FORMAT RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Ruangan Praktek : IGD / Instalasi Gawat Darurat

Tanggal Pengkajian : Kamis, 14/11/2019

IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : An. P Pendidikan : SD
Umur : 13 tahun Pekerjaan : Sekolah
Jenis kelamin : Perempuan Status : Siswa
Suku : Indonesia Agama : islam
Alamat : Lesane No. RM:
Sumber informasi : Ibu Klien Diagnosa Medis : Malaria
TRIAGE
Merah Kuning Hijau Hitam/Putih
KELUHAN UTAMA (saat pengkajian)
Demam naik turun sudah seminggu
MEKANISME CEDERA (bila kasus trauma)
Ibu klien mengatakan anaknya panas naik turun sudah seminggu dan akhirnya dibawa ke
rumah sakit.
PRIMARY SURVEY (C-A-B-D-E)
Circulation
Nadi : Teraba
Sianosis : Tidak
CRT : < 2 detik
Pemeriksaan lain : Tensi Darah : 110/80
Tindakan : mengukur tekanan darah dan meraba nadi : 90 x/menit
Airway
Jalan Napas : Paten
Obstruksi : tidak ada
Suara nafas : normal
Pemeriksaan lain : tidak ada
Tindakan : mengecek jalan nafas

Breathing
Gerakan dada :Simetris
Irama Nafas : Reguller
Retraksi Otot dada : Ada
Sesak napas : tidak
RR : 16 x/menit
Pemeriksaan lain : tidak ada
Tindakan : palpasi dada dan hitung respirasi

Disability
Respon : Verbal
 GCS : 4 Eye 5 Verbal 6 Motorik
Kesadaran :Compos Mentis
Pupil : Isokor
Refleks Cahaya :Ada
Pemeriksaan lain : tidak ada
Tindakan : mengecek tingkat kesadaran

Exposure/Environment
Temuan tanda dan gejala lain : sakit kepala dan kadang ada perasaan mual dan ingin
muntah
Keamanan sekitar : aman
Pemeriksaan lain : pemeriksaan darah tetapi belum ada hasil
Tindakan : melakukan pengkajian tambahan

SECONDARY SURVEY (-F-G-H-I)

Full Vital Sign : TD : 110/80 mmHg, N : 90 x/m, RR : 16 x/m, S : 38,8 0C
Pemeriksaan Fisik :
Kepala
Inspeksi : bentuk kepala oval
Palpasi : tidak ada bengkak
Wajah
Inspeksi : bentuk wajah bulat
Palpasi : kulit terasa hangat
Mata
Inspeksi : tidak ada polip
Palpasi : normal
Telinga
Inspeksi : baik
Palpasi : normal
Hidung dan Sinus
Inspeksi : tidak ada polip
Palpasi : normal
Mulut dan Bibir : lidah pucat / bibir kering
Leher
Inspeksi : normal
Palpasi : tidak ada pembengkakan kelenjar thiroid
Dada
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak ada bengkak
Perkusi : sonor (normal)
Auskultasi : bunyi nafas (vesikuler)
Abdomen
Inspeksi : simetris
Auskultasi : hipertimpani
 Perkusi : bising usus normal
Palpasi :tidak ada bengkak
Ekstermitas atas (bahu, siku, tangan)
Inspeksi : normal
Palpasi : tidak ada cedera
Perkusi : normal
Ekstermitas bawah (panggul, lutut, pergelangan kaki dan telapak kaki)
Inspeksi :normal
Palpasi : tidak ada cedera
Perkusi : normal
Genitalia (alat genital, anus, rectum) (Tergantung kasus)
Wanita
Inspeksi : bersih
Pria
Inspeksi dan palpasi penis : tidak dikaji
Inspeksi dan palpassi skrotum : tidak dikaji
Bagian posterior tubuh
Inspeksi : normal
Palpasi :tidak ada kelainan

Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen, dll :-

MASALAH KEPERAWATAN (minimal 1 masalah aktual & 1 masalah resiko)

…………………………………………..
…………………………………………..
…………………………………………..

IMPLEMENTASI
Jam Tindakan Jam Evaluasi Hasil
Jam Tindakan Jam Evaluasi Hasil

Cantumkan Standar Operasional Prosedur Tindakan yang dilakukan dengan struktur sebagai
berikut:
Pengertian tindakan
Tujuan tindakan
Indikasi
Kontraindikasi
Persiapan alat dan bahan
Persiapan pasien/klien
Prosedur pelaksanaan tindakan

Masohi,
…………………………. 2017
Mahasiswa