KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATANPALANGKA RAYA
Jl. G. Obos No. 30/32 Palangka Raya 73111 - Kalimantan Tengah Telp. (0536) 3221768, 3235146, 3220990,
E-mail : poltekkesplk@yahoo.co.id / poltekkes_palangkaraya@airpost.net 3230730, 3234108, 3237504.

KEPERAWATAN GERONTIK
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Yayuk Kriswati

Tempat Praktik : RT. 05 & 06 Desa Timpah Kec. Timpah
Tanggal Pengkajian : 16 April 2017
Sumber Informasi : Klien dan keluarga

I. Identitas Diri Klien

Nama : Tn. U
Umur : 71 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Agama : Hindu
Suku : Dayak/Indonesia
Status perkawinan
(kawin / duda / janda / tidak kawin) : Kawin
Alamat : Jl. Mangku Rasat RT. 06 Desa Timpah

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan yang dirasakan saat ini
Pada saat pengkajian klien mengatakan sakit kepala sejak satu minggu yang
lalu, sakit berdenyut-denyut, terasa pegal di kuduk, penglihatan kadang-
kadang kabur.

1
 2. Riwayat penyakit yang pernah diderita
Klien mengatakan ada riwayat hipertensi ± 4 tahun yang lalu

III. Pengkajian Saat Ini

(Mulai hari pertama Saudara merawat klien)
1. Pemeliharaan dan persepsi kesehatan
Bpk K mengatakan masih bingung dengan penyakitnya yang sering
kambuh, sehingga cenderung mengabaikan perawatan penyakitnya.
Klien mengatakan biasa merokok, dalam sehari menghabiskan ± 5 batang
dan minum kopi 2x sehari
2. Pola nutrisi / metabolik
Klien mengatakan biasa makan 2 s.d 3 kali sehari terkadang tidak teratur
dengan menghabiskan 1 porsi makanan dengan lauk pauk seadanya. Klien
tidak senang makan tanpa garam, klien juga mengatakan makan makanan
yang sama dengan keluarganya tanpa ada perbedaan makanan
Klien minum 7-8 gelas per hari.
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
Klien tidak mengalami gangguan saat BAB . Klien BAB 1 kali per
hari dengan konsistensi lembek
b. Buang air kecil
BAK klien 4-5 kali perhari, lancar dan tidak mengalami gangguan
4. Pola aktivitas dan latihan
Skor
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4 Ket.

Makan / minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian / berhias

Aktivitas sehari-hari

Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √

2
 Ambulasi / ROM √

Berjalan √

Naik tangga √

Beri tanda  pada kolom skor yang sesuai, dengan ketentuan skor:
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain dan alat
4 = tergantung total
Keterangan : klien dapat beraktivitas secara mandiri tanpa pengawasan,
pengarahan, atau bantuan aktif dari orang lain.
5. Pola istirahat – tidur
Klien tidur kurang lebih 4-6 jam perhari, klien sering terbangun saat malam hari
karena ingin kencing, klien jarang tidur siang.
6. Pola seksual dan reproduksi:
Klien seorang laki-laki yang menikah 1 kali dan dikaruniai 3 anak

7. Pola perseptual dan kognitif

Benar Salah Nomor Pertanyaan Jawaban
1 Tanggal berapa hari ini ? 11
2 Hari apa sekarang ? Senin
3 Apa nama tempat ini ? Timpah
4 Dimana alamat anda ? Mangku Rasat
5 Berapa umur anda ? 71 tahun
6 Kapan anda lahir ? Tahun 47
7 Siapa presiden Indonesia ? Jokowi
8 Siapa presiden Indonesia Lupa
sebelumnya ?
9 Siapa nama kecil anda ? Undit
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap 17, 14, 11, 8, 5,
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara menurun
JUMLAH Benar : 9
Salah : 1

3
8. Pola komunikasi – sosial
Klien tidak mengalami kesulitan dalam berkomunikasi dengan keluarga maupun
tetangga, pembicaraan terarah dan dapat berinteraksi dengan baik.
9. Konsep diri
a. Citra tubuh (body image) : Klien mengatakan tidak pernah merasa sedih
dan selalu merasa ceria, klien tidak pernah berkecil hati tentang masa
depan karena klien merasa senang tinggal bersama anak dan istrinya
b. Ideal diri ( self ideal) : Klien tidak pernah merasa gagal dalam
membimbing anak-anaknya karena berhasil dalam menjadi kepala
keluarga, klien juga merasa puas dengan keadaannya yang sekarang
c. Harga diri ( self esteem) : klien merasa masih bermanfaat bagi keluarga
d. Peran (self rool) : Klien sebagai kepala keluarga adalah seorang suami dan
orangtua dari ketiga anaknya. Untuk peran di masyarakat, klien kurang
e. Identitas diri (self identicity) : Klien sebagai seorang laki-laki harus
bertanggungjawab untuk memenuhi kebutuhan keluarga.
10. Manajemen stress – koping
Klien mengatakan semakin tua, penyakit semakin bertambah sehingga
mengganggu aktifitas. Rrasa sepi diisi dengan membuat jukung untuk mengisi
waktu luangnya. Klien mengatakan tidak pernah mempunyai masalah dengan
orang lain dan klien tidak pernah mengkonsumsi obat tidur maupun obat
penenang serta klien mengatakan tidak pernah mengurung diri, klien selalu
ditemani oleh istri dan anak.
11. Sistem nilai dan keyakinan (spiritual)
Tn. U taat dalam menjalankan ibadah, setiap hari kamis mengikuti ibadah di
balai basarah. Dirumah juga sering melakukan kegiatan keagamaan sesuai
dengan aturan yang berlaku

4
IV. Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda vital : TD : 170/100 mmHg; N : 76 x/menit; S : 36,2 °C; RR :
18x/menit; BB : 46 kg; TB : 167; IMT : 16,5
a. Kepala
Kepala bulat, rambut tampak ubanan penyebaran merata, dan kelihatan
kotor, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan pada kepala dan tidak ada
benjolan.
b. Mata
Bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor,
penglihatan kadang kabur, tidak ada peradangan.
c. Hidung
Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan, fungsi penciuman
baik.
d. Mulut dan Tenggorokan
Mulut tampak sedikit kotor, mukosa mulut tampak kering, tidak ada
peradangan, gigi tampak kuning, tampak caries gigi, tidak ada kesulitan saat
menelan.
e. Telinga
Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak tampak serumen, tidak ada
peradangan, tidak nyeri tekan pada bagian belakng telinga (mastoideus),
tidak ada benjolan, fungsi pendengaran baik
f. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada luka, tidak ada bendungan
vena jugularis, klien mengeluh leher bagian belakang, terasa berat (kaku
kuduk).
g. Dada
Tampak simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada nyeri tekan.
h. Abdomen
Bentuk simetris, tidak ada oedema, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa,
tidak ada nyeri tekan
i. Genetalia
Tidak terkaji

5
j. Ekstremitas
5/5
Kekuatan otot
5/5
k. Integument
Kebersihan kurang, warna kulit kecoklatan, kering, tidak ada gangguan pada
kulit.

Timpah, 16 April 2018

Mengetahui : Praktikan,
Pembimbing,

Yayuk Kriswati
(…………………………..)

6
 II. ANALISA DATA
No. DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF MASALAH KEPERAWATAN
1. DS : Nyeri
 Klien mengeluh sakit kepala
 Klien mengatakan terasa kaku di
kuduknya
 Klien mengatakan sakit kepalanya datang
sewaktu-waktu
 Klien mengeluh penglihatannya sering
kabur
 Klien mengatakan sering terbangun
dimalam hari

DS :
 K/U baik
 Kesadaran compos mentis
 Klien sesekali memijat kepala
 Skala nyeri 5 (0-10) sedang
 Kolesterol 273
 TTV : TD :170/100 mmHg, N : 76x/mt,
RR : 18x/mt, S : 36,2°C

2. DS : Defisit pengetahuan
 Klien menanyakan tentang penyakitnya
 Klien mengatakan bingung, penyakitnya
sering kambuh.
 Klien mengatakan tidak enak, makan
dengan sedikit garam

DO :
 Klien tampak merokok
 Tampak segelas kopi di dekat klien

I. Masalah Keperawatan Gerontik

1. Nyeri b.d peningkatan tekanan vaskuler serebral
2. Kurang pengetahuan b.d kurang terpapar informasi tentang proses penyakit dan
perawatannya

7
II. Skoring Diagnosa Keperawatan Gerontik
1. Diagnosa Keperawatan 1,2,dan 3:
Skor X Bobot
Rumus = -------------------
Nilai Tertinggi
Penghitungan Penghitungan
No. Kriteria Bobot
Diagnosa 1 Diagnosa 2
1. Sifat Masalah :
- Ancaman kesehatan (3)
3𝑥1 1𝑥1
- Tidak / Kurang sehat (2) 1 =1 = 0,3
- Krisis yang dapat diketahui (1) 3 3

2. Kemungkinan masalah Untuk

Dirubah :
- Dengan mudah (2) 2 1𝑥2 2𝑥2
- Hanya sebagian (1) =1 = 2
2 2
- Tidak dapat (0)

3. Potensial Masalah Untuk Dicegah :

- Tinggi (3)
2𝑥1 1𝑥1
- Cukup (2) 1 =1 = 0,5
- Rendah (1) 2 2

4. Menonjolnya Masalah :
- Masalah berat (perlu segera
ditangani) (2) 1
2𝑥1 1𝑥1
- Masalah tetap ( tdk perlu segera ) =1 = 0,5
(1) 2 2
- Masalah tidak dirasakan (0)

Skor Total 4 3,3

III. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d peningkatan tekanan vaskuler serebral
2. Kurang pengetahuan b.d kurang terpapar informasi tentang proses penyakit
dan perawatannya

8
 IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
Diagnosa Evaluasi
No. Tujuan Umum Tujuan Khusus Intervensi
Keperawatan Kriteria Standar
1. Gangguan rasa Setelah dilakukan Setelah dilakukan  Klien tidak  Dengan melakukan 1. Kaji keadan umum
nyaman nyeri b.d tindakan keperawatan tindakan mengungkapkan pengkajian Skala nyeri 2. Kaji tingkat nyeri
peningkatan selama 3 kali keperawatan selama adanya nyeri atau dapat diketahui tingkat 3. Berikan tindakan non
tekanan vaskuler kunjungan diharapkan 3 kali kunjungan : sakit kepala. nyeri klien dengan farmakologik
serebral klien :  Tekanan darah  Klien tampak mengunakan skala nyeri 1- 4. Anjurkan klien melakukan
 TTV normal dan klien menurun nyaman/rileks 10 tindakan non farmakologi
stabil  Skala nyeri 0  TTV dalam batas  Keadan umum 5. Anjurkan meminimalkan aktifitas
 Tidak terjadi normal menunjukkan keadaan vasokontriksi.
komplikasi (stroke, klien secara utuh dan 6. Kolaborasi dalam pemberian obat
jantung, ginjal) dengan mengetahui TTV analgetik sesuai indikasi
terutama tekanan darah
untuk menentukan
tindakan selanjutnya
2. Kurang Setelah dilakukan Setelah dilakukan  Klien dapat  Memberikan pemahaman 1. Kaji tingkat pengetahuan klien
pengetahuan b.d tindakan keperawatan tindakan menjelaskan tanda dasar tentang peningkatan 2. Berikan penkes tentang penyakit
kurang terpapar diharapkan : keperawatan dan gelaja tekanan darah shingga hipertensi, diit rendah garam dan
 Pengetahuan klien
informasi tentang diharapkan : hipertensi memungkinkan obat herbal
tentang hipertensi
proses penyakit dan bertambah dan  Klien dapat  Klien dapat pengetahuan klien dapat 3. Anjurkan klien mengurangi
perawatannya adekuat memahami menyebutkan jenis bertambah kebiasaan merokok dan minum
 Perilaku sehat penyakit obat herbal  Perilaku klien berubah kopi
 Cek TD secara hipertensi
untuk mencegah dan 4. Demonstrasikan cara membuat
berkala  Klien mau dan
mampu mengetahui gejala-gejala obat herbal
mengurangi hiperensi serta
rokok dan kopi melanjutkan cek berkala
meskipun sudah merasa
sehat.

9
V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No. Diagnosa
No. Hari/Tanggal/Jam Pelaksanaan/Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan/Respon Klien
Keperawatan
1. 1. Mengkaji keadan umum (TTV) 1.1 Kesadaran compos mentis
2. Mengkaji tingkat nyeri TTV : TD : 170/100 mmHg; N : 76x/menit;
3. Memberikan tindakan non farmakologik S : 36,2°C; RR : 20x/menit
4. Menganjurkan klien melakukan tindakan 1.2 klien mengatakan masih nyeri kepala
non farmakologi 1.3 klien mampu mengikuti panduan relaksasi
Rabu
5. Menganjurkan meminimalkan aktifitas yang diberikan
18-04-2018 DX. I
yang memicu vasokontriksi. 1.4 klien menganggukkan kepala saat dianjurkan
11.00 WIB
6. Kolaborasi medis melakukan relaksasi jika nyeri datang
1.5 klien menganggukkan kepala saat dianjurkan
untuk tidak banyak pikiran
1.6 klien mengatakan belum sempat
memeriksakan diri ke faskes terdekat
2. 1. Mengkaji tingkat pengetahuan klien 2.1 klien belum mengerti tentang penyakitnya
2. Memberikan penkes tentang penyakit 2.2 klien dapat menjawab 2 dari 7 penyebab
Rabu
hipertensi penyakit hipertensi
18-04-2018 DX. II
3. Memberikan penkes tentang obat herbal 2.3 klien setuju untuk membuat obat herbal
11.00 WIB
untuk penyakit hipertensi

10
 No. Diagnosa
No. Hari/Tanggal/Jam Pelaksanaan/Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan/Respon Klien
Keperawatan
1. 1. Memonitor TTV 1.1 Kesadaran compos mentis
2. Mengkaji keluhan nyeri klien TTV : TD : 160/90 mmHg; N : 82x/menit;
3. Menganjurkan klien melakukan tindakan S : 36,2°C; RR : 20x/menit
non farmakologi 1.2 klien mengatakan nyeri masih timbul (skala
Jumat 4. Menganjurkan klien meminimalkan nyeri 3)
20-04-2018 DX. I aktifitas yang dapat memicu vasokonstriksi 1.3 klien mampu melakukan relaksasi secara
16.00 WIB 5. Kolaborasi medis mandiri
1.4 klien mengatakan sudah melakukan istirahat
jika nyeri timbul
1.5 klien mengatakan masih belum
memeriksakan diri ke faskes terdekat
2. 1. Mengkaji tingkat pengetahuan klien tentang 2.1 klien belum mengerti tentang penyakitnya
diit hipertensi 2.2 klien mengatakan sulit makan dengan sedikit
2. Memberikan penkes tentang diit hipertensi garam
Jumat 3. Menganjurkan klien mengurangi kebiasaan 2.3 klien tampak mengabaikan anjuran yang
20-04-2018 DX. II merokok dan minum kopi dberikan
16.00 WIB 4. Demonstrasi cara membuat obat herbal (teh 2.4 klien menolak kegiatan demonstrasi yang
daun sirsak) akan dilakukan perawat dan akan membuat
sendiri

11
 No. Diagnosa
No. Hari/Tanggal/Jam Pelaksanaan/Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan/Respon Klien
Keperawatan
1. 1. Memonitor TTV 1.1 Kesadaran compos mentis
2. Mengkaji tingkat nyeri klien TTV : TD : 160/90 mmHg; N : 78x/menit;
3. Kolaborasi S : 36,2°C; RR : 20x/menit
Senin 1.2 Klien mengatakan kadang-kadang saja nyeri
23-04-2018 DX. I timbul (skala nyeri 1)
15.30 WIB 1.3 Klien mengatakan masih belum
memeriksakan diri ke faskes terdekat

2. 1. Mengkaji kemauan klien dalam membuat 2.1 Keluarga mengatakan klien enggan
obat herbal (klarifikasi ke keluarga) membuat obat herbal
Senin 2. Menganjurkan klien mengurangi kebiasaan 2.2 Klien masih terlihat merokok
23-04-2018 DX. II merokok dan minum kopi 2.3 Klien terlihat senyum sambil mengangguk,
15.30 WIB 3. Mensuport klien untuk membuat obat saat disuport untuk membuat obat herbal
herbal (teh daun sirsak)

12
VI. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/Jam No. Diagnosa Evaluasi Tindakan/Respon Klien

Keperawatan
23-04-2018 I S: Klien mengatakan nyeri kepala berkurang
16.00 WIB Klien mengatakan belum memeriksakan diri ke faskes

O: Klien tampak rileks

Skala nyeri 1 (0-10)
TTV. TD : 160/90 mmHg; N : 78x/menit; S : 36,2°C; RR : 20x/menit

A : Masalah teratasi sebagian : TTV : Tekanan darah belum dalam batas normal

P : Lanjutkan intervensi
Monitor TTV
Support klien untuk cek TD secara berkala

23-04-2018 II S: Klien mengatakan enggan membuat obat herbal (teh daun sirsak)
16.00 WIB Klien mengatakan sudah mengurangi rokok (jumlah)

O : Klien masih terlihat merokok (menikmati)

Klien tampak menggelang saat ditanya : sudah mencoba membuat obat herbal

A : Masalah teratasi sebagian

Ketidakmauan klien untuk membuat obat herbal (teh daun sirsak)

P : Lanjutkan intervensi
Suport klien untuk membuat obat herbal
Anjurkan klien untuk cek TD secara berkala

13
Tanggal/Jam No. Diagnosa Evaluasi Tindakan/Respon Klien
Keperawatan
25-04-2018 I S: Klien mengatakan nyeri kepala berkurang
15.30 WIB Klien mengatakan belum memeriksakan diri ke faskes

O: Klien tampak rileks

Skala nyeri 1 (0-10)
TTV. TD : 160/90 mmHg; N : 80x/menit; S : 36,2°C; RR : 20x/menit

A : Masalah teratasi sebagian :

Masalah teratasi : tekanan darah klien menurun, skala nyeri 1 (0-10)
Masalah yang belum teratasi : tekanan darah belum dalam batas normal

P : Terminasi
Intervensi dilanjutkan klien dan keluarga

25-04-2018 II S: Klien mengatakan belum membuat obat herbal (teh daun sirsak)
15.30 WIB Klien mengatakan sulit untuk mengurangi rokok dan kopi

O : Klien masih terlihat merokok (menikmati)

A : Masalah teratasi sebagian :

Masalah teratasi : klien memahami tentang penyakit hipertensi, diit rendah garam dan
obat herbal untuk hipertensi
Masalah yang belum teratasi : perilaku sehat klien dalam kebiasaan merokok dan
minum kopi, cek tekanan darah ke fasilitaas kesehatan terdekat.

P : Terminasi
Intervensi dilanjutkan klien dan keluarga

14