Suara jantung  Normal, S2 dan S1 Tunggal (lup, dup)
 Ada kelainan
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E : 4 (dapat membuka mata dengan spotan)
V : 5 (sadar penuh)
M : 6 (mengikuti perintah)
Total Nilai GCS : 15 (Normal)
Kesadaran :  Compos Menthis  Somnolent  Delirium
 Apatis  Soporus  Coma
Pupil :  Isokor  Anisokor
 Midriasis  Meiosis
Refleks Cahaya :  Kanan  Positif  Negatif
 Kiri  Positif  Negatif
 Nyeri, lokasi: Tidak ada nyeri
 Vertigo  Gelisah  Aphasia  Kesemutan
 Bingung  Disarthria  Kejang  Trernor
 Pelo

Uji Syaraf Kranial :

 Nervus Kranial I : Pasien dapat mencium bau-bauan.
Nervus Kranial II : Pasien dapat melihat orang yang disekitarnya.
Nervus Kranial III : Pupil pasien dapat berkontraksi saat melihat cahaya.
Nervus Kranial IV : Pasien dapat menggerakkan bola matanya keatas dan
kebawah.
Nervus Kranial V : Pasien dapat mengunyah makanan :seperti nasi dan kue.
Nervus Kranial VI : Bola mata pasien dapat bergerak kesamping kiri dan kanan.
Nervus Kranial VII : Pasien dapat tersenyum.
Nervus Kranial VIII : Pasien dapat mendengarkan perkataan Dokter, Perawat dan
keluarganya.
Nervus Kranial IX : Pasien dapat membedakan rasa pahit, manis dan asin
Nervus Kranial X : Pasien dapat berbicara dengan jelas.
Nervus Kranial XI : Pasien dapat mengangkat bahunya.
Nervus Kranial XII : Pasien dapat mengatur posisi lidahnya keatas dan kebawah.
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari  Positif  Negatif
Jari ke hidung  Positif  Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki  Positif  Negatif
Uji Kestabilan Tubuh :  Positif  Negatif
Refleks :
Bisep :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Trisep :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Brakioradialis :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Patella :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Akhiles :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Refleks Babinski  Kanan +/-  Kiri +/-
Refleks lainnya : .........................................................................................
Uji sensasi : .........................................................................................
.........................................................................................
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

7. ELIMINASI URI (BLADDER) :

Produksi Urine : 1500 ml 7-8 x/hr
Warna : Kuning
Bau : Khas Amoniak
 Tidak ada masalah/lancer  Menetes  Inkotinen
 Oliguri  Nyeri  Retensi
 Poliuri  Panas  Hematuri
 Dysuri  Nocturi
 Kateter  Cystostomi
Keluhan Lainnya :
Tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :

 Mulut dan Faring
Bibir : merah muda
Gigi : lengkap
Gusi : merah muda tidak ada peradangan
Lidah : bersih
Mukosa : merah muda, lembab
Tonsil : normal, tidak ada pembengkakan, tidak ada peradangan
Rectum : -
Haemoroid : -
BAB : 1 x/hr Warna : Kuning Konsistensi : lembek
 Tidak ada masalah  Diare  Konstipasi  Kembung
 Feaces berdarah  Melena  Obat pencahar  Lavement
Bising usus : 12 x/m
Nyeri tekan, lokasi : Nyeri abdomen bagian bawah
Benjolan, lokasi : tidak ada
Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :

 Kemampuan pergerakan sendi  Bebas  Terbatas
 Parese, lokasi : tidak ada parese
 Paralise, lokasi : tidak ada paralise
 Hemiparese, lokasi : tidak ada hemiparese
 Krepitasi, lokasi : tidak krepitasi
 Nyeri, lokasi : tidak ada nyeri
 Bengkak, lokasi : tidak ada bengkak
 Kekakuan, lokasi : tidak ada kekakuan
 Flasiditas, lokasi : tidak ada flasiditas
 Spastisitas, lokasi : tidak ada spastisitas

 Ukuran otot  Simetris

 Atropi
 Hipertropi
 Kontraktur
 Malposisi
Uji kekuatan otot :  Ekstrimitas atas………..  Ekstrimitas bawah……..
 Deformitas tulang, lokasi : tidak ada deformitas
 Peradangan, lokasi : tidak ada peradangan
 Perlukaan, lokasi : tidak ada perlukaan
 Patah tulang, lokasi : tidak ada patah tulang
Tulang belakang  Normal  Skoliosis
 Kifosis  Lordosis

10. KULIT-KULIT RAMBUT

Riwayat alergi  Obat : tidak ada riwayat alergi obat
 Makanan : tidak ada riwayat alergi makanan
 Kosametik : tidak ada riwayat alergi kosmetik
 Lainnya ...................................................................
Suhu kulit  Hangat  Panas  Dingin
Warna kulit  Normal  Sianosis/ biru  Ikterik/kuning
  Putih/ pucat  Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor  Baik  Cukup  Kurang
Tekstur  Halus  Kasar
Lesi :  Macula, lokasi : tidak ada macula
 Pustula, lokasi : tidak ada pustula
 Nodula, lokasi : tidak ada nodula
 Vesikula, lokasi : tidak ada vesikula
 Papula, lokasi : tidak ada papula
 Ulcus, lokasi : tidak ada ulcus
Jaringan parut lokasi : tidak ada
Tekstur rambut : kasar
Distribusi rambut : tumbuh merata
Bentuk kuku  Simetris  Irreguler
 Clubbing Finger  Lainnya ..................
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

11. SISTEM PENGINDERAAN :

a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan :  Berkurang  Kabur
 Ganda  Buta/gelap
Gerakan bola mata :  Bergerak normal  Diam
 Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) : ...........................................................
Mata kiri (VOS) : ............................................................
Selera  Normal/putih  Kuning/ikterus  Merah/hifema
Konjunctiva  Merah muda  Pucat/anemic
Kornea  Bening  Keruh
Alat bantu  Kacamata  Lensa kontak  Lainnya…….

Nyeri : tidak ada nyeri

Keluhan lain : tidak ada keluhan

b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran :  Berkurang  Berdengung  Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :  Simetris  Asimetris
 Lesi
 Patensi
 Obstruksi
 Nyeri tekan sinus
 Transluminasi
Cavum Nasal Warna: tidak ada Integritas: tidak ada
Septum nasal  Deviasi  Perforasi  Peradarahan
 Sekresi, warna : tidak ada
 Polip  Kanan  Kiri  Kanan dan Kiri

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE

Massa  Ya  Tidak
 Jaringan Parut  Ya  Tidak
Kelenjar Limfe  Teraba  Tidak teraba
Kelenjar Tyroid  Teraba  Tidak teraba
Mobilitas leher  Bebas  Terbatas
13. SISTEM REPRODUKSI
a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi ......................................................
Gatal-gatal, Lokasi ......................................................
Gland Penis .................................................................
Maetus Uretra .............................................................
Discharge, warna .......................................................
Srotum ....................................................................
Hernia ....................................................................
Kelainan ……………………………………………
Keluhan lain ………………………………………….
a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi ......................................................
Gatal-gatal, Lokasi ......................................................
Perdarahan .................................................................
Flour Albus .............................................................
Clitoris .......................................................................
Labis ....................................................................
Uretra ....................................................................
Kebersihan :  Baik  Cukup  Kurang
Kehamilan : …………………………………… Tidak di kaji
Tafsiran partus : ……………………………………
Keluhan lain .....................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Payudara :
 Simetris  Asimetris
 Sear  Lesi
 Pembengkakan  Nyeri tekan
Puting :  Menonjol  Datar  Lecet  Mastitis
Warna areola ....................................................................................................
ASI  Lancar  Sedikit  Tidak keluar

Keluhan lainnya: ...............................................................................................

..........................................................................................................................

Masalah Keperawatan :
.........................................................................................................................

D. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Pasien mengatakan tidak mengetahui penyebab dari penyakit yang dideritanya,
 pasien merasa sudah menjalakan pola hidup sehat dan pasien baru mengetahui
tentang kanker rektum.
2. Nutrisida Metabolisme
TB : 165 Cm
BB sekarang : 64 Kg
BB Sebelum sakit : 66 Kg
Diet :
 Biasa  Cair  Saring  Lunak
Diet Khusus :
 Rendah garam  Rendah kalori  TKTP
 Rendah Lemak  Rendah Purin  Lainnya……….
 Mual
 Muntah - kali/hari
Kesukaran menelan  Ya  Tidak

Keluhan lainnya: tidak ada keluhan

Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit

Frekuensi/hari 3x sehari 3x sehari
Porsi 1 porsi 1 porsi
Nafsu makan Normal Normal
Jenis Makanan Nasi, sayur, lauk pauk Nasi, sayur, lauk
pauk
Jenis Minuman Air Mineral, teh Air mineral, teh
Jumlah minuman/cc/24 1000-1500 cc/24 jam 1500-2000 cc/24 jam
jam
Kebiasaan makan Pagi, siang, sore Pagi, siang, sore
Keluhan/masalah Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

3. Pola istirahat dan tidur:

Saat sakit pasien tidur 4-6 jam / hari

Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

4. Kognitif :
Pasien tidak mengetahui bahwa tanda dan gejala yang dirasakannya selama setelah
operasi pertama, pasien menganggap hanya nyeri biasa dan pengaruh dari operasi
yang pertama. Pasien tidak menduga akan ada operasi yang kedua lagi, pasien
berharap operasi yang pertama penyakitnya sudah sembuh.

Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :
 Gambaran Diri : Pasien mengetahui tentang penyakit yang dideritanya
adalah kanker rektum.
Ideal Diri : Pasien menginginkan agar cepat sembuh dan segera
pulang kerumah
Identitas Diri : Pasien seorang laki-laki dan kepala keluarga
Harga Diri : Pasien merasa senan mendapat perawatan baik dari
dokter dan perawat.
Peran : Pasien seorang kepala keluarga, pada saat pasien sakit
pasien tidak bisa melakukan aktivitas sehari–hari dan
menafkahi keluarga.

Masalah Keperawatan :
Tidak masalah keperawatan

6. Aktivitas Sehari-hari
Pasien bisa melakukan aktivitas seperti bekerja dan aktivitas lainnya tetapi pada
saat sakitnya kambuh pasien beristirahat dan terbaring di tempat tidur saja.

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

7. Koping –Toleransi terhadap Stress

Setiap ada masalah pasien selalu bercerita istri dan anaknya sehingga pasien dapat
mengatasi masalahnya.

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

8. Nilai-Pola Keyakinan
Klien beragama islam, perawatan yang dilakukan perawat kepada pasien tidak ada
yang bertentangan dengan keyakinannya.

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Pasien mampu berkomunikasi dengan baik dan jelas
2. Bahasa sehari-hari
Pasien menggunakan bahasa Jawa dan bahasa Indonesia, tetapi saat
berkomunikasi dengan perawat pasien menggunakan bahasa Indonesia
3. Hubungan dengan keluarga :
Hubungan pasien dengan keluarganya baik dan cukup harmonis, selama pasien
sakit keluargalah yang ikut merawat terutama istri pasien.
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
Hubungan pasien dengan petugas kesehatan dan orang – orang ada di sekitarnya
sangat baik
5. Orang berarti/terdekat :
Orang yang sangat bearti atau terdekat pasien adalah keluarganya yaitu: istri dan
ketiga anaknya.
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :
 Bila ada waktu luang pasien biasanya menonton TV bersama keluarga, ngobrol
bersama keluarga dan tetangga karena pasien juga sangat akrab sama tetangga
sekitar rumahnya.
7. Kegiatan beribadah :
Saat sakit pasien tidak bisa melakukan sholat wajib 5 waktu, tetapi pasien hanya
bisa berdoa untuk kesembuhannya

F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATORIUM, PENUNJANG

LAINNYA)

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
 Surabaya, 04 Desember 2019

Mahasiswa

( ………………………………)
ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN
MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DO:
Klien mengatakan nyeri
perut, P: klien merasa nyeri
saat beraktivitas, Q: nyeri
seperti ditusuk-tusuk, R:
nyeri dibagian perut
menjalar di sekitar sampai
perut bagian bawah, S: Skala
nyeri 5 ( nyeri sedang), T:
nyeri dirasakan hilang
timbul secara mendadak ± 5-
10 menit.

DS:

ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN
MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB

PRIORITAS MASALAH
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : ……………………..

Ruang Rawat: ……………………..

Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan - Mengungkapkan 1. Observasi TTV klien 1. Mengetahui keadaan umum
dengan tindakan keperawatan nyeri diabdomennya 2. Memonitor perubahan skala pasien
selama 3x24 jam berkurang nyeri dengan metode 2. Mengetahui tingkat nyeri klien
diharapkan klien - Skala nyeri 1 PQRST 3. Mengetahui keadaan pasien
mengatakan nyeri - Klien tampak tenang 3. Berikan posisi nyaman pada 4. Agar mengurangi rasa nyeri pada
berkurang atau hilang klien klien
4. Ajarkan teknik distraksi dan 5. Mengurangi rasa nyeri dan
teknik relaksasi nafas dalam menurunkan skala nyeri
5. Memonitor TTV klien 6. Mengurangi onset terjadinya
6. Kolaborasi pemberian nyeri dapat dilakukan dengan
analgetika sesuai intruksi pemberian analgetika oral
dokter. maupun sistemik dalam
spectrum luas/spesifik
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : ……………………..

Ruang Rawat: ……………………..

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal Implementasi
Jam
1. Mengobservasi TTV Pasien
2. Mengkaji intensitas, karakteristik,
dan derajat nyeri
3. Mempertahankan tirah baring
selama masa akut.
4. Menjelaskan nyeri yang diderita
klien dan penyebabnya.
5. Mengajarkan teknik distraksi dan
relaksasi
6. Memberian obat analgetik sesuai
advis dokter
- Pemberian obat oral antrain
500mg
- Pemberian obat Ranitidin
1x50mg
Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan
Nama perawat
S: Klien mengatakan luka bekas operasi masih nyeri
O:
- Klien tampak meringis saat bergerak
- Skala Nyeri 5 (Nyeri sedang)
- TTV
TD: 128/72 mmHg
N: 85x/m
RR: 20x/m
S: 360C
- Klien tampak berbaring telentang di tempat tidur
- Klien mampu mengikuti perawat latihan teknik
distraksi (mengalikan nyeri dengan cara ngobrol
dengan keluarga) dan latihan teknik relaksasi (napas
dalam) untuk mengurangi rasa nyeri.
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Observasi TTV Pasien
2. Kaji intensitas, karakteristik, dan derajat nyeri
3. Pertahankan tirah baring selama masa akut.
4. Anjurkan pasien melakukan teknik distraksi dan
relaksasi pada saat nyeri timbul
5. Berikaan obat analgetik sesuai advis dokter
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan dan

Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat