BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

I. Identitas diri klien

Nama : Ny. A

Umur : 54 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Bangsal Tengah, Rt 09 Tarakan

Status perkawinan : Menikah

Agama : Islam
Suku : Tidung

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Lama bekerja :-

Tanggal masuk RS : 15/11/2019

Tanggal pengkajian : 19/11/2019
Sumber informasi : Pasien dan Rekam medik

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS :

Pasien datang ke poli dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri, lalu disarankan di

rawat inap untuk pemeriksaan lebih lanjut, sebelum masuk RS AWS pasien
sempat memeriksakan diri ke Rumah sakit tarakan dan di sarankan untuk

kemoterapi di RSUD AWS, namun pasien tidak langsung memutuskan memilih

obat-obatan herbal. Setelah tidak ada perubahan pasien memutuskan untuk

melakukan kemoterapi di RSUD AWS sampai saat ini.

2. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri telah berkurang tetapi nyeri tangan

kanan post operasi masih sangat terasa terutama saat tangan kanan di gerakan.
 3. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi.
Genogram :

Ny. A memiliki kedua orang tua, tetapi telah meninggal dunia. Ny.A

suami yang orang tua pun meninggal. Ny. A memiliki saudara berjumlah 10

orang, terdiri dari : 5 orang laki-laki dan 5 perempuan. Ny. A memiliki 6 orang
anak, yang terdiri dari 4 orang anak laki-laki dan 2 anak perempuan.

4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah

dilakukan :
Pasien di diagnosa Ca. Mamae dan telah dilakukan pemeriksaan

laboratorium, transfusi darah dan pemberian terapi obat dan cairan.

III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pengetahuan tentang penyakit/perawatan

Pasien mengatakan tidak mengetahui tanda gejala dari penyakit yang

dialami yaitu Ca.Mamae sehingga pasien tidak langsung memeriksakan

kondisinya di RSUD AWS

2. Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS :

Tidak ada diit yang diberikan

Intake makanan :
Pasien mengatakan nafsu makan menurun

Intake cairan :
Pasien minum air mineral sebanyak 1200ml
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar :

Pasien mengatakan BAB kurang lancar

b. Buang air kecil

Buang air kecil terganggu selama pasien menderita CA MAMAE

4. Pola aktifitas dan latihan :

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi/ROM √

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:

tergantung total
Oksigenasi :

Pasien tidak menggunakan bantuan nafas oksigen

5. Pola tidur dan istirahat

(lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)

Pasien mengatakan terkadang sulit tidur

6. Pola persepsual

(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi)

Pasien mengatakan penglihatan kabur dan menggunakan kacamata,

pendengaran baik, pengecapan baik.

7. Pola persepsi diri

(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)

Pasien mengatakan bahwa bisa menerima yang dideritanya saat ini.

 8. Pola seksualitas dan reproduksi
(fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll)
Pasien mengatakan bahwa pola seksualitasnya mengalami penurunan karena

kondisi yang dialaminya.

9. Pola peran hubungan

(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan)

Pasien mengatakan masih menjalin hubungan baik dengan keluarga terdekat

maupun orang lain.

10. Pola managemen koping-stress

(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini)

Pasien mengatakan sudah pasrah terhadap kondisinya sekarang.

11. System nilai dan keyakinan

(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)

Pasien mengatakan sudah menerima kondisinya dengan lapang dada.

IV. Pemeriksaan fisik

(cephalocaudal) yang meliputi : inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi

Keluhan yang dirasakan saat ini

TD : 130/80 mmHg RR : 20 x/m N : 85 x/m S : 36,2 oC

BB/TB : 42 / 157

Kepala : bentuk kepala normal, rambut mengalami alopesia.

Mata dan telinga (penglihatan dan pendengaran)

a. Penglihatan

Berkurang Ganda Kabur Buta/gelap

Menggunakan alat bantu kaca mata

 Sclera ikterik : (ya/tidak)
 Konjungtiva : (anemis/tidak anemis)
  Nyeri : (ya/tidak)

Intensitas :

 Kornea : jernih/keruh/berbintik
 Alat bantu : tidak ada lensa/lensa kontak/kaca mata

b. Pendengaran

Normal Berdengung Berkurang Alat bantu Tuli

Keluhan lain : Tidak ada

Hidung : Tidak ada masalah

Mulut/gigi/lidah : pasien mengatakan bibir kering

Leher : tidak ada pembesaran tiroid dan kelenjar getah bening

Respiratori :
a. Dada : dada tidak simetris karena payudara sebelah kiri sudah diangkat.

b. Batuk : ya/tidak, produktif/tidak produktif

Karakteristik sputum : tidak ada masalah

c. Napas bunyi : vesikuler/lainnya, jelaskan

 Sesak napas saat :

Ekspirasi Inspirasi Istirahat Aktivitas

Tipe pernapasan

Perut Dada Biot Kusmaul Cynestokes

Frekuensi napas : 20 x/menit

Penggunaan otot-otot asesori : (ya/tidak), napas cuping hidung : tidak

Fremitus : normal (simetris)

Sianosis : (ya/tidak)
 Keluhan lain : tidak ada masalah

Kardiovaskuler

Riwayat hipertensi : ada masalah jantung : tidak ada masalah

Demam rematik : tidak ada masalah

Bunyi jantung : S1 dan S2 normal

frekuensi : 85 x/menit irama : ireguler

Kualitas : murmur : -

Nyeri dada, intensitas : tidak ada

Pusing : tidak ada

Sianosis : tidak ada

Capillary refill : tidak terkaji karna kuku hitam.

Riwayat keluhan lain : tidak ada masalah

Edema, lokasi : tidak ada grade : tidak ada

Hematoma, lokasi : tidak ada

Neurologis

Rasa ingin pingsan/ pusing : tidak ada

Sakit kepala: tidak ada lokasi nyeri : tidak ada frekuensi : tidak ada

GCS : eye: 4 verbal : 5 motoric : 6

Pupil : isokor/unisokor

Reflek cahaya : normal

Sinistra : normal

Dextra : normal

Bicara : komunikatif

 Keluhan lain :

Kesemutan : iya
Bingung : tidak
Tremor : tidak

Gelisah : tidak
 Kejang : tidak
 Koordinasi ekstermitas : normal
Paralisis, lokasi : tidak ada

Plegia, lokasi : tidak ada

 Keluhan lain : tidak ada

Integument :

 Warna kulit
Kemerahan Pucat Sianosis Jaundice Normal

 Kelembaban :
Lembab Kering

 Turgor : elastis/tidak elastis

>2 detik

<2 detik
Keluhan lain : kulit terlihat terkelupas

Abdomen : tidak ada nyeri tekan

Nyeri tekan : tidak ada

Lunak/keras : -

Massa : -

ukuran/lingkar perut: -
Bising usus : -

Keluhan lain :-

Musculoskeletal :

 Nyeri otot/tulang, lokasi : tidak ada

 Kaku sendi, lokasi : tidak ada

 Bengkak sendi, lokasi : tidak ada

 Fraktur (terbuka/tertutup), lokasi : tidak ada

 Alat bantu, jelaskan : tidak ada

 Pergerakan terbatas, jelaskan : tidak ada
 Keluhan lain, jelaskan : tidak ada
 Seksualitas :
 Aktif melakukan hubungan seksual : tidak melakukan hubungan seksual
 Penggunaan alat kontrasepsi : tidak ada

 Masalah/kesulitan seksual : -
 Perubahan terakhir dalam frekuensi : -

Wanita :

Usia menarche : - lamanya siklus : - durasi : -

Periode menstruasi terakhir : - menopause : -

Melakukan pemeriksaan payudara sendiri : tidak

Pria :

Rabas penis : gangguan prostat :

Sirkumsisi : vasektomi :

Impoten : ejakulasi dini

V. Program terapi :
Obat :

1. Ondansentron

2. Dexamethason

3. Omeprazole
4. Ceftriaxone

5. Santagesik

Hasil pemeriksaan penunjang dan laboratorium

(dimulai saat anda mengambil sebagian kasus kelolaan, cantumkan tanggal
pemeriksaan, dan kesimpulan hasilnya)

Pemeriksaan Hasil Grafik Nilai Rujukan Unit

HEMATOLOGI
Leukosit 5.48 ____(_*_)____ 4.80 – 10.80 10^3/µL
Eritrosit 2.91 _*_(___)____ 4.20 – 5.40 10^6/µL
Hemoglobin 8.6 _*_(___)____ 12.0 – 16.0 g/dL
MCV 26.3 _*_(___)____ 37.0 – 54.0 %
MCH 90.3 ____(_*_)____ 81.0 – 99.0 fL
MCHC 29.5 ____(_*_)____ 27.0 – 31.0 pg
PLT 32.6 _*_(___)____ 33.0 – 37.0 g/dL
 RDW-SD 192 ____(_*_)____ 150 – 450 10^3/µL
RDW-CV 42.4 ____(_*_)____ 35.0 – 47.0 fL
PDW 13.9 ____(_*_)____ 11.5 – 14.5 %
MPV 15.7 ____(___)_*_ 9.0 – 13.0 fL
P-LCR 8.4 ____(_*_)____ 7.2 – 11.1 fL
PCT 15 ____(_*_)____ 15 – 25 %
Neutrofil# 0.16 ____(_*_)____ 0.15 – 0.40 %
Neutrofil% 2.8 ____(_*_)____ 1.5 – 7.0 10^3/µL
Limfosit# 50 ____(_*_)____ 40 – 74 %
Limfosit% 1.83 ____(_*_)____ 1.00 – 3.70 10^3/µL
Monosit# 34 ____(_*_)____ 19 – 48 %
Monosit% 0.82 ____(_*_)____ 0.16 – 1.00 10^3/µL
Esonofil# 15 ____(___)_*_ 3–9 %
Esoinofil% 0.04 ____(_*_)____ 0.00 – 0.80 10^3/µL
Basofil# 1 ____(_*_)____ 0–7 %
Basofil% 0.0 ____(_*_)____ 0.0 – 0.2 10^3/µL
Bleeding Time (BT) 0 ____(_*_)____ 0–1 %
Clotting Time (CT) 2 ____(_*_)____ 1–6 Menit
Laju Endapan Darah 9 ____(_*_)____ 1 – 15 Menit
99 ____(____)_*_ < 15 Mm/jam
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 85 ____(_*_)____ 70 – 140 mg/dL
Bilirubin Total 0.6 ____(_*_)____ 0.3 – 1.2 mg/dL
Bilirubin Direct 0.3 _____(_*_)_*_ <0.2 mg/dL
Bilirubin Indirect 0.3 ____(_*_)____ 0.0 – 0.8 mg/dL
Total Protein 6.5 ____(_*_)____ 5.7 – 8.2 g/dL
Albumin 3.4 _*_(____)____ 3.5 – 5.5 g/dL
Globulin 3.1 ____(_*_)____ 2.3 – 3.5 g/dL
Cholesterol 168 ____(_*_)____ < 200 mg/dL
Asam Urat 3.5 ____(_*_)____ 2.4 – 5.7 mg/dL
Ureum 19.3 ____(_*_)____ 19.3 – 49.2 mg/dL
Creatinin 0.4 _*_(____)____ 0.5 – 1.1 mg/dL
Alkali Phosphatase 103 ____(_*_)____ 45 – 129 U/L
SGPT 24 ____(_*_)____ 10 – 49 U/L
SGOT 30 ____(_*_)____ <34 U/L
Gamma GT 52 ____(____)_*_ <38 U/L

IMUNO-SEROLOGI
HBs Ag Non Reaktif Non Reaktif
Ab HIV Non Reaktif Non Reaktif

VI. Analisa data :

No Data penunjang Kemungkinan penyebab Masalah

1 Data subjektif : Agen pencedera fisik Nyeri akut
- Pasien mengatakan
nyeri pada tangan

Data objektif :
 - TD = 130/80 mmHg
- RR = 20
- N = 80
- S = 36.0
- Terlihat meringis

2 Data subjektif : Faktor fisiologis Deficit nutrisi

- Pasien mengatakan berhubungan dengan
tidak nafsu makan faktor fisiologis

Data objektif :
- Terlihat lemas
- Bb menurun menjadi
42 Kg

3 Data subjektif : Faktor mekanisme Integritas kulit jaringan

- Pasien mengatakan penekanan pada tonjolan
ada luka pada bagian menggesekkan
tangan akibat operasi

Data objektif :
- Ada nyeri skala 4
- Ada bengkak pada
bagian jari tangan
kanan

4 Data subjektif : Ketidaktahuan menemukan Defisit pengetahuan

- Pasien mengatakan sumber informasi
penyakit seperti yang
dialami mengapa tidak
kunjung sembuh

Data objektif :
- Menunjukkan perilaku
tidak sesuai anjuran
- Menunjukkan persepsi
yang klien terhadap
masalah

VII. Diagnose keperawatan :

No DX SLKI SIKI
1 Nyeri akut Tingkat nyeri Manajemen nyeri
Definisi : Definisi : Definisi :
Pengalaman sensorik atau Pengalaman sensorik Mengidentifikasi dan
emosional yang berkaitan ataupun emosipnal yang mengelola pengalaman
dengan kerusakan jaringan berkaitan dengan kerusakan sensorik ataupun
actual atau fungsional, jaringan actual atau emosipnal yang berkaitan
dengan onset mendadak fungsional dengan onset dengan kerusakan
atau lambat dan mendadak atau lambat dan jaringan actual atau
berintensitas ringan hingga berintensitas hingga berat fungsional dengan onset
 berat yang berlangsung dan konstan. mendadak atau lambat
dari 3 bulan. dan berintensitas ringan
Kriteria Hasil hingga berat dan
Penyebab a. Keluhan nyeri konstan.
a. Agen pencedera fisik b. Gelisah Intervensi yang akan
(mis. Abses, amputasi, c. Berfokus pada diri dilakukan :
terbakar, terpotong, sendiri a. Identifikasi
mengangkat berat, d. Perasaan depresi nyeri,karakteristik,
prosedur operasi, (tertekan) durasi, frekuensi,
trauma, latihan fisik e. Nafsu makan kualitas, intensitas
berlebihan) f. Pola tidur nyeri
b. Identifikasi skala
Gejala dan Tanda Gejala nyeri
Subjektif c. Identifikasi faktor
a. Mengeluh Nyeri yang memperberat
dan memperingan
Objektif nyeri
a. Bersikap protektif (mis. d. Identifikasi
Waspada, posisi pengetahuan dan
menghindar nyeri) keyakinan tentang
b. Gelisah nyeri
c. Sulit tidur e. kontrol lingkungan
d. Tekanan darah yang memperberat
meningkat rasa nyeri (mis. Suhu
e. Nafsu makan berubah ruangan,
f. Berfokus pada diri pencahayaan,
sendiri kebisingan)

Kondisi Klinis Terkini

a. Kondisi pembedahan
b. Infeksi

2 Defisit nutrisi Status nutrisi Manajemen nutrisi

Definisi : Definisi : Definisi :
Asupan nutrisi tidak cukup Ketidakadekuatan asupan Mengidentifikasi dan
untuk memenuhi nutrisi untuk memenuhi mengolah asupan nutrisi
kebutuhan metabolisme. kebutuhan metabolisme. yang seimbang
Kriteria Hasil Tindakan yang akan
Penyebab a. Verbalisasi untuk dilakukan :
a. Ketidakmampuan mningkatkan nutrisi a. Identifikasi alergi dan
mengabsorbsi nutrient b. Sikap terhadap intoleransi makanan
b. Faktor psikologis (mis. makanan/minuman b. Indentifikasi
Stress, keengganan sesuai dengan tujuan makanan yang
untuk makan). kesehatan disukai
c. Perasaan cepat kenyang c. Monitor berat badan
Gejala dan Tanda d. Sariawan d. Monitor asupan
Subjektif e. Rambut rontok nutrisi
a. Cepat kenyang setelah f. Nafsu makan
 makan g. Membaran mukosa
b. Nafsu makan menurun

Objektif
a. Berat badan menurun
minial 10% di bawah
rentang ideal.
c. Membran mukosa
pucat
d. Sariawan
e. Rmbut rontok
berlebihan

Kondisi Klinis Terkait

a. Kanker

3 Gangguan Integritas Integritas kulit/jaringan Edukasi kesehatan

Kulit/Jaringan Definisi : Definisi :
Definisi : Keluhan kulit (dermis Mengajarkan
Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau pengelolaan factor resiko
dan/atau epidermis) atau jaringan (membrane penyakit dan perilaku
jaringan (membrane mukosa, kornea, fasia, otot, hidup bersih serta sehat
mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, Tindakan yang akan
tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau dilakukan :
kapsula sendi dan/atau ligament) a. Identifikasi kesiapan
ligament) Kriteria Hasil dan kemampuan
Penyebab 1. Nyeri menerima informasi
a. Perubahan status 2. Kemerahan b. Identifikasi factor-
nutrisi (kelebihan atau 3. Pigmentasi abnormal faktor yang dapat
kekurangan) 4. Suhu kulit meningkatkan dan
b. Penurunan mobilitas menurunkan
c. Kurang terpapar motivasi perilaku
informasi tentang hidup bersih dan
upaya sehat
mempertahankan/ c. Berikan kesempatan
melindungi integritas untuk bertanya
jaringan d. Jelaskan factor resiko
yang dapat
Gejala dan Tanda Mayor memperngaruhi
Subjektif kesehatan
(tidak tersedia)
Objektif
a. Kerusakan jaringan
dan/atau lapisan kulit
b. Nyeri
c. Kemerahan

Kondisi Klinis Terkait

 a. Imobilisasi

4 Defisit pengetahuan Motivasi Perawatan integritas kulit

Definisi : Definisi : Definisi :
Ketiadaan atau kurangnya Keinginan internal individu Mengidentifikasi dan
informasi kognitif yang untuk melakukan merawatn kulit untuk
berkaitan dengan topik tindakan/perilaku positif menjaga keutuhan,
tertentu. Kriteria Hasil kelembaban dan
1. Upaya mencari mencegah
Penyebab informasi sesuai perkembangan
a. Keterbatasan kognitif kebutuhan mikroorganisme
b. Kurang terpapar 2. Inisiatif Tindakan yang akan
informasi 3. Keyakinan positif dilakukan :
c. Kurang minta dalam 4. Pikiran berfokus masa a. Gunakan produk
belajar depan berbahan
d. Kurang mampu ringan/alami dan
mengingat hipoalergik pada
e. Ketidaktahuan kulit sensitive
menemukan sumber b. Anjurkan minuma
informasi air yang cukup
Gejala dan Tanda c. Anjurkan
Subjektif meningkatkan
a. Menanyakan masalah asupan nutrisi
yang dihadapi d. Anjurkan
Objektif mengingkatkan
a. Menunjukkan perilaku asupan buah dan
tidak sesuai anjuan sayur
b. Menunjukkan persepsi e. Anjurkan mandi
yang keliru terhadap dan menggunakan
masalah sbun secukupnya
c. Menjalani pemeriksaan
yang tidak tepat
d. Menunjukkan perilaku
berlebihan (mis. Apatis,
bermusuhan, agitasi,
hysteria)

Kondisi Klinis Terkait

a. Kondisi klinis yang aru
dihadap oleh klien
b. Penyakit kronis