ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. M DENGAN GANGGUAN MOBILITAS FISIK

DI BANGSAL SAKURA NO. 2 F RSUD SOEHADI

PRIJONEGORO SRAGEN

Disusun Oleh :

1. Anisa Rojanah P27220015089

2. Fransiska Lola J.H P27220015102
3. Junia Tri Astuti P27220015104
4. Lathifah Suci R P27220015106
5. Venia Evika Al Islami P27220015128

DIV KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURAKARTA

2015/2016
 ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. M DENGAN GANGGUAN MOBILITAS FISIK

DI BANGSAL SAKURA NO. 2 F RSUD SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Umur : 57 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Bakung RT 03, Sambirejo, Sambirejo,
Sragen
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Status Pernikahan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Tanggal Pengkajian :15- 06- 2016
Tanggal Masuk RS : 14 - 06 - 2016
No. Registrasi : 4658xx
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Umur : 60 th
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD
Hubungan Dengan Pasien : Suami
Alamat : Bakung RT 03, Sambirejo, Sambirejo,
Sragen

3. Keluhan Utama
Pasien mengatakan lemah anggota gerak kiri.
4. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke RSUD Soehadi Prijonegoro Sragen pada tanggal 14
Juni 2016 di IGD dengan keluhan lemah anggota gerak bagian kiri
mulai dari ekstermitas atas sampai bawah, kemudian di IGD diberikan
terapi obat :

a.) Infus RL 20 tpm,

b.) Injeksi citicolin 500 mg/ 12 jam
c.) Injeksi ranitidin 25 mg /12 jam
d.) Injeksi sohobion 3ml /24 jam
e.) Amlodipine 5 mg ( oral) /24 jam

Kemudian pasien dipindahkan dari IGD ke Bangsal Sakura no. 2 F

dengan menggunakan brankart untuk menjalani rawat inap . Program
terapi di IGD dilanjutkan

5. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien pernah mengalami penyakit Hipertensi, hingga tensi darahnya
mencapai 180/80, sewaktu pasien menderita Hipertensi pasien pernah
memeriksakan ke puskesmas terdekat dan dirawat inap dipuskesmas
selama 2 hari.
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga / penyakit
menurun lainya seperti hipertensi, ginjal , paru dan jantung.
7. Pengkajian Pola – Pola Fungsional
a. Pola Persepsi dan Management Kesehatan
 Sebelum Sakit
Pasien mengatakan bahwa sehat itu mahal harganya,
jika seseorang sehat maka mereka dapat melakukan
aktivitas sehari – hari.
  Saat Sakit
Pasien mengatakan ia pasti dapat sembuh dari sakit
yang dideritanya.
b. Pola Nutrisi Metabolik
 Sebelum Sakit
Pasien mengatakan bahwa pola makannya teratur yaitu
3x sehari dengan porsi cukup, nafsu makan baik, pasien
suka makan dengan nasi dan sayur sop pasien
mengatakan sangat menyukai buah pisang, dan pasien
mengatakan tidak ada makanan yang pantangan untuk
dimakan tidak ada alergi makanan, dan minum air putih
± 1500 mL per hari, pasien juga mengatakan sering
minum air teh manis setiap pagi kurang lebih 100 mL
per hari.

 Saat Sakit
Pasien mengatakan selama sakit pasien makan 3x sehari
dengan porsi cukup, diet bubur kasar, dan minum air
putih ± 1000 mL

IMT = BB/(TB)2

=60/(1.6)2

= 23 ,4 ( Normal)

Kriteria :

>18 Underweight
18 - 24 Normal
25 – 30 Obesitas 1
31 – 35 Obesitas 2
<35 Obesitas 3
 c. Pola Eliminasi
 Sebelum Sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit dia BAB 1x sehari
dengan konsistensi lunak, berwarna kuning dan BAK 4
-5x sehari ± 1500 mL, berbau khas urin dan berwarna
kuning, tidak sakit saat BAB dan BAK.
 Saat Sakit
Pasien mengatakan selama sakit BAB 1x sehari dengan
konsistensi lunak, berwarna normal, dan BAK 3x sehari
± 500 mL, berbau khas urin dan berwarna kekuningan.
d. Pola Aktifitas dan Latihan

Kemampuan Sebelu saki Saa saki

Perawatan m t t t
diri
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan √ √
Minum √ √
Mandi √ √
Toileting √ √
Berpakaian √ √
Mobilitas √ √
tempat tidur
Berpindah √ √

Keterangan: 0 : Mandiri
1 : Bantuan alat
2 : Bantuan orang lain
3 : Bantuan orang lain + alat
4 : Tergantung total

c. Pola Istirahat dan Tidur

 Sebelum Sakit
- Pola Tidur: Pasien mengatakan setiap hari rata- rata
tidur 8 jam/hari, dan tidak ada masalah saat tidur.
Tidur rata-rata 1 jam saat siang dari pukul 13.00 s/d
 14.00 dan malam 6 jam dari pukul 22.00 s/d 04.00
saat malam.Tidurnya nyenyak dan tidak terganggu.
- Kebiasaan sebelum tidur: Pasien biasanya sebelum
tidur berdoa dan dapat tidur baik dalam lampu yang
mati maupun lampu yang menyala
- Kebiasaan setelah tidur: Pasien mengatakan bahwa
setelah tidur ia membasuh muka , wudhu , shalat
subuh. Setelah itu ia melakukan aktivitas seperti
memasak
- Penggunaan obat: Pasien mengatakan tidak pernah
menggunakkan obat tidur untuk memulai tidur
 Saat sakit
-Pola tidur: Pasien mengatakan sulit tidur , tidurnya
tidak nyenyak dan sering terbangun. Tidur rata-rata 6
jam , kalau siang 1 jam pukul 14.00 s/d 15.00 dan kalau
malam kurang lebih 5 jam mulai pukul 23.00 s/d 04.00
WIB.
- Penggunaan obat : pasien mengatakan tidak
menggunakan obat tidur untuk memulai tidur
d. Pola Persepsi dan Kognitif
 Sebelum Sakit
Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien sedikit
mengetahui tentang penyakitnya
 Saat Sakit
Pasien mengatakan selama sakit mengetahui dan
mengerti tentang penyakitnya dengan bantuan dokter
maupun perawat.
 e. Pola Persepsi dan Konsep Diri
 Sebelum Sakit
Pasien mengatakan bahwa ia memiliki harapan yang
kuat untuk berkembang dan berusaha untuk kehidupan
yang lebih baik.
 Saat Sakit
Pasien mengatakan bahwa ia ingin segera sembuh dan
bisa berkumpul lagi dengan keluarga serta dapat
beraktivitas kembali seperti biasanya.
f. Pola Reproduksi dan Seksualitas
 Pasien mempunyai hubungan yang baik dengan suami ,
orang tua , mertua dan semua keluarganya , keluarga
tinggal satu rumah dan pasien mempunyai 2 anak yaitu
laki- laki dan perempuan yang masih bersekolah.
g. Pola Peran dan Hubungan
 Sebelum Sakit
Pasien belum pernah terlibat dalam konflik sosial yang
terjadi di masyarakat. Hubungan antar keluarga ,
tetangga dan masyarakat disekitarnya juga harmonis
dan rukun. Pasien adalah seorang ibu rumah tangga .
 Saat Sakit
Pasien mengatakan hubungan dengan
keluarga,tetangga,dan dengan pasien lainnya baik
h. Pola Management dan Koping Stress
 Sebelum Sakit
Pasien mengatakan apabila mengalami masalah selalu
berusaha untuk menyelesaikanya
 Saat Sakit
Pasien tidak dapat menangani masalahnya sendiri dan
memerlukan bantuan orang lain.
 i. Sistem Nilai dan Keyakinan
 Sebelum Sakit
Pasien mengatakan bahwa ia beragama islam dan
melaksanakan shalat 5 waktu

 Saat Sakit
Pasien terkadang menjalankan ibadah dan terkadang
tidak namun pasien tetap berdoa terhadap penyakitnya ,
agar segera diberikan kesembuhan.

B. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Pasien terlihat lemah , pucat , sulit bergerak, gelisah,
nyeri dibagian pinggang belakang, kepala pusing
2. Kesadaran : composmentis
GCS: 14 ,E: 4, V : 5,M :5
3. Tanda – tanda vital :
TD : 160/80 MmHg
N : 80 x/menit
RR : 20x/menit
S : 36°C
4. IMT = 23,4 (normal)
5. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : Mesochepal, tidak ada benjolan maupun lesi, rambut
hitam dan pendek, rambut berminyak dan kotor.
b. Mata : Simetris,konjungtiva tidak anemis,sklera tidak
ikterik.tidak ada gangguan penglihatan
c. Telinga : Bentuk simetris,tidak ada serumen, tidak ada gangguan
pendengaran, tidak memakai alat bantu pendengaran.
d. Hidung : Lubang kanan kiri simetris,lubang hidung bersih tidak
terpasang NGT dan kanul O2.
e. Mulut : Tidak ada stomatitis,simetris,tidak cyanosis, bersih.
 Bibir : Normal,tidak sumbing
Lidah :Bersih,tidak ada gangguan pengecapan
Gigi :Bersih, tidak ada gangguan saat mengunyah.
f. Leher : Normal,tidak ada benjolan ,tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, nadi teraba.
g. Thorax :
- Paru-paru
I: Pengembangan dada saat inspirasi dan ekspirasi
sama
P: Saat di palpasi tidak ada pembesaran daerah
paru – paru,tidak ada vocal vremitus
P : Pekak
A: Tidak Terdapat suara
tambahan(wheezing,ronkhi)
- Jantung
I :Tidak ada retraksi
P : Detak jantung normal
P :Pekak
A :Tidak ada suara tambahan
h. Abdomen :
I : Perut Normal,tidak ada benjolan dan lesi
A : Peristaltik usus 15 X/menit
P : Tidak ada masa yang mengeras
P : timpani

i. Kulit : Tidak ada lesi, turgor kulit baik,CRT < 3 detik

j. Urinari : Normal,tidak ada gangguan perkemihan
k. Genetalia : Pasien mengatakan bagian genetalia bersih, tidak
terpasang kateter
l. Ekstremitas :
 Atas kanan terpasang infus 20 tpm sejak tanggal 14 juni
2016 . Tonus otot 3 .
 Atas kiri sangat lemah , ROM buruk , tidak bisa
digerakan.Tonus otot 2.
 Bawah kanan normal dapat digerakan ROM baik,tonus
otot 5
  Bawah kiri sangat lemah, tidak bisa digerakan, ROM
buruk,tonus otot 2.
C. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Interpretasi

normal
Hemoglobin 14,4 g/dl 12,2 – Normal
18,1
Eritrosit 8,19 Juta /ul 4,04 – Meningkat
6,13
Hematokrit 39,4 % 37,7 – Normal
53,7
MCV 78,4 Fl 80 -97 Menurun
MCH 27,8 Pg 27 – 31,2 Normal
MCHC 36,8 g/dl 31,8 -35,4 Meningkat
Lekosit 6,31 Ribu/ul 4,5 – 11,5 Normal
Trombosit 237 Ribu/ui 150 -450 Normal
RDW –CV 9,87 % 11,5 – Menurun
14,5
MPV 68,7 Fl 0 -99,9 Normal
Neutrofil 75,7 % 37 – 80 Normal
Limfosit 16,5 % 19 -48 Menurun
Monosit 4,6 % 0 – 12 Normal
Eosinofil 3 % 0 -7 Normal
Basofil 0,2 % 0 – 25 Normal
Total neutrofil 4,92 Ribu/ul 1,5 -7 Normal
Total limfosit 1 Ribu/ul 1 -3,7 Normal
Total monosit 0,30 Ribu/ul -
Total eosinofil 0,2 Ribu/ul -
Total basofil 0,02 Ribu/ul -
AST (SGDT ) 16 U/I < 31 Normal
ALT (SPGT) 10 U/I < 32 Normal
Gula Darah 98 mg/dl < 200 Normal
Sewaktu

D. Program Terapi
Infus RL 20 tpm
Injeksi Ranitidin 1 amp (25 mg)/ 12 jam
Injeksi Sohobion 1 ampul/(3 ml)24 jam
Injeksi Amlodipin 1 x 5 mg oral
Injeksi Citicholin 500 mg/12 jam
E. Riwayat Nyeri
P : Pasien mengatakan nyeri di daerah pinggang belakang
Q : nyeri itu seperti ditusuk- tusuk
R : bagian pinggang di atas bokong persis
S : Skala nyeri 5
T : Sejak 1 minggu yang lalu

F. Analisa Data

NO DATA PROBLEM ETIOLOGI

1) Ds : Nyeri akut Cedera agen bioogis
-Pasien mengeluh nyeri (Cedera pinggang)
di bagian pinggang
tualang belakang.
Do :
-Pasien terlihat lemah
-pasien terlihat meringis
menahan sakit, wajah
tampak pucat dan
gelisah.
-TD : 160/80 MmHg
-N : 80 x/menit
-RR : 20x/menit
-S : 36°C

P : Pasien mengatakan
nyeri di daerah pinggang
belakang.
Q : Rasa nyeri itu seperti
ditusuk- tusuk
R : bagian pinggang di
atas bokong persis
S : Skala nyeri 5
T : Sejak 1 minggu yang
lalu
 2) Ds : Gangguan mobilitas fisik Penurunan kekuatan
-Pasien mengeluh bagian otot
ekstermitas atas dan
bawah sebelah kiri lemah
dan tidak bisa digerakan.
-Pasien mengatakan
badanya lemah.
Do :
-TD : 160/80 MmHg
-N : 80 x/menit
-RR : 20x/menit
-S : 36°C
-Pasien terlihat lemah
dan gelisah.
-Pasien terihat pucat.

G. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis bagian
pinggang.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan
otot.
H. Intervensi Keperawatan

N TUJUAN DAN HASIL INTERVENSI RASIONAL

O
1 Setelah tindakan selama 3 x 24 jam -monitoring lokasi -untuk melalkukan
nyeri sedikit berkurang / hilang. nyeri, tipe , durasi, tindakan
Kriteria hasil : frekuensi dan keperawatan yang
-Nyeri berkurang menjadi skala satu intensitas nyeri. selanjutnya.
/ nol -Monitoring TTV -Untuk
-Pasien tidak terlihat kesakita dan keadaan umum meningkatkan
-Pasien tidak merasa lemas dan serta skala nyeri kemampuan koping
gelisah setiap hari. dan memantau
-Sarankan untuk kondisi pasien.
banyak istirahat. -Untuk
mempercepat
penyembuhan
pasien.
-Kolaborasi dengan -Agar masalah
dokter dan berikan pasien segera
obat sesuai anjuran teratasi dan
dokter. mempercepat
proses
penyembuhan
pasien.

2 Gangguan mobilitas sistem -Ajarkan pasien -Agar pasien

ekstermitas atas sampai bawah bagaimana mengerti cara
bagian kiri dapat berfungsi kembali merubah posisi merubah posisi
setelah diberikan tindakan selama 3 tubuh dan berikan yang baik dan
x 24 jam bantuan. benar.
Kriteria hasil : -Ajarkan teknik -Agar pasien
-Sistem gerak ekstermitas atas ambulasi dan mengerti dan bisa
sampai bawah bagian kiri dapat berpindah secara belajar sendiri
berfungsi kembali. aman. (madiri)
-TTV dalam rentang normal -Monitoring vital -Untuk mengetahui
sign sebelum/ dan memantau
sesudah latihan perkembangan dan
ROM , dan lihat kondisi pasien.
saat respon latihan. -Agar gangguan
-Konsultasi dengan mobilitas fisik
terapi fisik tentang pasien (ekstermitas
rencana ambulasi atas sampai bawah
sesuai dengan bagian kiri) segera
kebutuhan. teratasi.
I. Implementasi Keperawatan

HARI/TGL/JA NO.DX IMPLEMENTASI RESPON

M
Rabu 1 Mengobservasi TTV dan Ds :
15-06-2016 keadaan umum, melatih -Pasien bersedia
11.00 posisis pasien agar nyeri diperiksa.
tidak terlalu dirasakan. -Pasien mengatakan
bagian tulang belakang
(pinggul) nyeri.
Do :
-Pasien terlihat meringis
menahan nyeri.
-TD : 160/80 MmHg
-N : 80 x/menit
-RR : 20x/menit
-S : 36°C

16.00 2 Mengobservasi TTV dan Ds :

keadaan umum -Pasien bersedia
diperiksa.
-Pasien mengeluh
bagian ekstermitas atas
sampai bawah bagian
kiri tidak dapat
digerakan.
Do :
-Pasien terlihat lemah
dan gelisah.
-Pasien terlihat pucat.
-TD : 170/110 MmHg
-N : 82 x/menit
-RR : 26x/menit
-S : 36,5°C

20.00 1 Memberikan injeksi IV dan Ds :

mengganti infus : -Pasien bersedia
Infus RL 20 tpm diberikan injeksi
Injeksi Ranitidin -Pasien mengatakan
1amp/ 12 jam sakit saat diberikan
Injeksi Sohobion 3ml(1 injeksi obat.
amp) -Pasien mengeluh lemas
Injeksi Citicholin dan nyeri serta
(500 mg/12jam) mengeluh anggota gerak
bagian kiri dari
ekstermitas atas sampai

20.35 2 Mengajarkan ROM pada
pasien
Kamis 1 Memonitoring KU,
16-06-2016 injeksi IV, mengganti infus.
08.00 Infus RL 20 tpm
Injeksi Ranitidin
1amp/ 12 jam
10.00 2 Injeksi Sohobion 1 x 1
Injeksi Ceptepril 3 x 25 mg
Injeksi Amlodipin 1 x 5 mg
Injeksi Citicholin
(500 mg/12jam)
Obat CPG 1 X 300 mg/ 24
bawah tidak bisa
digerakan.
Do :
--Pasien terlihat
meringis saat di injeksi .
-Obat injeksi telah
masuk dengan 7 prinsip
benar
DS : Pasien
mengatakan mengerti
DO: Pasien melakukan
ROM meski ektremitas
kiri belum bisa
digerakkan dengan baik
Ds :
-Pasien mengeluh lemas
dan nyeri serta
mengeluh anggota gerak
bagian kiri dari
ekstermitas atas sampai
bawah tidak bisa
digerakan.
Do :
-Pasien terlihat meringis
menahan nyeri.
-Pasien terlihat masih
lemas dan pucat
-TD : 200/70 MmHg
-N : 88 x/menit
-RR : 24x/menit
-S : 36°C
Ds: -Pasien mengatakan
sakit saat diberikan
injeksi obat.
Ds :
-Pasien mengatakan
tidak bisa bergerak
meskipun sudah
berusaha keras.
-Pasien mengatakan
 jam kalau kaki digerakan
pinggang terasa nyeri.
Do :
-Pasien masih terlihat
lemas
-Pasien terlihat gelisah
-Pasien tidak dapat
menggerakan sistem
ekstermitas atas sampai
bawah dibagian kiri
secara mandiri.

19.30 1,2 Mengajarkan ROM Ds :

ekstermitas atas sampai -Pasien bersedia
bawah. diberikan injeksi
-Pasien mengatakan
tidak sakit saat diberikan
injeksi obat.
-Pasien mengeluh lemas
dan masih sedikit nyeri
serta mengeluh anggota
gerak bagian kiri dari
ekstermitas atas sampai
bawah tidak bisa
digerakan.

Jumat 1 Memonitoring KU, injeksi Do :

17-06-2016 IV, mengganti infus. -Pasien terlihat meringis
08.00 Infus RL 20 tpm menahan nyeri.
Injeksi Ranitidin -TD : 140/80 MmHg
1amp/ 12 jam -N : 80 x/menit
Injeksi Sohobion 1 x 1 -RR : 22 x/menit
Injeksi Ceptepril 3x -S : 36,6°C
25 mg
Injeksi Amlodipin 1 x 5 mg Ds :
Injeksi Citicholin -Pasien bersedia
(500 mg/12jam) diperiksa.
Obat CPG 1 X 300 mg/ 24 -Pasien mengatakan
jam bagian tulang belakang
daerah (pinggul) masih
nyeri.

11.00 2 Memonitoring TTV, Do :

mengajarkan ROM -Pasien terlihat meringis
ekstermitas atas sampai menahan nyeri.
 bawah.
19.30 1,2 Memonitoring KU, injeksi
IV, mengganti infus.
Infus RL 20 tpm
Injeksi Ranitidin
1amp/ 12 jam
Injeksi Sohobion 1 x 1
Injeksi Ceptepril 3 x 25 mg
Injeksi Amlodipin 1 x 5 mg
Injeksi Citicholin
(500 mg/12jam)
Obat CPG 1 X 300 mg/ 24
jam
-TD : 160/80 MmHg
-N : 82 x/menit
-RR : 24x/menit
-S : 36,5°C
Ds :
-Pasien bersedia
diperiksa.
-Pasien bersedia dilatih
ROM.
Do :
-Saat dilatih ROM
pasien belum ada
perkembangan.
-Pasien kesakitan saat
diajarkan ROM.
-TD : 150/80 MmHg
-N : 84 x/menit
-RR : 20x/menit
-S : 36,5°C
Ds :
-Pasien bersedia
diberikan injeksi
-Pasien mengatakan
tidak sakit saat diberikan
injeksi obat.
-Pasien mengeluh lemas
dan masih sedikit nyeri
serta mengeluh anggota
gerak bagian kiri dari
ekstermitas atas sampai
bawah tidak bisa
digerakan.
J. Evaluasi Keperawatan

HARI/TGL NO.DX EVALUASI

Jumat 1 S: Pasien mengatakan masih lemas dan sedikit nyeri
17 – 06-2016 (skala nyeri 4 )
20.00 O: Pasien masih tampak meringis menahan nyeri
A: Masalah teratasi sebagian ditandai dengan skala nyeri
berkurang ,dari skala nyeri 6 menjadi skala nyeri 4.
P: Intervensi dilanjutkan
-Monitor skala nyeri,keadaan umum dan TTV
-Kolaborasi dengan tim kesehtan lain terkait dengan terapi.

Jumat 2 S : Pasien mengatakan lemas dan mengeluh anggota gerak

17 – 06-2016 bagian kiri dari ekstermitas atas sampai bawah tidak bisa
22.00 digerakan.
O : Pasien tampak meringis kesakitan saat diajarkan latihan
ROM
Pasien tampak lemah
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
-Konsultasi dengan terapi fisik
-Monitor TTV dan keadaan umum
-Kolaborasikan dengan tenaga kesehatan lain untuk
pemberian terapi.