Teknik kanula

Kanula dengan lubang sempit (<4 mm)

Teknik kanula dimasukkan dalam pedoman tahun 2004 dan telah dianjurkan karena sejumlah
alasan, termasuk fakta bahwa ahli anestesi jauh lebih akrab melakukan penanganan
menggunakan kanula daripada pisau bedah. Telah dikemukakan bahwa enggan
menggunakan pisau bedah dapat menunda pengambilan keputusan dan bahwa memilih
teknik kanula dapat mendorong intervensi sebelumnya.
Sementara itu teknik kanula dengan lubang sempit efektif dalam keadaan elektif,
keterbatasannya telah dijelaskan dengan baik. Ventilasi hanya dapat dicapai dengan
menggunakan sumber bertekanan tinggi, dan ini berkaitan dengan risiko barotrauma yang
signifikan. Kegagalan karena kinking, malposisi, atau perpindahan kanula dapat terjadi
bahkan dengan kanula yang dirancang khusus, seperti Ravussin TM (VBM, Sulz, Germany).
Perangkat ventilasi bertekanan tinggi mungkin tidak tersedia di semua lokasi, dan sebagian
besar ahli anestesi tidak menggunakannya secara teratur. Penggunaannya dalam situasi CICO
harus dibatasi pada dokter berpengalaman yang menggunakannya dalam praktik klinis rutin.
Pengalaman dari protokol pelatihan yang dilakukan menggunakan simulasi ketepatan
tinggi dengan model hewan hidup (wet lab) menunjukkan bahwa kinerja dapat ditingkatkan
dengan mengikuti pengajaran didaktik tentang protokol penyelamatan. Simulasi ketepatan
tinggi wet lab ini unik karena memberikan model yang berdarah, menghasilkan stres secara
nyata, dan memiliki titik akhir absolut (end tidal CO2 atau tekanan jantung hipoksia) untuk
menggambarkan keberhasilan atau kegagalan. Setelah pengamatan lebih dari 10.000 dokter
yang melakukan akses infraglotis pada domba yang dianestesi, kabarnya telah
direkomendasikan prosedur operasi standar dengan teknik kanula 14 gauge InsyteTM (Becton,
Dickinson, dan Perusahaan), dengan oksigenasi penyelamatan yang dikirimkan melalui
insuflator Y yang telah dirancang dengan exhaust arm berlubang besar (Rapid-O2TM
Meditech Systems Ltd UK) yang diikuti dengan pemasangan pipa trakea yang diborgol
menggunakan kawat pelindung Melker®. Sebuah algoritma, sebuah program pengajaran
terstruktur, alat penilaian berbasis kompetensi, dan serangkaian video telah dikembangkan
untuk mendukung metodologi ini dan untuk mendukung pelatihan terstandardiasai. Bukti
lebih lanjut tentang keberhasilan teknik ini dalam praktik manusia diperlukan sebelum
direkomendasikan untuk diterapkan secara luas.

Kanula berlubang lebar dengan guidewire

Beberapa peralatan kanula berlubang lebar, seperti perangkat krikotirotomi darurat Cook
Melker®, menggunakan teknik wire-guided (Seldinger). Pendekatan ini kurang invasif
daripada krikotirotomi bedah dan menghindari perlunya peralatan khusus untuk ventilasi.
Keterampilan yang diperlukan sudah tidak asing lagi bagi ahli anestesi dan intensivis karena
mereka sering ada dalam central line insertion dan trakeostomi perkutan; Namun, teknik ini
memerlukan kontrol motorik yang halus, yang mana kurang cocok untuk situasi tegang.
Sementara teknik wire-guided mungkin merupakan alternatif yang masuk akal bagi ahli
anestesi yang berpengalaman dengan metode ini, bukti menunjukkan bahwa bedah
krikotirotomi lebih cepat dan lebih dapat diandalkan.
Kanula berlubang lebar Non-Seldinger
Sejumlah alat kanula berlubang lebar non-Seldinger-over-trochar tersedia untuk
penyelamatan melalui jalan napas. Meskipun penggunaan yang sukses telah dilaporkan di
CICO, belum ada penelitian besar dari perangkat ini dalam praktik klinis. Keragaman
perangkat yang tersedia secara komersial juga memunculkan masalah karena ketidak-asingan
dengan peralatan yang tidak tersedia secara umum merupakan tantangan pelatihan yang
terstandardisasi.

Gagal intubasi dan gagal oksigenasi pada pasien

yang lumpuh dan teranestesi

CARI BANTUAN

Lanjutkan 100% O2
Nyatakan CICO

Rencana D: Akses darurat leher depan

Lanjutkan dengan memberikan oksigen melalui jalan napas atas

Memastikan neuromuscular blockade
Posisikan pasien untuk meregangkan leher

Scalpel krikotirotomi

Peralatan : 1. Pisau bedah (pisau nomor 10)

2. Bougie
3. Tabung (cuffed 6.0mm ID)

Laryngeal Handshake untuk mengidentifikasi krikotirotomi membrane

Selaput krikotirotomi teraba

Sayatan tusuk melintang melalui membran krikotirotomi
Putar pisau hingga 90o (ujung tajam secara kaudal)
Geser ujung coude bougie di sepanjang pisau ke trakea
Railroad dilumasi 6.0mm borgol tabung trakea ke trakea
Beri ventilasi, inflate cuff, dan posisikan dengan kapnografi
Kunci tabung

Membran krikotirotomi yang tidak dapat digunakan

Buat sayatan kulit vertikal 8-10 cm, caudad ke cephalad
Gunakan diseksi tumpul dengan jari-jari kedua tangan untuk memisahkan jaringan
Identifikasi dan stabilkan laring
Lanjutkan dengan teknik membran krikotirotomi teraba seperti di atas

Perawatan pasca operasi dan tindak lanjut

1. Tunda operasi kecuali mengancam nyawa
2. Ulasan bedah mendesak krikotirotomi
3. Mendokumentasikan dan menindaklanjuti seperti pada bagan alur
utamaperawatan pasca operasi dan tindak lanjut

Bagan alur ini merupakan bagian dari pedoman DAS untuk intubasi sulit yang tidak terduga pada orang dewasa 2015 & harus digunakan bersama dengan teks

Gagal intubasi dan gagal oksigenasi pada pasien yang lumpuh dan teranestesi. Teknik untuk scalpel krikotirotomi. Difficult Airway
Society, 2015, dengan izin dari Difficult Airway Society. Gambar ini tidak tercakup oleh ketentuan Creative Commons License dari
publikasi ini. Untuk izin untuk digunakan kembali, silakan hubungi Difficult Airway Society.
Peran ultrasound
Ada baiknya mencoba mengidentifikasi trakea dan membran krikotiroid selama penilaian pra-
operasi. Jika ini tidak mungkin dilakukan hanya dengan inspeksi dan palpasi saja, seringkali
dapat dilakukan dengan ultrasonografi (USG). Peran ultrasound dalam situasi darurat
terbatas. Jika tersedia dan segera dihidupkan dapat membantu mengidentifikasi kunci
penanda tetapi tidak boleh menunda akses jalan napas. Evaluasi jalan napas menggunakan
ultrasound merupakan keterampilan yang berharga untuk ahli anestesi, dan pelatihan dalam
penggunaannya dianjurkan.

Perawatan dan tindak lanjut pasca operasi

Kesulitan pengelolaan jalan napas dan implikasinya untuk perawatan pasca operasi harus
didiskusikan di akhir prosedur ketika keluar dari daftar periksa WHO. Selain penyerahan
secara verbal, rencana pengelolaan jalan napas harus didokumentasikan dalam catatan
medis. Banyak pedoman jalan napas dan kelompok kepentingan jalan napas (termasuk
Pedoman DAS Ekstubasi dan Kebidanan) merekomendasikan bahwa pasien harus
ditindaklanjuti oleh ahli anestesi untuk mendokumentasikan dan mengkomunikasikan
kesulitan dengan jalan napas. Ada hubungan erat antara intubasi yang sulit dan trauma
saluran napas, tindak lanjut pasien memungkinkan komplikasi dapat dikenali dan diobati.
Instrumentasi jalan napas dapat menyebabkan trauma atau memiliki efek buruk; ini telah
dilaporkan dengan video larygoscopes, perangkat supraglottik generasi kedua, dan intubasi
fibre-optic. American Society of Anesthenologist menutup klaim analisis yang menunjukkan
bahwa faring dan esofagus lah yang umumnya rusak selama intubasi yang sulit. Cedera
faringeal dan esofangeal sulit didiagnosis, dengan pneumotoraks, pneumomediastinum, atau
emfisema bedah hanya terdapat pada 50% pasien. Mediastinisis setelah perforasi jalan napas
memiliki tingkat kematian tinggi, dan pasien harus diamati dengan hati-hati untuk
serangkaian rasa sakit (sakit tenggorokan yang parah, nyeri serviks yang dalam, nyeri dada,
disfagia, menelan yang menyakitkan), demam, dan krepitasi. Mereka harus diperingatkan
untuk mencari penanganan medis jika gejala-gejala trauma jalan napas tertunda.
Terlepas dari rekomendasi ini, komunikasi sering kali tidak memadai. DAS Difficult
Airway Alert Form adalah model standar dengan meminta dokumentasi dan komunikasi.
Keinginan untuk memberikan informasi klinis yang terperinci harus diseimbangkan dengan
kebutuhan komunikasi yang efektif. Saat ini, tidak ada database jalan napas yang sulit di
seluruh Inggris, meskipun sistem nasional seperti Medic Alert telah dikembangkan dan dapat
diakses untuk pasien dengan 'Kesulitan Intubasi'.
Pengkodean adalah metode paling efektif untuk mengkomunikasikan informasi
penting kepada dokter umum; kode untuk 'intubasi trakea yang sulit' adalah Kode Baca SP2y3
dan harus disertakan pada ringkasan pembuangan. Kode Baca di Inggris akan digantikan oleh
SNOMED CT internasional (Nomenklatur Tersistemasi dari Istilah Klinis Kedokteran) pada
tahun 2020.
Setiap kegagalan intubasi, akses darurat di leher depan, dan jalan masuk yang tidak
berhubungan dengan jalan napas harus ditinjau oleh departmental airway leads dan harus
didiskusikan pada pertemuan seputar morbiditas dan mortalitas.

Diskusi
Komplikasi pengelolaan jalan napas jarang terjadi. Proyek NAP4 memperkirakan bahwa
manajemen jalan napas menghasilkan satu komplikasi serius per 22.000 anestesi umum,
dengan kematian atau kerusakan otak 1:150.000. Tidak memungkinkan untuk mempelajari
peristiwa langka seperti itu dalam percobaan prospektif, sehingga wawasan kami yang paling
berharga datang dari analisis rinci mengenai efek samping.
Adanya pedoman adalah untuk mengelola masalah darurat yang kompleks di bidang
praktik klinis lainnya, dengan pedoman resusitasi kardiopulmoner menjadi contoh nyata.
Rencana pengelolaan terstandarisasi secara langsung dapat ditransfer dari satu rumah sakit
ke rumah sakit lain dan kecil kemungkinannya bahwa anggota tim akan menemukan teknik
dan peralatan yang asing selama keadaan darurat yang sedang berlangsung. Pedoman ini
ditujukan untuk ahli anestesi dengan berbagai keterampilan jalan napas, tidak secara khusus
ditujukan untuk para ahli jalan nafas. Beberapa ahli anestesi mungkin memiliki bidang
keahlian tertentu, yang dapat digunakan untuk melengkapi teknik yang dijelaskan.
Pedoman ini diarahkan pada jalan napas sulit yang tidak diantisipasi, di mana ahli
bedah yang terlatih mungkin tidak tersedia, sehingga semua ahli anestesi harus mampu
melakukan krikotirotomi. Ada beberapa situasi di mana pedoman ini dapat diikuti dalam
mengelola pasien dengan jalan napas yang diketahui atau diduga sulit, dan dalam keadaan ini
ahli bedah yang berpengalaman dengan peralatan yang sesuai dapat segera tersedia untuk
melakukan bedah jalan napas atas nama ahli anestesi.
 Komplikasi yang terkait dengan manajemen jalan napas tidak terbatas pada situasi di
mana rencana utama telah di intubasi trakea; 25% insiden anestesi yang dilaporkan ke NAP4
dimulai dengan tujuan mengelola jalan napas menggunakan SAD. Sementara prinsip dan
teknik utama yang dijelaskan dalam pedoman ini masih sesuai dalam situasi ini, ada
kemungkinan bahwa pada titik mengenali kesulitan serius pasien mungkin tidak teroksigenasi
dengan baik atau diposisikan secara optimal.
Pedoman ini telah dibuat untuk 'kesulitan tak terduga' dengan pengelolaan jalan
napas, dan penting bahwa apa pun rencana utama mungkin terjadi, upaya tulus telah
dilakukan untuk mengidentifikasi kemungkinan kesulitan dengan rencana A, B, C, dan D.
Menilai pembukaan mulut, mobilitas leher, dan lokasi membran krikotiroid sebelum operasi
akan membantu untuk menentukan apakah beberapa teknik penyelamatan mungkin tidak
berhasil.
Ada uji coba terkontrol secara acak dan meta-analisis yang mendukung penggunaan
beberapa alat dan teknik jalan napas, tetapi untuk yang lain tidak ada bukti tingkat tinggi yang
tersedia dan rekomendasi harus didasarkan pada konsensus ahli. Dalam naskah ini, teknik
individu belum terdaftar berdasarkan tingkat bukti mereka, meskipun kelompok lain telah
mengambil pendekatan ini.
Implementasi pedoman tidak meniadakan perlunya perencanaan di tingkat lokal.
Pelatihan yang diperlukan untuk mengembangkan dan mempertahankan keterampilan teknis
telah dipelajari dalam kaitannya dengan berbagai aspek pengelolaan jalan napas, termasuk
videolaryngoscopes dan krikotirotomi. Untuk mencapai dan mempertahankan kompetensi
dengan perangkat seperti videolaryngoscopes, dan SAD generasi kedua dan obat-obatan
seperti sugammadex, harus tersedia untuk penggunaan secara teratur, dan pelatihan lokal
akan diperlukan. Perangkat jalan napas baru akan terus dikembangkan dan diperkenalkan ke
dalam praktik klinis; tempat mereka dalam pedoman ini perlu dievaluasi. Bahkan ketika tidak
ada alat atau teknik tunggal yang memiliki manfaat klinis yang jelas, membatasi pilihan,
menyederhanakan pelatihan, dan pengambilan keputusan. Di bidang penyelamatan jalan
napas dengan akses front-of-neck, umpan balik dari anggota DAS dan pakar internasional
menyarankan bahwa ada kebutuhan untuk menyatukan respons ahli anestesi dengan
keadaan darurat 'CICO' dan untuk merekomendasikan satu jalur tunggal. Sementara ahli
anestesi Inggris diharuskan untuk memvalidasi ulang setiap 5 tahun dan fitur pengelolaan
jalan napas lanjut di Royal College of Anesthetists CPD matrix (2A01), saat ini tidak ada
persyaratan khusus untuk pelatihan atau pelatihan ulang dalam krikotirotomi. Upaya lokal
yang konsisten akan diperlukan untuk memastikan bahwa semua yang terlibat dalam
manajemen jalan napas dilatih dan terbiasa dengan teknik ini. Pedoman ini
merekomendasikan adopsi scalpel krikotirotomi sebagai teknik yang harus dipelajari oleh
semua ahli anestesi. Metode ini dipilih karena dapat dilakukan dengan menggunakan
peralatan yang tersedia di hampir setiap lokasi di mana anestesi dilakukan dan karena
penyisipan tabung berikat besar memberikan perlindungan terhadap aspirasi, rute yang tidak
terhalang untuk pernapasan dan kemampuan untuk memantau end tidal CO2. Namun, ada
teknik lain yang valid untuk akses front-of-neck, yang dapat terus disediakan di beberapa
rumah sakit di mana peralatan tambahan dan program pelatihan komprehensif tersedia.
Merupakan kewajiban bagi komunitas anestesi untuk memastikan bahwa data dari semua
teknik akses front-of-neck dikumpulkan dan digunakan untuk menginformasikan perubahan
ketika pedoman ini diperbarui.