BAB I

PENDAHULUAN

Definisi

Triase adalah cara pemilahan penderita untuk menentukan prioritas penanganan pasien
berdasarkan tingkat kegawatanya dan masalah yang terjadi pada pasien. Triase di UGD
adalah Pemilahan penderita berdasarkan pada keadaan ABC (Airway, Breathing, dan
Circulation).

Dua jenis keadaan triase dapat terjadi ;

1. Jumlah penderita dan beratnya luka tidak melampaui kemampuan petugas. Dalam
keadaan ini pasien dengan masalah gawat darurat dan multi trauma akan dilayani
terlebih dahulu, dan sesuai dengan prinsip ABC.
2. Jumlah penderita dan beratnya luka melampaui kemampuan petugas. Dalam
keadaan ini yang akan di layani terlebih dahulu adalah pasien yang dengan
kemungkinan survival yang terbesar dan membutuhkan waktu, perlengkapan, dan
tenaga yang terbatas.

RUANG LINGKUP

Panduan triase ini hanya berlaku pada pasien yang datang ke UGD Puskesmas.

1. Di dalam Puskesmas

Semua Pasien yang datang akan di lakukan Triase oleh dokter jaga UGD atau
perawat yang kompeten untuk mendapatkan prioritas pelayanan yang sesuai dengan
kegawatdaruratannya.

2. Dalam keadaan bencana

Pasien yang datang dapat dari keadaan bencana baik dari dalam maupun dari luar
rumah sakit.

1
BENTUK JENIS TRIASE

Adapun bentuk jenis yang ada di dalam Puskesmas adalah

1. Triase rutin / sehari hari

Memprioritaskan kasus kasus yang benar benar gawat darurat ( trueemergency )

dengan tepat dan cepat ( life saving ).

2. Triase Disaster / Dalam keadaan bencana

Bila terjadi bencana baik dari dalam maupun dari luar Puskesmas, dimana pasien
yang datang lebih dari 10 orang dalam waktu yang bersamaan, maka kriteria triase
berdasarkan kemungkinan hidup pasien yang lebih besar.

PELAKSANA TRIASE

1. Pelaksana Triase di dalam keadaan sehari hari dilakukan oleh dokter jaga UGD atau
perawat yang kompeten di ruang UGD
2. Sedangkan dalam keadaan bencana di lakukan oleh perawat UGD dan di lakukan di
luar atau di depan UGD.

BAB II

2
 PENATALAKSANAAN TRIASE

I. Keadaan sehari hari

Proses Triasemerupakan suatu proses identifikasi yang dilakukan terhadap pasien

pada kontak pertama berdasarkan tingkat prioritas kegawatan pasien. Agar pasien
UGD dapat segera diidentifikasi dan diberikan pelayanan segera sesuai tingkat
kegawatdaruratannya). Memprioritaskan kasus-kasus yang benar-benar gawat
darurat ( trueemergency ) dengan tepat dan cepat ( life saving )

A. Melakukan Primary survey

Tindakan untuk mencari keadaan yang mengancam nyawa adalah:

1. Airway dengan kontrol servical

a. Penilaian :
 Mengenal keadaan airway dengan: inspeksi, auscultasi, dan palpasi
 Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi
b. Pengelolaan airway
 Lakukan chin lift dan atau jaw trust dengan kontrol servikal
 Bersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning
 Pasang gudel.
c. Fiksasi leher
d. Menganggap kemungkinan adanya fraktur servical pada semua pasien
denga Multi trauma terlebih bila ada gangguan kesadaran atau perlukaan
diatas klavicula.

2. Breathing dan Ventilasi oksigen

a. Penilaian :
 Buka leher dan dada penderita dengan tetap memperhatikankontrol
servical
 Hitung dan perhatikan dalamnya pernapasan
 Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenali kemungkinan
terdapat deviasi trakhea, ekspansi thoraks simetris atau tidak,
pemakaian otot otot tambahan dan tanda-tanda cidera lainya.
 Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonor.
 Auscultasi thoraks bilateral.
b. Pengelolaan,
 Pemberian oksigen konsentrasi tinggi dengan pemakaian NRBM 10-
12 ltr/mnt
 Ventilasi dengan bag valve mask
 Menghilangkan tension pneumothoraks

3
  Menutup open pneumothoraks
 Memasang Saturasi oksigen.
c. Evaluasi

3. Circulation dengan kontrol perdarahan

a. Penilaian.
 Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal.
 Mengetahui sumber perdarahan yang internal
 Periksa nadi pasien : kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus
paradoksus. Tidak di ketemukanya pulsasi dari arteri besaryang
merupakan tanda untuk memerlukan resusitasi masif segera.
 Periksa warna kulit, kenali tanda tanda sianosis.
 Periksa tekanan darah.
b. Pengelolaan
 Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal.
 Kenali perdarahan internl, kebutuhn untuk intervensi bedah serta
konsultasi pada ahli bedah.
 Pasang iv canule 2 jalur ukuran besar sekaligus untuk mengambil
sampel darah untuk pemeriksan laboratorium dan Analisa gas darah.
 Beri cairan kristaloid dengan tetesan cepat.
 Cegah hipothermia.

4. Disability ( Penilaian Status Neurologis )

a. Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS

Eye : 4 buka mata spontan

3 Buka mata dengan panggilan

2 Buka mata dengan rangsangan nyeri

1 Tidak ada respon

Verbal: 5 Orientasi baik

4 Berbicara bingung

3 Berbicara tidak jelas

2 Hanya merintih

1 Tidak ada respon

Motorik : 6 Bergerak mengikuti perintah

5 Bergerak terhadap nyeri

4
 4 Leksi normal ( menarik anggota yg dirangsang )

3 Fleksi abnormal

2 Extensi abnormal

1 Tidak ada responb.

b. Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, refleks cahaya dan awasi tanda
tanda lateralisasic.
c. Evaluasi dan Reevaluasi airway, oksigenasi, ventilasi dan circulation.

Exposure

a. Buka pakaian pasien untuk melihat dengan jelas apakah ada cedera yang
lain.
b. Cegah hipothermia : beri selimut hangat dan tempatkan pada ruangan yang
hangat.

B. Klasifikasi Kriteria pasien sesuai jenis Triase (kegawatdaruratannya)

(form terlampir)
RESUSITASI

Prioritas I : Pasien yang mengancam jiwa/fungsi vital dilakukan tindakan

SEGERA. Pelayanan terhadap pasien dengan kategori “GAWAT DARURAT
MENGANCAM NYAWA” yang membutuhkan RESUSITASI akan “Diprioritaskan
lebih dulu pertama kali” dalam waktu 0 menit.

Penilaian :

Airway : ada sumbatan

Breathing : Henti napas/ apnoe, bradipnoe dan sianosis

Circulation : Henti jantung / arrest, nadi tidak teraba dan akral dingin

Kesadaran : GCS < 9

5
EMERGENT

Prioritas II : Pasien Potensial mengancam jiwa / fungsi organ bila tidaksegera

ditangani dalam waktu singkat. Pelayanan terhadap pasien dengan kategori
“GAWAT DARURAT (EMERGENT)” YANG MEMBUTUHKAN PELAYANAN
SEGERA akan mendapatkan penanganan dalam waktu 1 - 3 menit.

Penilaian :

Airway : Ada ancaman sumbatan

Breathing : Takipnoe , ada wheezing

Circulation : Nadi teraba lemah, bradikardia/ takikardia, pucat CRT > 2

Kesadaran : GCS 9 -12 , Gelisah

URGENT

Prioritas III URGENT : Pasien tidak berpotensial mengancam jiwa/fungsi

organ. Pelayanan terhadap pasien dengan kategori “ DARURAT TIDAK
GAWAT” yang membutuhkan pelayanan lebih lanjut akan mendapatkan
penanganan dalam waktu 3 – 5 menit

Penilaian :

Airway : Bebas tidak ada hambatan

Breathing : Normal, ada wheezing

Circulation : Nadi kuat, takikardia, TDS > 160 TDD > 100

Kesadaran : GCS > 12 Apatis , somnolent

NON URGENT dan FALSE EMERGENT

Prioritas IV Keadaan dimana pasien masih bernapas normal, denyut jantung

normal dan memerlukan tindakan observasi ataupun tidak

Airway : Bebas tidak ada hambatan

6
 Breathing : Frekwensi napas normal

Circulation : Frekwensi nadi normal

Kesadaran : GCS > 15

Immediate needs

Pasien infeksius ..?

II. Dalam keadaan bencana baik dari dalam atau dari luar Puskesmas.

Perawat UGD terlatih ikut dalam melakukan triase, petugas UGD akan menetapkan
kondisi pasien dengan label seperti berikut sesuai dengan klasifikasi berat
ringannya / kegawatdaruratan pasien :

Warna Hijau / rendah : perlu penanganan seperti pelayanan biasa tidak perlu
tindakan segera. Penanganan dan pemindahan bersifat terakhir seperti luka ringan
dan luka superfisial.

Warna Kuning / prioritas sedang : potensi mengancam nyawa atau fungsi vital
bila tidak segera diberikan pertolongan dalam jangka waktu singkat seperti cedera
abdoment tanpa shok, cedera dada tanpa gangguan respirasi, cedera kepala
dan tulang belakang tanpa gangguan kesadaran

Warna Merah / prioritas utama : mengancam jiwa atau fungsi vital yang
memerlukan tindakan / pertolongan segera untuk penyelamatan nyawa perlu
resusitasi dan tindakan bedah segera , mempunyai kesempatan hidup yang besar
seperti gangguan jalan napas, syok dengan perdarahan hebat, luka bakar grade II
dan III > 25%, penurunan status mental.

7
 BAB III

DOKUMENTASI

Dokumentasi triase dalam keadaan sehari hari di UGD Puskesmas Pulau

Banyak adalah formulir assesmen medis dan keperawatan pasien Unit Gawat Darurat
Sedangkan dokumentasi atas triase dalam keadaan bencana adalah formulir Rawat Jalan
Terintegrasi.

8
 BAB IV

PENUTUP

Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa bahwasanya telah
tersusun Panduan Triase di Puskesmas Langsa Baro, karena Panduan Triase Pasien
merupakan acuan atau panduan bagi unit pelayanan Unit Gawat Darurat di Puskesmas
Pulau Banyak dalam menetapkan kegawatdaruratan pasien secara cepat, tepat, dan
efektif sehingga dengan demikian dapat meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.

Puskesmas harus mampu menyediakan pelayanan yang sesuai dengan sumber

daya Puskesmas dengan konsisten. Dan Puskesmas melayani kebutuhan pasien yang
sesuai dengan sumber daya Puskesmas tergantung pada keterangan yang didapat tentang
kebutuhan pasien dan kondisinya melalui skrining pada kontak pertama. Semoga
dengan telah tersusunnya Panduan Triase Pasien di Puskesmas Pulau Banyak maka unit
layanan Unit Gawat Darurat dapat memiliki acuan untuk menetapkan kegawatdaruratan
pasien pada kontak pertama, yang hasilnya adalah meningkatkan mutu pelayanan pasien
dan efisiensi penggunaan sumber daya yang tersedia di Puskesmas.

9
 Pulau Balai, Januari 2019

PUSKESMAS PULAU BANYAK

TIM PENYUSUN

10