FORMULIR PENDAFTARAN

STAFF BEM STIKES BAKTI TUNAS HUSADA

Periode 2019-2020

Pilih 2 Kementrian (Ubah simbol kotak dibawah dengan tanda √ pada pilihan anda)
□ Menteri Sekertaris Negara □ Menteri Pendidikan
□ Menteri Keuangan □ Menteri Agama
□ Menteri Luar Negeri □ Menteri Komunikasi dan Informasi
□ Menteri Dalam Negeri □ Menteri Ekonomi
 □ Menteri Kesenian dan Olahraga

Nama Lengkap Muhammad Wizdan Hanifa

Jenis kelamin Pria
Tingkat Tingkat 1
Nomor Induk Mahasiswa 20118077
Program Studi Analis Kesehatan
Tempat, Tanggal Lahir Garut, 11 November 1999
Alamat Asal Garut
Alamat Sekarang Garut
Nomor HP/WhatsApp 089504508334
E-mail Muhammadidan54@gmail.com
Hobi / Kegemaran Bermusik
Motto hidup JADI BERGUNA UNTUK DIRI SENDIRI DAN ORANG
LAIN
Pengalaman Organisasi Ketua IPM (Ikata Pemuda Muhammadiyah)
(Nama Organisasi / Jabatan /
Tahun)

Ceritakan alasan mengapa Saya ingin terjun ke dalam organisasi yang sifatnya
anda berminat masuk ke universal. Agar bisa mengenal orang lebih banyak dan bisa
Menteri pilihan anda. mengefresikan minat bakat saya.

Mengapa kami harus

menerima anda sebagai Staff
BEM-BTH Karna saya yakin dan mempunyai kemauan lebih menjadi
bagian organisasi BEM-BTH
Ceritakan niat dan motivasi Agar tidak jadi mahasiswa yang introvert menjengkelkan dan
anda ingin menjadi staff kurang gerak. Saya ingin mempunyai kesibukan di bidang yg
BEM BTH saya minat dan saya bisa.

Deskripsikan tentang BEM Menurut saya organisasi BEM-BTH tersebut sangat ter-
BTH menurut anda, termasuk struktur dan banyak kegiatan tiap divisinya.
Kritik dan Saran.

Sebutkan Kelebihan dan Saya kurang dalam ilmu perhitungan dan kurang sabaran.
Kekurangan diri anda Untuk kelebihan KITA LIHAT SAJA (saya sendiri kurang
tahu)

Dengan ini saya menyatakan bahwa yang saya tuliskan dalam formulir ini adalah
benar. Saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Open Recruitment Staff BEM-
BTH dengan sungguh-sungguh dan saya bersedia mematuhi seluruh keputusan panitia Open
Recruitment. Jika saya di terima menjadi Staff BEM-BTH maka saya siap bertanggung jawab
atas hal-hal yang saya janjikan dalam rangkaian Open Recruitment.

Tasikmalaya, Mei 2019

____________________
 CURICULUM VITAE
CALON PENGURUS STAFF
BEM STIKES BTH TASIKMALAYA
2019-2020

A. DATA PRIBADI
NAMA LENGKAP
NAMA PANGGILAN
AGAMA
JENIS KELAMIN
TEMPAT & TANGGAL
Foto
LAHIR
ANAK
KE...DARI...BERSAUDARA

TINGGI BADAN : CM
TINGGI & BERAT BADAN
BERAT BADAN : KG

ALAMAT SAAT INI

ALAMAT EMAIL
LINE ID
ALAMAT FACEBOOK
ALAMAT TWITTER
ALAMAT INSTAGRAM
NOMOR WA
NOMOR TELEPON/HP
PROGRAM STUDI
ANGKATAN &NIM

B. DATA ORANG TUA

NAMA AYAH
PEKERJAAN
 ALAMAT SAAT INI
NOMOR TELEPON / HP
NAMA IBU
PEKERJAAN
ALAMAT SAAT INI
NOMOR TELEPON / HP

C. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

SD
ALAMAT
MASUK
TAHUN
LULUS
TAHUN

PRESTASI
TERBAIK

SMP
ALAMAT
MASUK
TAHUN
LULUS
TAHUN

PRESTASI
TERBAIK

ORGANISASI
(NAMA,
JABATAN,
TAHUN)
 SMA/SMK
ALAMAT
MASUK
TAHUN
LULUS
TAHUN

PRESTASI
TERBAIK

ORGANISASI
(NAMA,
JABATAN,
TAHUN)

D. RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL / TRAINING / PENGHARGAAN

NAMA MATERI WAKTU
NAMA
KEGIATAN/ PENDIDIKAN/ PENDIDIKAN/
INSTITUSI
PENGHARGAAN KEGIATAN TRAINING