CATATAN PENANGANAN KASUS

(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, sampai akhir praktik)

NURSING CARE PLAN

Dx.
Keperawatan/
NO Tujuan Intervensi Rasional IMPLEMENTASI EVALUASI
Masalah
Kolaborasi

1. 1. Kerusakan Setelah dilakukan Monitor tanda-tanda Selasa, 24 September 2019. Selasa, 24 September 2019.
Integritas tindakan keperawatan vital (6680). Jam : 07.30 WIB. Jam : 07.45 WIB.
Kulit selama 3x24 jam
diharapkan Kerusakan 1. Monitor tanda- 1. Tanda-tanda vital dapat 1. Memonitor tanda-tanda S:-
berhubungan
tanda vital pasien. memberikan gambaran vital. O : TD :100/70 mmHg
dengan Integritas Kulit
keadaan umum pasien. N : 95 x/mnt
Gangguan berhubungan dengan
Gangguan Sensasi : S : 36,5˚C
Sensasi :
Luka Bakar. Luka Bakar dapat RR : 20 x/mnt
teratasi dengan BB : 50 kg
DS : Kriteria Hasil : TTD TTD
NOC : Integritas (Malikha) (Malikha)
1. Pasien Jam : Jam :
Jaringan : Kulit &
mengeluh 2. Monitor warna 2. Warna kulit, suhu dan 2. Memonitor warna kulit, S : pasien mengatakan
Membran Mukosa
terdapat luka kulit, suhu dan kelembaban dapat kelembaban dan sulit untuk bergerak.
bakar karena (1101).
kelembaban. mengetahui ada tanda mengukur suhu. O:
tersiram air 1. Dapat merasakan gejala infeksi tau tidak. a. kulit pasien tampak
panas. sentuhan. lembab dan kemerahan.
2. Status hidrasi baik. b. Suhu : 36,0˚C
2. Pasien Kontrol Infeksi TTD
3. Integritas kulit TTD
mengatakan (6540). (Malikha) (Malikha)
tampak baik.
terdapat luka Jam :
3. Cuci tangan Jam :
pada lengan 3. Melakukan cuci tangan 3. Mencuci tangan
sebelum dan S : pasien mengatakan
kiri, perut, dapat mengurangi sebelum melakukan
 punggung NOC : Kontrol sesudah kegiatan penyebaran bakteri tindakan perawatan sedikit perih saat
serta paha Risiko : Proses perawatan pasien. pada petugas kesehatan. luka bakar dengan dilakukan perawatan luka.
kanan dan Infeksi (1924). 4. Menggunakan sarung prinsip steril dan cuci O:
kiri. 4. Pakai sarung tangan dapat tangan sedudah a. Pasien tampak meringis
1. Mencatat data atau tangan melindungi petugas tindakan perawatan kesakitan.
3. Pasien informasi terkait sebagaimana kesehatan dan pasien luka bakar. b. luka tampak bersih dan
mengatakan kontrol infeksi. dianjurkan oleh dari risiko infeksi. gelembung sedikit
sebelum ke 2. Mengetahui atau kebijakanpencegah berkurang.
rumah sakit menemukan tanda an universal. 5. Perawatan luka yang TTD
luka sempat dan gejala infeksi. tepat dapat TTD (Malikha)
diguyur 5. Pastikan perawatan mempercepat proses (Malikha) Jam :
dengan air. NOC : Penyembuhan Jam :
luka yang tepat. penyembuhan. S : pasien mengatakan
Luka Bakar (1106). 4. Mengelola pemberian
6. Antibiotik adalah obat ingin mual.
DO : obat cefotaxime 3x1g/
1. Persentase 6. Berikan terapi yang berperan dalam O:
antibiotik yang mengatasi dan 8 jam melalui IV. a. Pasien tampak meringis
1. TTV pasien : kesembuhan luka
- TD : bakar dari 45% sesuai. mencegah infeksi. kesakitan.
100/70mmhg tercapai menjadi 7. Meningkatkan b. Cefotaxime 3x1g
-N: 10% dalam waktu 7. Ajarkan pasien dan kemampuan mengenali melalui IV.
60x/menit 3x24 jam. keluarga mengenai resiko infeksi. c. Pasien tampak tegang.
tanda dan gejala TTD
- RR : 2. Tumbuh granulasi (Malikha)
18x/menit jaringan. infeksi dan kapan TTD
- S : 34˚C 3. Kulit melepuh harus lapor kepada (Malikha)
- BB : 50 kg dapat berkurang petugas perawatan
kesehatan. 8. Edukasi pasien dan S : pasien mengatakan
atau tidak ada.
2. Tampak 8. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai perih sedikit berkurang
kulit anggota keluarga upaya pencegahan dan badan masih lemas.
mengelupas mengenai infeksi. O:
hingga bagaimana a. Pasien tampak sulit
berwarna menghindari bergerak.
kemerahan. infeksi. b. Luka tampak bersih
setelah dilakukan
3. Terdapat perawatan luka dengan
gelembung- prinsip steril.
gelembung
 seperti Perawatan Luka : 9. Hasil evaluasi dapat c. Gelembung pada luka
berisi Luka Bakar (3661). membatu dalam proses bakar mulai berkurang.
cairan. perawatan luka A : Masalah keperawatan
9. Evaluasi luka, kaji selanjutnya. kerusakan integritas kulit
4. Luas luka kedalaman, berhubungan dengan
bakar : 45% pelebaran, jaringan gangguan sensasi : luka
dengan granulasi atau bakar belum teratasi.
kedalaman nekrosis, Ditandai dengan :
Grade II A. epitelisasi dan 10. Meningkatkan a. Pasien sulit untuk
tanda-tanda pengetahuan pasien dan bergerak dan lemas.
infeksi. keluarga mengenai b. Kulit kemerahan dan
10. Berikan informasi perawatan luka dengan terdapat sedikit
pada pasien baik, benar dan tepat. gelembung berisi
mengenai prosedur cairan.
yang harus diikuti P : Lanjutkan Intervensi :
selama perawatan 11. Pemberian agen topikal a. Aplikasikan agen
luka. dapat membantu proses topikal pada luka,
penyembuhan pada sesuai kebutuhan.
11. Aplikasikan agen luka bakar. b. Berikan pakaian
topikal pada luka, yang tidak ketat
sesuai kebutuhan. 12. Menganjurkan kepada pada pasien.
pasien memakai c. Berikan terapi
pakaian yang longgar antibiotik yang
12. Berikan pakaian dapat memberikan sesuai.
yang tidak ketat kenyamanan dan d. Evaluasi luka, kaji
pada pasien. menghindari gesekan kedalaman,
pada luka. pelebaran, jaringan
granulasi atau
nekrosis, epitelisasi
dan tanda-tanda
TTD infeksi.
(Malikha) TTD
(Malikha)
 CATATAN PERKEMBANGAN

Dx. Keperawatan : Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan Gangguan Sensasi : Luka Bakar.

No Hari/ Tanggal Shift SOAP IMPLEMENTASI EVALUASI

2. Rabu, 25 September 2019. Rabu, 25 September 2019. Rabu, 25 September 2019. Rabu, 25 September 2019.
Jam : Jam : Jam :

S : pasien mengatakan 1. ………….. S : pasien mengatakan

O: O:

a. Pasien tampak a. Pasien tampak

b. Pasien tampak TTD b. Pasien tampak

A : Masalah keperawatan kerusakan (Desy/ TTD

integritas kulit berhubungan dengan Nadia) (Desy/
gangguan sensasi : luka bakar Nadia)

P : Lanjutkan Intervensi : Jam :

a. ………. S : pasien mengatakan

b. ……….
O:
c. ……….
d. ………. a. Pasien tampak
b. Pasien tampak

A : Masalah keperawatan kerusakan

integritas kulit berhubungan dengan
gangguan sensasi : luka bakar
P : Lanjutkan Intervensi :

a. ………..
b. ………..
c. ………..
d. ………..

TTD
(Desy/
Nadia)
 CATATAN PERKEMBANGAN

Dx. Keperawatan : Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan Gangguan Sensasi : Luka Bakar.

No Hari/ Tanggal Shift SOAP IMPLEMENTASI EVALUASI

3. Kamis, 26 September 2019. Kamis, 26 September 2019. Kamis, 26 September 2019. Kamis, 26 September 2019.
Jam : 14. 30 Jam : 15.00 Jam : 15. 20

S : pasien mengatakan luka masih 1. Memonitor luka, luas luka S :-

agak perih
O:
O:
a. Gelembung di sekitar luka
a. Kemerahan pada kulit yang TTD berkurang
terkena luka bakar mulai (Desy) b. Luas luka dari 45% menjadi 40%
berkurang
TTD
b. Pasien tampak lebih rileks
(Desy)
c. Luas luka 40%
Jam : 16. 00 Jam : 16.15
A : Masalah keperawatan
kerusakan integritas kulit 2. Mengukur tanda-tanda vital S :-
berhubungan dengan gangguan
O:
sensasi : luka bakar teratasi
sebagian. Belum teratasi: TTV: TD :110/70 mmHg
N : 89 x/mnt
a. Dapat merasakan sentuhan S : 37˚C
b. Tumbuh granulasi jaringan RR : 23 x/mnt
c. Kulit melepuh berkurang TTD BB : 50 kg
(Desy) TTD
(Desy)
P : Lanjutkan Intervensi Jam : 20.00 Jam : 20.30

a. Aplikasikan agen topical pada 3. Memberikan pemberian obat S : pasien mengatakan agak sedikit
luka, sesuai kebutuhan cefotaxime 3x1g/ 8 jam melalui nyeri
IV.
klien/pasien
b. Berikan terapi antibiotic yang O:
TTD
sesuai (Desy) a. Cefotaxime 3x1g melalui IV.
c. Evaluasi luka, kaji kedalaman b. Pasien tampak meringis
pelebaran, jaringan granulasi
atau nekrosis, epitalisasi dan TTD
tanda-tanda infeksi (Desy)
d. Memonitor luka, luas luka Jam : 20.40 Jam : 20.55

4. Memberikan Salep Silver

S : pasien mengatakan perih
Sulfadiazine
O : kemerahan sedikit berkurang
TTD TTD
(Desy) (Desy)
TTD
(Desy)

Jam : 21.00

S : pasien mengatakan perih

berkurang

O:
a. Pasien tampak sedikit rileks
b. Kemerahan pada kulit yang
terkena luka bakar berkurang
 c. Gelembung yang berisi cairan
sedikit berkurang

A : Masalah keperawatan kerusakan

integritas kulit berhubungan dengan
gangguan sensasi : luka bakar.
Yang belum teratasi:
a. Dapat merasakan sentuhan
b. Tumbuh granulasi jaringan
c. Kulit melepuh berkurang

P : Lanjutkan Intervensi :

a. Aplikasikan agen topical pada

luka, sesuai kebutuhan
klien/pasien
b. Berikan terapi antibiotic yang
sesuai
c. Evaluasi luka, kaji kedalaman
pelebaran, jaringan granulasi atau
nekrosis, epitalisasi dan tanda-
tanda infeksi
d. Memonitor luka, luas luka

TTD
(Desy)