LAPORAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB………….

I. PENGKAJIAN
Tanggal :
Waktu :
Tempat :

II. IDENTITAS PASIEN

Identitas Pasien Identitas Suami
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Suku bangsa : Suku Bangsa :
Alamat : Alamat :
No CM :
No BPJS / Asuransi :

III. DATA SUBYEKTIF

1. Alasan datang : …………………
Keluhan utama :………………………..
2. Riwayat menstruasi
Menarche : Nyeri haid :
Siklus : Banyaknya :
Lama : Warna darah :
Keluhan : HPHT :
3. Riwayat perkawinan
Umur waktu nikah :
Lama nikah :
Perkawinan ke : Jumlah anak :
4. Riwayat kesehatan
Sekarang :

Yang lalu :

Keluarga :
 5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas
Ank Umur Ab Jenis Peno Komp Nifa BB Keadaan anak
ke keha part long likasi s L Hidup Mati
milan us um JK Um JK
ur ur

6. Riwayat KB:…………………….
Jenis KB Lama Penggunaan Keluhan Alasan Berhenti

7. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

Pola nutrisi :

Pola eliminasi :

Pola aktivitas :

Pola istirahat :

Pola seksual :

Pola hygiene :

Psiko, social, spiritual, cultural :

8. Data Psikologis

9. Pola kebiasaan hidup sehat

10. Data Psikososial : Hubungan dengan suami/keluarga/masyarakat

11. Pengetahuan ibu tentang KB (jenis, manfaat, dan efek samping)

IV. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Kesadaran :
Tensi : mmHg Nadi : x/mnt
Suhu/T : oC RR : x/mnt
BB sebelum/sekarang : /
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala :
Muka :
Leher :
Dada :
Perut :
Ekstremitas :
Genetalia :
Anus :
3. Pemeriksaan Penunjang
HCG Urine :
Hb :
4. Pemeriksaan Obstetri (khusus IUD): hasil Pemeriksaan Dalam

V. ANALISA
……………………………………………………………………………
VI. PENATALAKSANAAN
1. ……………………………………………………………………..
Hasil:
2. ……………………………………………………………………..
Hasil:
3. ……………………………………………………………………..
Hasil:
4. ……………………………………………………………………..
Hasil:

Semarang, Desember 2019

Pembimbing Klinik Praktikan

Titik Istiarti Katrin Redisti

 Mengetahui
Pembimbing Institusi

Sri Sumarni, M.Mid