PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GLAGAH
Jln. Raya Glagah – Besuk Ds. Glagah
Kec. Pakuniran Kab. Probolinggo, Kode Pos 67292
email : glagahpuskesmas@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS GLAGAH
NOMOR: 440/018/SK/426.102.16/2016

TENTANG
PELAKSANA DESA PROGRAM UKM

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa

KEPALA PUSKESMAS GLAGAH

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan kepastian tentang hak, tanggung

jawab, kewajiban dan kewenangan seluruh pihak terkait
dalam penyelenggaraan pelayanan publik pada Puskemas
Glagah dan dalam rangka mewujudkan sistem
penyelenggaraan pemerintahan sesuai azaz-azaz umum
penyelenggaran kepemerintahan yang baik;
b. bahwa upaya mengembangkan tugas pokok dan fungsi, perlu
disusun pengorganisasian yang jelas dan pelaksana desa
program UKM di Puskesmas Glagah;
c. bahwa berdasarkan butir a dan b, perlu ditetapkan pelaksana
desa program UKM di desa dengan keputusan Kepala
Puskesmas Glagah.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang pokok-pokok

Kepegawaian sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang nomor 43 Tahun 1999 (Lembaran Negara Tahun
1999, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3890);
2. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 42,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4125);
3. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor
125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437);
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 30 Tahun
1980 tentang Peraturan Disiplin Pegawai Negeri Sipil
(Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 50, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3175);
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GLAGAH
Jln. Raya Glagah – Besuk Ds. Glagah
Kec. Pakuniran Kab. Probolinggo, Kode Pos 67292
email : glagahpuskesmas@gmail.com

5. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor

63/KEP/M.PAN/7/2003 tentang Pedoman umum
penyelenggaraan Pelayanan Publik;
6. Peraturan Daerah Propinsi Jawa Timur Nomor 11 Tahun
2005 tentang Pelayanan Publik di Propinsi Jawa Timur;
7. Peraturan Bupati Nomor 36 Tahun 2012 tentang Standar
Pelayanan Minimal Di Bidang Kesehatan Kabupaten
Probolinggo;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GLAGAH TENTANG
PELAKSANA DESA UKM

Kesatu : Membentuk pelaksana desa program UKM di Puskesmas

Glagah.
Kedua : Daftar nama pemangku jabatan yang dimaksud dalam Diktum
Kesatu tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diperbaiki kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Glagah
Tanggal : 07 November 2016
KEPALA PUSKESMAS GLAGAH,

H. Adi Putra Rahmanus. SKM., MSi

NIP.19601201 198209 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GLAGAH
Jln. Raya Glagah – Besuk Ds. Glagah
Kec. Pakuniran Kab. Probolinggo, Kode Pos 67292
email : glagahpuskesmas@gmail.com

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR : 440/018/SK/426.102.16/2016
TENTANG : PELAKSANA DESA UKM

DAFTAR NAMA PEMANGKU JABATAN

PELAKSANA DESA PROGRAM UKM

NO. NAMA NIP/NRPTT/NO.SK JABATAN

1 Moh. Ma’sum, S Kep 19690109 199003 1 005
Pelaksana Desa
2 Sulis Winarsi, SST 19710616 199102 2 005
Glagah
3. Tri Uli Djayanti SST 19701215 199103 2 011
4. Endang Sridadari, Amd.Keb 19790104 200801 2 015 Pelaksana Desa
5. Syamsul Huda, Bucor Kulon
6. Umi Nihayatus, 13.4.047 131619 Pelaksana Desa
7. Kismiyati, Amd.Kep Bucor Wetan
8. Ummy Khoirunnisak, Amd.Keb Pelaksana Desa
9. Ferry Dyan Pranata, Amd.Kep Sogaan
11. Robi’atul Adawiyah, Amd.Keb Pelaksana Desa
12. Sofia Kurniawati, Amd.Kep Kalidandan
13. Lilik Asiati, Amd.Keb 19780408 200801 2 020 Pelaksana Desa
14. Nur Imamah, Amd.Kep Alaspandan
15. Hoirun Nisak, Amd.Keb 13.4.027694 Pelaksana Desa
16. Sefrin Fantarika, Amd.Kep Blimbing

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS GLAGAH

H. Adi Putra Rahmanus. SKM., MSi

NIP.19601201 198209 1 001