KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI RI

DIREKTORAT JENDERAL
PENYIAPAN KAWASAN DAN PEMBANGUNAN PERMUKIMAN TRANSMIGRASI
Jalan TMP Kalibata No.17 Jakarta Selatan 12750 Telp. 021-7989924 FAKSIMILI 021-7974488
www.kemendesa.go.id

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Fajrie Ananda Putra, ST NIK 1371111109940005
Jabatan Tenaga Penunjang Masa Kerja
Unit Kerja Subdit Kelayakan Permukiman Dit. PPT

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan ✓ 2. Cuti Besar
1. Cuti Sakit 2. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 4. Cuti di Luar Tanggunan Negara

III. ALASAN CUTI

Pengurusan Berkas CPNS

IV. LAMANYA CUTI

5 (Lima) (hari/bulan/tahun)* Mulai Tanggal 28 Oktober 2019 s/d 01 November 2019

V. CATATAN CUTI **
1. CUTI TAHUNAN ✓ 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N-1 5. CUTI DI LUAR TANGGUNAN NEGARA
N

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 0823-8623-6195
Komp. Jihad 1 Blok C No.3 Hormat Saya,
Kelurahan Batang Kabung Ganting
Kecamatan Koto Tangah
Kota Padang
Provinsi Sumatera Barat ( Fajrie Ananda Putra, ST )

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI

Kasi. Evaluasi Kelayakan

( Zara Musdalifah, ST, MT )

NIP. 19890110 201403 2 004

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI

Kasubdit. Kelayakan Permukiman

( Elis Sampe Andi, SE, MM )

NIP. 19720511 199903 2 001
 Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan member tanda centang (V)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N Cuti tahun berjalan
N-1 Sisa Cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 Sisa cuti 2 tahun sebelumnya