STROKE HEMORAGIK

Pendarahan Pendarahan
intrakranial subaraknoid
(H.E) hipertensi aneurisma)
rokok, alkohol,
wanita
hipertensi menopause

1. Rokok atau
1. Gaya hidup 1. Umur
alkohol
2. Merokok 2. Jenis
2. Menopause
3. Aktivitas keras kelamin
3. genetik
4. Dislipedema 3. genetik
5. Stres
6. Diet tinggi lemak Dinding arteri
7. alkohol menpis, melebar,
melemah ke otak

hipertensi Gelembung udara

Autoregulasi Substansi gelembung : darah,

rusak benda asing, plak

Aktifitas sistem renin Mekanisme Pendarahan

angrostenis autoregulasi di subaraknoid
vaskuler bed

Overproduksi oleh Peningkatan

ginjal yang TIK
Tekanan perfusi
merangsang
pembentukan
Struktur peka
angrostenis II di
Aliran darah nyeri meregang
ginjal
menurun

Disfungsi otak
vasokonstriksi
Resistensi global / fokal
vaskuler
Cedera endotial

Stres mekanik /
cedera endotel
Terus menerus

iskemik

Resisten
pembuluh darah
perifer
 Tekanan darah
meningkat

(>180/120 mmHg
atau 220/180 mmHg)

H.E

Organ target (baru,

progres, lama)

otak

Pendarahan
intrakranial

Darah masuk ke
jaringan otak

Terjadi gumpalan
di otak

Penekanan jaringan
otak

Edema otak

Kapasitas
intrakranial
menurun
Penurunan
kapasitas adaptif
intrakranial

No. Diagnosa SDKI SLKI SIKI

1. Penurunan Data mayor Setelah dilakukan Manajemen
intervensi
kapasitas adaptif Subjektif: peningkatan tekanan
keperawatan
intrakranial 1. Sakit kepala selama 3x24 jam intrakranial
maka kapasitas
Definisi: Objektif: Observasi:
adptif intrakranial
gangguan 1. Tekanan darah meningkat dengan 1. Identifikasi
kriteria hasil:
mekanisme meningkat penyebab
1. Tingkat
dinamika dengan tekanan peningkatan TIK
kesadaran
 nadi (pulse meningkat (mis. Lesi,
intrakranial dalam pressure) 2. Sakit kepala gangguan
melakukan melebar menurun metabolisme,
kompensasi 2. Bradikardia 3. Tekanan darah edema serebral)
terhadap stimulus 3. Pola napas membaik 2. Monitor
yang dapat ireguler 4. Tekanan nadi tanda/gejala
menurunkan 4. Tingkat membaik peningkatan TIK
kapasitas kesadaran 5. Bradikardia (mis. Tekanan
intrakranial menurun membaik darah meningkat,
5. Respon pupil 6. Pola napas tekanan nadi
melambat atau membaik melebar,
tidak sama 7. Respon pupil bradikardia, pola
6. Refleks membaik napas ireguler,
neurologis 8. Refleks kesadaran
terganggu neurologis menurun)
membaik 3. Monitor MAP
Data minor (Mean Arterial
Objektif: Pressure)
1. Gelisah 4. Monitor status
2. Agitasi pernapasan
3. Muntah (tanpa 5. Monitor intake
disertai mual) dan output cairan
4. Tampak 6. Monitor cairan
lesu/lemah serebro-spinalis
5. Fungsi kognitif (mis, warna,
terganggu konsistensi)
6. Tekanan Terapeutik:
intrakranial 1. Minimalkan
(TIK) >20 stimulus dengan
mmHg menyediakan
7. Papiledema lingkungan yang
8. Postur desebrasi tenang
(ekstensi) 2. Berikan posisi
 semi fowler
3. Hindari manuver
valsava
4. Cegah terjadinya
kejang
5. Hindari
pemberian cairan
IV hipotonik
6. Atur ventilator
agar PaCO2
optimal
7. Pertahankan suhu
tubuh normal
Kolaborasi:
1. kolaborasi
pemberian sedasi
dan anti
konvulsan
2. kolaborasi
pemberian
diuretik osmosis
3. kolaborasi
pemberian
pelunak tinja

Pada stroke hemoragik terbagi menjadi dua yaitu; pendarahan intrakranial dan
pendarahan subaraknoid. Pendarahan intrakranial disebabkan oleh hipertensi emergency
sedangkan pada pendarahan subaracnoid disebakan oleh aneurisma (rokok, alkohol,
menopause).

Pada pendarahan intrakranial diakibatkan oleh hipertensi, dilihat dari aspek yang dapat
dirubah (gaya hidup, merokok, aktivitas keras, stres, diet tinggi lemak, alkohol) dan tidak
dapat dirubah (umur, jenis kelamin, genetik). Dari hipertensi dapat menyebakan autoregulasi
rusak yang membuat aktifitas sistem renin angiostenin sehingga membuat overproduksi oleh
ginjal yang merangsang pembentukan angiostenis II di ginjal yang menyebabkan
vasokontriksi sehingga menyebabkan cedera endotelia yang kemudian terjadi secara terus
menerus sehingga menyebabkan iskemik yang kemudian memicu terjadinya peningkatan
resisten pembuluh darah perifer. Pada saat autoregulasi mengalami kerusakan maka terjadi
proses mekanisme autoregulasi vaskuler bed yang menyebabkan tekanan perfusi menurun
sehingga aliran darah ikut menurun yang kemudian menyebabkan resistensi vaskuler
meningkat sehingga menyebabkan stres mekanik. Ketika resisten pembuluh darah perifer
meningkat dan terjadi stres mekanik atau cedera endotel maka menyebabkan peningkatan
tekanan darah lebih dari 180/120 atau 220/180 mmHg yang kemudian menyebabkan
hipertensi emergency. Hipertensi emergency menyebabkan kerusakan pada beberapa organ
target entah organ yang belum mengalami kerusakan, organ yang sementara mengalami
kerusakan, ataupun yang sudah lama mengalami kerusakaan yang berfokus pada otak
sehingga terjadi perdarahan intrakranial, kemudian darah masuk ke jaringan otak yang
menyebabkan gumpalan di otak sehingga terjadi penekanan jaringan otak yang menyebabkan
edema otak sehingga kapasitas intrakranial menurun.

Pada pendarahan subaracnoid disebabkan oleh beberapa faktor yakni; rokok/alkohol,

menopause dan genetik. Dari faktor tersebut menyebabkan dinding arteri menuju otak
menipis dan melebar yang secara langsung membentuk gelembung udara. Adapun substansi
dari gelembung substansi tersebut terdiri dari darah, benda asing dan plak yang kemudian
menyebabkan perdarahan subaracnoid sehingga terjadi peningkatan intrakranial yang
kemudian memicu struktur peka nyeri meregang sehingga menyebabkan disfungsi otak
global/fokal.

Dari kapasitas intrakranial menurun dan disfungsi otak global / fokal muncullah
diagnosa keperawatan penurunan kapasitas adaptif intrakranial.
 STROKE ISKEMIK

Trombus Emboli

1. Obesitas 1. Arterosklerosis
2. Merokok 2. Penyakit
3. >60 tahun jantung
4. Genetik 3. Hipertensi
5. hipertensi 4. merokok

Risiko aspirasi
asterosklerosis

Sumbatan di arteri Gumpalan darah

vertebralis menuju otak Infark serebral

- Belakang leher
- Memperdarahi batang Arteri yang Defisit
otak memperdarahi neurologis
- Fungsi mengatur sistem menuju ke otak
pernapasan dan kardio tersumbat Kerusakan neurocerebrospinal

Aliran darah ke Nervus VII, IX, XII

Arteri yang memperdarahi otak menurun
otak
Kehilangan fungsi tonus
1. Karotis Suplai darah ke otot fasal
2. Vertebralis otak menurn
3. Basilaris
4. Serebral anterior Gangguan
5. Arteri serebral tengah Suplai O2 ke komunikasi verbal
6. Arteri serebral otak menurun
posterior kanan dan kiri
7. Posterior Nervus I, II, IV, XII
communicating artery Metabolisme anaerob
8. Arteri optalmik meningkat
9. Arteri retina Perubahan ketajaman
sensori penglihatan,
penciuman, pengecapan
Penumpukan asam
Sumbatan di arteri laktat di otak
serebral tengah
Gangguan persepsi
- Berasal dari arteri Nyeri kepala sensori
karotis kiri kanan
- Mengontrol gerakan
Nervus X, XI
Asidosis di fokal
serebral
Hemisfer kiri
Proses menelan tidak efektif
Gagal pompa Na+
Hemipares / plegi refluks
kanan (mengatur tingkat
asam di otak)
Kerusakan menelan
Gangguan
mobilitas fisik Edema otak Defisit nutrisi
Resiko perfusi Nervus II
perifer serebral
tidak efektif Penurunan aliran
darah ke retina

Fungsi penglihatan
berkurang

Nervus II, VIII

Kegagalan respon
penglihatan dan
pendengaran

Risiko cedera
No. Diagnosa SDKI SLKI SIKI
1. Resiko perfusi Faktor resiko: Setelah dilakukan Manajemen
intervensi
perifer serebral 1. Penurunan peningkatan tekanan
keperawatan
tidak efektif kinerja selama 3x24 jam intrakranial
maka perfusi
Definisi: berisiko ventrikel kiri Observasi:
serebral meningkat
mengalami 2. Aterosklerosis dengan kriteria 1. Identifikasi
hasil:
penurunan aorta penyebab
1. Tingkat
sirkulasi darah ke 3. Aneurisma kesadaran peningkatan TIK
meningkat
otak serebri (mis. Lesi,
2. Tekanan intra
4. Embolisme kranial gangguan
menurun
5. Hipertensi metabolisme,
3. Sakit kepala
6. Infark miokard menurun edema serebral)
4. Gelisah
akut 2. Monitor
menurun
5. Nilai rata-rata tanda/gejala
tekanan darah
peningkatan TIK
membaik
6. Kesadaran (mis. Tekanan
membaik
darah meningkat,
tekanan nadi
melebar,
bradikardia, pola
napas ireguler,
kesadaran
menurun)
3. Monitor MAP
(Mean Arterial
Pressure)
4. Monitor status
pernapasan
5. Monitor intake
dan output cairan
6. Monitor cairan
serebro-spinalis
(mis, warna,
 konsistensi)
Terapeutik:
1. Minimalkan
stimulus dengan
menyediakan
lingkungan yang
tenang
2. Berikan posisi
semi fowler
3. Hindari manuver
valsava
4. Cegah terjadinya
kejang
5. Hindari
pemberian cairan
IV hipotonik
6. Atur ventilator
agar PaCO2
optimal
7. Pertahankan suhu
tubuh normal
Kolaborasi:
1. kolaborasi
pemberian sedasi
dan anti
konvulsan
2. kolaborasi
pemberian
diuretik osmosis
3. pekolaborasi
pemberian
pelunak tinja
2. Resiko aspirasi Faktor resiko: Setelah dilakukan Manajemen jalan
intervensi
Definisi: berisiko 1. penurunan keperawatan napas
selama 3x24 jam
mengalami tingkat Observasi:
maka tingkat
masuknya sekresi kesadaran aspirasi menurun 1. Monitor pola
dengan kriteria
gastrointestinal, 2. gangguan napas (frekuensi,
hasil:
sekresi orofaring, menelan 1. Tingkat kedalaman, usaha
benda cair atau 3. kerusakan kesadaran napas)
padat ke dalam mobilitas fisik meningkat 2. Monitor bunyi
saluran 4. peningkatan 2. Kemampuan napas tambahan
trakeobronkhial tekanan menelan (mis, gurgling,
akibat disfungsi intragastrik meningkat mengi, wheezing,
mekanisme 5. penurunan 3. Dispnea ronkhi kering)
protektif saluran motilitas menurun 3. Monitor sputum (
napas gastrointestinal 4. Kelemahan otot jumlah, warna
6. ketidakmatanga menurun aroma)
n koordinasi 5. Akumulasi Terapeutik:
menghisap, sekret menurun 1. Pertahankan
menelan, dan kepatenan jalan
bernapas napas dengan
head-tilt dan chin-
lift (jaw trust jika
curiga trauma
servikal)
2. Posisikan semi
fowler atau fowler
3. Berikan minuman
hangat
4. Berikan
fisioterapi dada
5. Lakukan
penghisapan
lendir kurang dari
15 detik
6. Berikan oksigen
 Edukasi:
1. Anjurkan asupan
cairan 2000
ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
2. Ajarkan tehnik
batuk efektif
Kolaborasi:
1. Kolaborasi
pemberian
brokodilator,
ekspetoran,
mukolitik

3. Defisit nutrisi Data mayor Setelah dilakukan Manajemen nutrisi

intervensi
Definisi: asupan Objektif: Observasi:
keperawatan
nutrisi tidak 1. Berata badan selama 3x24 jam 1. Identifikasi status
maka status nutrisi
cukup untuk menurun nutrisi
membaik dengan
memenuhi minimal 10% kriteria hasil: 2. Identifikasi alergi
1. Porsi makan
kebutuhan dibawah rental dan intoleransi
yang dihabiskan
metabolisme ideal meningkat makanan
2. Berat badan
Data minor 3. Identifikasi
membaik
Subjektif: 3. Indeks massa makanan yang
tubuh (IMT)
1. Cepat kenyang disukai
membaik
setelah makan 4. Identifikasi
2. Kram/nyeri kebutuhan kalori
abdomen dan jenis nutrien
3. Nafsu makan 5. Identifikasi
menurun perlunya
Objektif: penggunaan
1. Bising usus selang nasogastrik
hiperaktif 6. Monitor asupan
2. Otot mengunyah makanan
 lemah 7. Monitor berat
3. Otot menelan badan
lemah 8. Monitor hasil
4. Membran pemeriksaan
mukosa pucat laboratorium
5. Sariawan Terapeutik:
6. Serum albumin 1. Lakukan oral
turun hygiene sebelum
7. Rambut rontok makan
berlebihan 2. Fasilitas
8. Diare menentukan
pedoman diet
3. Sajikan makanan
secara menarik
dan suhu yang
sesuai
4. Berikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah
konstipasi
5. Berikan makan
tinggi kalori dan
tinggi protein
6. Berikan suplemen
makanan
7. Hentikan
pemberian makan
melalui selang
nasogatrik jika
asupan oral dapat
ditoleransi

Edukasi:
 1. Anjurkan posisi
duduk
2. Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi:
1. Kolaborasi
pemberian
medikasi sebelum
makan
2. Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk menentukan
jumlah kalori dan
jenis nutrien yang
dibutuhkan

4. Gangguan Data mayor Setelah dilakukan Dukungan mobilisasi

intervensi
mobilitas fisik Subjektif: Observasi:
keperawatan
Definisi: 1. Mengeluh sulit selama 3x24 jam 1. Identifikasi
maka mobilitas
keterbatasan menggerakkan adanya nyeri atau
fisik meningkat
dalam gerakan ekstermitas dengan kriteria keluhan fisik
hasil:
fisik dari satu Objektif: lainnya
1. Pergerakan
atau lebih 1. Kekuatan otot ekstermitas 2. Identifikasi
meningkat
ekstermitas menurun toleransi fisik
2. Kekuatan otot
secara mandiri 2. Rentang gerak meningkat melakukan
3. Rentang gerak
(ROM) menurun pergerakan
(ROM)
meningkat 3. Monitor frekuensi
Data minor jantung dan
Subjektif: tekanan darah
1. Nyeri saat sebelum memulai
bergerak mobilisasi
2. Enggan 4. Monitor kondisi
melakukan umum selama
 pergerakan melakukan
3. Merasa cemas mobilisasi
saat bergerak Terapeutik:
Objektif: 1. Fasilitasi aktivitas
1. Sendi kaku mobilisasi dengan
2. Gerakan tidak alat bantu (mis,
terkoordinasi pagar tempat
3. Gerakan terbatas tidur)
4. Fisik lemah 2. Fasilitasi
melakukan
pergerakan, jika
perlu
3. Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatakan
pergerakan
Edukasi:
1. Jelaskan tujuan
dan prosedur
mobilisasi
2. Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini
3. Ajarkan
mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
9mis, duduk
ditempat tidur,
duduk di sisi
tempat tidur,
pindah dari
 tempat tidur ke
kursi)

5. Gangguan Data mayor Setelah dilakukan Promosi komunikasi

intervensi
komunikasi Objektif: defisit bicara
keperawatan
verbal 1. Tidak mampu selama 3x24 jam Observasi:
maka komunikasi
Definisi: berbicara atau 1. Monitor
verbal meningkat
penurunan, mendengar dengan kriteria kecepatan,
hasil:
perlambatan atau 2. Menunjukkan tekanan, kuantitas,
1. Kemampuan
ketiadaan respon tidak volume, dan diksi
berbicara
kemampuan sesuai bicara
meningkat
untuk menerima, 2. Monitor proses
2. Kemampuan
memproses, Data minor kognitif,
mendengar
mengirim dan Objektif: anatomis, dan
meningkat
atau 1. Afasia fisiologis yang
3. Kesesuaian
menggunakan 2. Disfasia berkaitan dengan
ekspresi
simbol 3. Apraksia bicara
wajah/tubuh
4. Disleksia 3. Monitor frustasi,
meningkat
5. Disartria marah, depresi
6. Afonia atau hal lain yang
7. Dislalia menggangu bicara
8. Pelo 4. Identifikasi
9. Gagap perilaku
10. Tidak ada emosional dan
kontak mata fisik sebagai
11. Sulit memahami bentuk
komunikasi komunikasi
12. Sulit Terapeutik:
mempertahanka 1. Gunakan metode
n komunikasi komunikasi
13. Sulit alternatif (mis,
menggunakan menulis, mata
ekspresi wajah berkedip, papan
atau tubuh komunikasi
dengan gambar
dan huruf, isyarat
tangan, dan
komputer)
2. Sesuaikan gaya
komunikasi
dengan kebutuhan
3. Modifikasi
lingkungan untuk
meminimalkan
bantuan
4. Ulangi apa yang
disampaiakan
pasien
5. Berikan dukungan
psikologis
Edukasi:
1. Anjurkan
berbicara perlahan
2. Ajarkan pasien
dan keluarga
proses kognitif,
anatomis, dan
fisiologis yang
berhubungan
dengan
kemampuan
berbicara
Kolaborasi:
1. Rujuk ke ahli
patologi bicara
atau terapis
6. Gangguan Data mayor Setelah dilakukan Minimalisasi
intervensi
persepsi sensori Subjektif: rangsangan
keperawatan
Definisi: 1. Mendengar selama 3x24 jam Observasi:
maka persepsi
perubahan suara bisikan 1. Periksa status
sensori membaik
persepsi terhadap atau melihat dengan kriteria mental, status
hasil:
stimulus baik bayangan sensori, dan
1. Verbalisasi
internal maupun 2. Merasakan mendengar tingkat
bisikan
eksternal yang sesuatu melalui kenyamanan (mis,
menurun
disertai dengan indera perabaan, 2. Verbalisasi nyeri, kelelahan)
melihat
respon yang penciuman atau Terapeutik:
bayangan
berkurang, pengecapan menurun 1. Diskusikan
3. Verbalisasi
berlebihan atau Objektif: tingkat toleransi
merasakan
terdistorsi 1. Distorsi sensori sesuatu melalui terhadap beban
indera
2. Respons tidak sensori
penciuman
sesuai menurun 2. Batasi stimulus
4. Verbalisasi
3. Bersikap seolah lingkungan
merasakan
melihat, sesuatu melalui 3. Jadwalkan
indera perabaan
mendengar, aktivitas harian
menurun
mengecap, 5. Verbalisasi dan waktu
merasakan
meraba atau istirahat
sesuatu melalui
mencium indera 4. Kombinasikan
pengecapan
sesuatu prosedur/tindakan
menurun
6. Distorsi sensori dalam satu waktu
7. Respon sesuai
Data minor Edukasi:
stimulus
Subjektif: 1. Ajarkan cara
1. Menyatakan meminimalisasi
kesal stimulus (mis,
Objektif; mengatur
1. Menyendiri pencahayaan
2. Melamun ruangan,
3. Konsentrasi mengurangi
buruk kebisingan,
 4. Disorientasi membatasi
waktu, tempat, kunjungan)
orang atau Kolaborasi:
situasi 1. Kolaborasi dalam
5. Curiga meminimalkan
6. Melihat ke satu prosedur/tindakan
arah 2. Kolaborasi
7. Mondar-mandir pemberian obat
8. Bicara sendiri yang
mempengaruhi
persepsi stimulus
7. Resiko cedera Faktor resiko Setelah dilakukan Pencegahan cedera
intervensi
Definisi: berisiko eksternal Observasi:
keperawatan
mengalami 1. Terpapar selama 3x24 jam 1. Identifikasi area
maka tingkat
bahaya atau patogen lingkungan yang
cedera menurun
kerusakan fisik 2. Terpapar zat dengan kriteria berpotensi
hasil:
yang kimia toksik menyebabkan
1. Kejadian cedera
menyebabkan 3. Terpapar agen cedera
menurun
seseorang tidak nosokomial 2. Identifikasi obat
2. Luka/lecet
lagi sepenuhnya 4. Ketidakamanan yang berpotensi
menurun
sehat dalam transportasi menyebabkan
kondisi baik Internal cedera
1. Ketidaknormala 3. Identifikasi
n profil darah kesesuaian alas
2. Perubahan kaki atau stoking
orientasi afektif elastis pada
3. Perubahan ekstermitas bawah
sensasi Terapeutik:
4. Disfungsi 1. Sediakan
autoimun pencahayaan yang
5. Disfungsi memadai
biokimia 2. Menggunakan
6. Hipoksia lampu tidur
 jaringan selama jam tidur
7. Kegagalan 3. Sediakan alas kiki
mekanisme antislip
pertahanan 4. Pastikan bel
tubuh panggilan atau
8. Malnutrisi telepon mudah
9. Perubahan dijangkau
fungsi 5. Pertahankan
psikomotor posisi tempat tidur
10. Perubahan diposisi terendah
fungsi kognitif saat digunakan
6. Pastikan roda
tempat tidur atau
kursi roda dalam
kondisi terkunci
7. Gunakan
pengaman tempat
tidur sesuai
dengan kebijakan
fasilitas pelayanan
kesehatan
8. Diskusikan
mengenal latihan
dan terapi fisik
yang diperlukan
9. Diskusikan
mengenai alat
bantu mobilitas
yang sesuai
10. Diskusikan
bersama anggota
keluarga yang
dapat
 mendampingi
pasien
Edukasi:
1. Jelaskan alasan
intervensi
pencegahan jatuh
ke pasien dan
keluarga
2. Anjurkan berganti
posisi secara
secara perlahan
dan duduk selama
beberapa menit
sebelum berdiri