Rekap Kuesioner

0.
Daftar Isi
Jumlah Kuesioner
1 KKE-P1 PILAR 1-DAFTAR ISIAN-BAPPEDA KABUPATEN-KOTA 1
2 KKE-P2 PILAR 2-DAFTAR ISIAN-DINKES-DISKOMINFO 1
3 KKE-P3 PILAR 3-DAFTAR ISIAN-BAPPEDA KABUPATENKOTA 1
4 KKE-P4 PILAR 4-DAFTAR ISIAN-PEMDA LINTAS SEKTOR 1
5 KKE-P5 PILAR 5-DAFTAR ISIAN-BAPPEDA KABUPATENKOTA 1
6 KKE-WA1 11
7 KKE-WA2 55
8 KKE-WA3 55
9 KKE-WA4 55
10 KKE-WA5 55
11 KKE-CL1 ceklist konvergensi intervensi desa prioritas 1
12 KKE-MP1 Matriks Pemantauan Pengintegrasian Program Pencegahan 1
238
Page 1
0. Daftar Isi
umlah Kuesioner
Page 2
1. KKE-P1
KKE-P1
DAFTAR ISIAN-BAPPEDA KABUPATEN DOMPU PELAKSANAAN PILAR 1: KOMITMEN DAN VISI KEPEM
No Pertanyaan Ya Tidak
Kepemimpinan Pemerintah Daerah
A. untuk pencegahan stunting
Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota telah
memiliki Komitmen berupa Peraturan
atau Kebijakan yang Memadai di tingkat
Daerah untuk mendukung penyelenggaraan
aksi konvergensi/integrasi pencegahan
stunting secara efektif dan efisien sesuai
dengan kewenangan dan sumber daya
Pemerintah Daerah (Aspek Kebijakan)
(misal telah adanya SK Bupati/Walikota
A.1 terkait penanganan Stunting) V
peran dan kewenangan desa dalam
stranas Pencegahan Stunting yang
digunakan sebagai rujukan bagi pemerintah
desa dalam merencanakan dan
mengalokasikan anggaran dari APBDes
termasuk Dana Desa untuk melaksanakan
kegiatan integrasi intervensi penurunan
stunting di tingkat desa. (Aspek
A.2 Kebijakan) V
Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota secara
formal telah membagi peran dan
tanggungjawab masing-masing Organisasi
Perangkat Daerah (OPD) yang terkait
dengan stranas Pencegahan Stunting secara
A.3 memadai (Aspek Kelembagaan)
lain telah menyusun Makalah Kebijakan V
Singkat (Policy Brief) secara memadai.
Kriteria Memadai:
Materinya mencakup pembaruan data dan
informasi terkait stunting secara berkala,
yang dibutuhkan para pimpinan pemerintah
daerah untuk menentukan kebijakan,
membuat penganggaran, dan
mengkoordinasikan penyelenggaraan
percepatan pencegahan stunting lintas
A.4 sektor secara efektif, efisien, dan terukur
Pelaksanaan Rembuk Stunting Tingkat
B. Kabupaten/Kota
Page 3
1. KKE-P1
melaksanakan Analisis Situasi Program
Penurunan Stunting secara memadai
Kriteria Memadai:
Memuat analisis sebaran prevalensi
stunting dalam wilayah kabupaten/kota
Memuat Analisis ketersediaan
program/kegiatan penyediaan intervensi
gizi prioritas di wilayah kabupaten/kota.
Memuat analisis permasalahan dalam
menargetkan layanan kepada Rumah
Tangga 1.000 HPK
Memuat Analisis kendala rumah tangga
1.000 HPK mengakses/memanfaatkan
layanan (sebagai entry point pengembangan
strategi komunikasi perubahan perilaku
Memuat Analisis kondisi koordinasi antar
institusi dalam meningkatkan integrasi
B.1 intervensi bagi rumah tangga 1.000 HPK V
melaksanakan Penyusunan Rencana
Kegiatan secara memadai untuk
merealisasikan rekomendasi hasil analisis
situasi diatas.
Kriteria Memadai:
Merupakan tindaklanjut atas rekomendasi
yang dihasilkan dari analisis situasi
Dapat dijadikan acuan bagi kabupaten/kota
untuk pengintegrasian ke dalam dokumen
perencanaan dan penganggaran
kabupaten/kota dan OPD (khususnya
B.2 RKPD dan Rencana
Pemerintah Daerah Kerja OPD
Kabupaten/Kota telah V
melaksanakan kegiatan Rembuk Stunting
di tingkat Kabupaten/Kota secara memadai
Kriteria Memadai:
Menghasilkan komitmen penurunan
stunting
Menghasilkan Rencana kegiatan Intervensi
B.3 Gizi Terintegrasi V
melaksanakan Pengintegrasian Rencana
Kegiatan (berdasarkan hasil rembuk
stunting) Ke Dalam RKPD, Renja OPD,
dan RAPBD/RAPBD-P secara memadai
Kriteria Memadai:
Hasil Rembuk Stunting telah dicantumkan
secara formal dalam Dokumen RKPD,
Renja OPD dan RAPBD Tahun 2019
(Bila Jawabannya “Ya” harap
mengkonfirmasi jawaban tersebut dengan
mengisi data pada Matriks Pemantauan
B.4 Pengintegrasian pada Form KKE-MP1) V
Penyusunan strategi untuk melibatkan
swasta, masyarakat madani, dan
C. komunitas.
Page 4
1. KKE-P1
menyusun strategi untuk melibatkan
swasta, masyarakat madani, dan komunitas
di tingkat Kabupaten/Kota secara memadai
Kriteria Memadai:
Strategi dimaksud telah disusun secara
C.1 komprehensif dan sistematis
mengkoordinasikan pelibatan dan kerja V
sama antara institusi pemerintah, swasta,
masyarakat madani, dan komunitas untuk
percepatan pencegahan stunting di tingkat
Kabupaten/Kota secara memadai
Kriteria Memadai:
Kegiatan/Kerjasama antara institusi
pemerintah, swasta, masyarakat madani,
dan komunitas telah dilaksanakan secara
C.2 riil (sudah dilaksanakan) V
Simpulan: Pilar 1 Strategi Nasional Percepatan Pencegahan Anak Kerdil, yaitu
Pelaksanaan
Komitmen dan Visi Kepemimpinan Pada Kabupaten Dompu Telah/Belum
dilaksanakan secara Memadai, dengan uraian sebagai berikut:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Penyebab:
Berdasarkan Hasil Root Cause Analysis (RCA) dan Force Field Analysis (FFA)
No.
1
2
Page 5
1. KKE-P1
R 1: KOMITMEN DAN VISI KEPEMIMPINAN
Keterangan
Tambahan
Peraturan
Bupati No:
050/42.a/Bap
peda &
Litbang/2019
Tanggal:
31 Januari
2019
Nomor
Peraturan:
Permendes/1
6/2018
Tanggal:
31 Oktober
2018
Peraturan:
……………
………...
Tanggal:
……………
………...
Nomor
Policy Brief:
……………
………...
Tanggal:
……………
………...
Page 6
1. KKE-P1
Dokumen
berupa Slide
Powerpoint
berjudul
Aksi 1
Dompu
Nomor
Dokumen:
……………
…………
Tanggal:
……………
………...
Aksi
Konvergensi
dilakukan
mulai tahun
2019
Page 7
1. KKE-P1
Nomor
Dokumen:
……………
………
Tanggal:
……………
………...
……………
………
Tanggal:
……………
………...
Jenis
Kegiatan/Ker
jasama:
……………
………
gahan Anak Kerdil, yaitu
n Dompu Telah/Belum
ut:
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
………………
ield Analysis (FFA) Telah/Belum

Penyebab*
Uraian
secaraPenyebab
efektif,
efisien, dan
terukur.
1
2 Poin B, Pemerintah Daerah telah melaksanakan Analisis Situasi Program Penurunan Stunting dan Penyusun
Page 8
1. KKE-P1
m Penurunan Stunting dan Penyusunan Rencana Kegiatan,
Page 9
2. KKE-P2
KKE-P2
DAFTAR ISIAN DINAS KESEHATAN DAN DINAS KOMINFO KABUPATEN DOMPU PELAKSANAAN PILA
Kampanye Perubahan Perilaku Bagi
Masyarakat Umum Yang Konsisten Dan
A. Berkelanjutan
budaya masyarakat dan bukti-bukti keberhasilan
intervensi untuk mencegah dan menurunkan angka
stunting secara memadai
Kriteria memadai:
Memiliki pesan inti kampanye yang sama secara
nasional;
Berbasis fakta;
Menyasar masyarakat secara luas;
Memiliki dampak yang terukur;
Dilengkapi dengan panduan dan alat bantu
penyelenggaraan;
Didukung mekanisme koordinasi, anggaran, dan
sumber daya yang memadai.
A.1 V
perilaku berdasakan Rancangan yang telah
disusun secara memadai
Kriteria Memadai:
Dilaksanakan sesuai dengan rancangan
kampanye perubahan perilaku yang ada pada
poin (A.1) atau didasarkan atas Rancangan
Kampanye Perubahan Perilaku yang disusun
pada tingkat nasional
A.2 V
pemahaman masyarakat tentang pesan yang
disampaikan dalam kampanye perubahan
perilaku.
Kriteria Memadai:
Dilakukan dengan metode pemantauan dan
pengukuran yang andal (survei ke
masyarakat, jajak pendapat, inisiatif
masyarakat untuk pencegahan stunting, dsb)
Menghasilkan Dokumen Hasil Pemantauan
dan Pengukuran atas Tingkat Pemahaman
Masyarakat
A.3 V
Komunikasi antar pribadi sesuai konteks
B. sasaran
Page 10
2. KKE-P2
menyusun Rancangan Komunikasi Antar
Pribadi secara memadai.
Kriteria Memadai:
Sesuai dengan kebutuhan kelompok sasaran
berdasarkan fakta
bersifat antarDaerah
Pemerintah pribadiKabupaten/Kota
dengan pesan telah
yang
B.1 spesifik
Melaksanakan Komunikasi Antar Pribadi V
berdasakan Rancangan yang telah disusun
secara memadai melalui konseling,
kunjungan rumah, ataupun pertemuan
dengan kelompok kecil
Kriteria Memadai:
Dilaksanakan sesuai dengan rancangan yang
ada pada poin (B.1) atau didasarkan atas
Rancangan Komunikasi antar pribadi yang
disusun pada tingkat nasional
Dilaksanakan oleh sumber daya manusia
yang memahami konsep secara memadai dan
B.2 terlatih V
Perubahan perilaku kelompok sasaran
Kriteria Memadai:
Dilakukan dengan metode pemantauan dan
pengukuran yang andal (misal pengukuran
atas keterlibatan kelompok sasaran untuk
mencegah stunting dan kemauan melakukan
pemeriksaan/pengobatan lanjutan bagi yang
didiagnosa perlu mendapatkan pelayanan
kesehatan dan gizi)
Menghasilkan Dokumen Hasil Pemantauan
dan Pengukuran atas Perubahan perilaku
B.3 kelompok sasaran V
Advokasi berkelanjutan kepada
C. pengambil keputusan
Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota sebagai
pengambil keputusan telah memperoleh
advokasi berkelanjutan agar bersedia
memberikan dukungan di daerah terkait
strategi komunikasi perubahan perilaku
C.1 secara memadaikapasitas, dan sumber daya
pengembangan V
yang memadai terkait strategi komunikasi
perubahan perilaku di daerah.
Kriteria Memadai:
Adanya penetapan strategi komunikasi
perubahan perilaku dalam Peraturan
Bupati/Walikota atau kebijakan daerah,
penetapan anggaran dalam APBD,
penyisipan materi-materi kampanye dan
komunikasi perubahan perilaku dalam
C.2 kurikulum pendidikan dan pelatihan V
Pengembangan kapasitas pengelola
D. program
Page 11
2. KKE-P2
menyediakan materi-materi komunikasi,
informasi, dan edukasi yang dibutuhkan oleh
penyelenggara kampanye dan komunikasi
perubahan perilaku secara memadai
Kriteria Memadai:
Penyediaan informasi melalui berbagai
D.1 media, yaitu cetak dan elektronik V
meningkatkan kapasitas penyelenggara
baik dari institusi pemerintah maupun
masyarakat madani (misalnya kader
Posyandu, Kader Pembangunan Manusia
(KPM), perwakilan organisasi keagamaan)
secara memadai.
Kriteria Memadai:
Pelatihan telah dilaksanakan kepada
penyelenggara kampanye perubahan perilaku
D.2 sesuai ketentuan.
melakukan pemantauan dan evaluasi atas V
strategi komunikasi perubahan perilaku yang
dilaksanakan secara memadai
Kriteria Memadai:
Adanya umpan balik dan peningkatan
kualitas penyelenggaraan kampanye dan
D.3 komunikasi perubahan perilaku V
Simpulan:
Pelaksanaan Pilar 2 Strategi Nasional Percepatan Pencegahan Anak Kerdil, yaitu
Nasional dan Komunikasi Perubahan Perilaku Pada Kabupaten/Kota …………
Telah/Belum dilaksanakan secara Memadai, dengan uraian sebagai berikut:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………
(Simpulan atas Pilar 2, agar di triangulasikan dengan jawaban atas pertanyaan terka
dan Pola Hidup Responden Sasaran 1000 HPK yang terdapat pada KKE-WA2, K
KKE-WA4, dan KKE-WA5) untuk menghasilkan simpulan atas efektifitas p
Kampanye Nasional dan Komunikasi Perubahan Perilaku pada Kabupaten/Kota terkai
Penyebab:
No.
Page 12
2. KKE-P2
MPU PELAKSANAAN PILAR 2: KAMPANYE NASIONAL DAN KOMUNIKASI PERUBAHAN PERILAKU
Keterangan Tambahan
Nomor Dokumen:
SE 800/2988/2018 ttg
Perubahan Perilaku
Tanggal Dokumen:
28 Desember 2018
Bentuk Kampanye:
Kampanye Hari
Kesehatan
Tanggal Pelaksanaan:
November 2018
Dilakukan Secara
Lisan
Page 13
2. KKE-P2
Nomor Dokumen:
SE 800/29988/2018
Tanggal
Bentuk Dokumen:
Komunikasi
28 Desember
Antar Pribadi:2018
Locus Germas
Tanggal Pelaksanaan:
Sepanjang Tahun
Pelaksana Komunikasi
antar
Pribadi:
Bidan, Dokter dan
Semua yang berkaitan
dengan program
Secara Lisan Sudah

Dilakukan, terdapat
dalam Buku Catatan di
masing-masing
Puskesmas
Peraturan Bupati
Dompu No: 32/2018
Tanggal:
22 Oktober 2018
Page 14
2. KKE-P2
Belum dilaksanakan,
hanya dilakukan reviu
namun tidak secara
formal.
ahan Anak Kerdil, yaitu Kampanye

abupaten/Kota …………………….
n sebagai berikut:
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
aban atas pertanyaan terkait perilaku

dapat pada KKE-WA2, KKE-WA3,
pulan atas efektifitas pelaksanaan
ada Kabupaten/Kota terkait.
ield Analysis (FFA) Telah/Belum memadainya Pelaksanaan Pilar 2 Strategi Nasional Percepatan Pencegahan Anak Kerdil, p
Penyebab*
Uraian Penyebab
1 Poin A, Kampanye Perubahan Perilaku Bagi Masyarakat Umum Yang Konsisten Dan B
2 Poin B, untuk B.1 dan B.2 sudah dilakukan dengan baik, untuk mengetahui apakah perl
3
4
5
Page 15
2. KKE-P2
akat Umum Yang Konsisten Dan Berkelanjutan sudah dilakukan dengan baik, hal ini didukung oleh adanya Surat Edaran dan
aik, untuk mengetahui apakah perlu adanya koreksi dan perbaikan terhadap Komunikasi Antar Pribadi tahap selanjutnya. Seh
Page 16
2. KKE-P2
ng oleh adanya Surat Edaran dan Kampanye yang dilakukan. Namun, untuk mengetahui apakah pesan yang disampaikan dap
ar Pribadi tahap selanjutnya. Seharusnya Pemda melakukan Pemantauan dan Pengukuran yang andal, agar Komukasi antar P
Page 17
2. KKE-P2
kah pesan yang disampaikan dapat diterima dengan baik atau tidak, seharusnya Pemda melakukan Pemantauan dan Penguku
ang andal, agar Komukasi antar Pribadi sesuai dengan konteks sasaran.
Page 18
2. KKE-P2
kukan Pemantauan dan Pengukuran secara memadai, dapat dilakukan dengan survei ke masyarakat, jajak pendapat, dsb. Seh
Page 19
2. KKE-P2
yarakat, jajak pendapat, dsb. Sehingga nantinya dapat menghasilkan dokumen hasil pemantauan atas kepahaman masyarakat.
Page 20
2. KKE-P2
uan atas kepahaman masyarakat. Dokumen hasil ini dapat mendasari keputusan didalam kampanye selanjutnya.
Page 21
2. KKE-P2
mpanye selanjutnya.
Page 22
3. KKE-P3
KKE-P3
DAFTAR ISIAN BAPPEDA KABUPATEN DOMPU PELAKSANAAN PILAR 3: KONVERGENSI PROGRAM
Pelaksanaan Strategi
A. Pencapaian Tujuan Pilar III
untuk intervensi prioritas,
khususnya di lokasi dengan
prevalensi stunting tinggi
dan/atau kesenjangan cakupan
pelayanan yang tinggi secara
memadai.
Kriteria Memadai:
Seluruh Intervensi Prioritas telah
direncanakan dan dianggarkan
untuk dilaksanakan pada Desa
Prioritas lakukan triangulasi data
dengan form KKE CL-1 (ceklist
konvergensi intervensi desa
A.1 prioritas) V
untuk intervensi gizi prioritas dan
memastikan bahwa sasaran
prioritas memperoleh dan
memanfaatkan paket intervensi
yang disediakan secara memadai.
Kriteria Memadai:
Sasaran Prioritas (Rumah Tangga
1.000 HPK) telah memperoleh dan
memanfaatkan paket intervensi
yang disediakan, Lakukan
Triangulasi Data dengan Form
KKE RW-1 (Rekapitulasi Hasil
A.2 Wawancara Sasaran Prioritas) V
pemerintah desa dalam
menyelenggarakan intervensi
prioritas, termasuk dalam
mengoptimalkan sumber daya,
sumber dana, dan pemutakhiran
data secara memadai
Kriteria Memadai:
Penilaian Objektif atas kecukupan
ruang lingkup pembinaan dan
koordinasi, materi yang
disampaikan, dsb. Lakukan
triangulasi data dengan Form
KKE RW-1 (Rekapitulasi Hasil
A.3 Wawancara Pemerintah Desa) V
Page 23
3. KKE-P3
Konvergensi/Aksi Integrasi dari
pemerintah Pusat (Direktorat
Jenderal Bina Pembangunan
Daerah, Kementerian Dalam
Negeri) secara memadai
Kriteria Memadai:
Dukungan teknis yang diterima
meliputi:
Advokasi dan penguatan
komitmen pemerintah daerah
melalui pengembangan visi daerah
untuk pencegahan stunting.
Pengembangan kapasitas dalam
merancang dan melaksanakan
Aksi Konvergensi/Aksi Integrasi.
Penyediaan rujukan yang relevan
untuk pencegahan stunting.
Distribusi format dan/atau
template yang dapat dimanfaatkan
daerah untuk mempermudah
pelaksanaan dan
pendokumentasian Aksi
A.4 Konvergensi/Aksi Integrasi V
dinilai kinerjanya dalam
pelaksanaan konvergensi program
intervensi oleh Ditjen Bina
Bangda Kementerian Dalam
A.5 Negeri secara periodic. V
program intervensi stunting telah
memiliki seorang kader yang
berfungsi sebagai Kader
Pembangunan Manusia (KPM)
untuk memastikan
terselenggaranya intervensi
pencegahan stunting di tingkat
desa dan melakukan pendataan
dan pelaporan secara berkala
A.6 kepada Kabupaten/Kota
Pelaksanaan V
Pilar 3 Strategi Nasional Percepatan Pencegahan Anak Kerdil, yaitu
Konvergensi
Simpulan: Program Pusat, Daerah, dan Desa Pada Kabupaten/Kota
……………………. Telah/Belum dilaksanakan secara Memadai, dengan
rincian sebagai berikut:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
(uraikan juga mengenai efektifitas pelaksanaan pilar 3, dalam memastikan
Sasaran Prioritas (Rumah Tangga 1.000 HPK) telah memperoleh dan
memanfaatkan paket intervensi yang disediakan dengan melakukan triangulasi
data dengan jawaban responden yang ada pada KKE-WA2, KKE-WA3, KKE-
WA4, KKE-WA5)
Penyebab:
Page 24
3. KKE-P3
No.
1
2
3
4
5
Page 25
3. KKE-P3
3: KONVERGENSI PROGRAM PUSAT, DAERAH, DAN DESA
Keterangan
Tambahan
Sudah
terdapat
data yang
bersumber
dari Dinsos
terkait
Rumah
Tangga
1000 HPK
Page 26
3. KKE-P3
Operasional
Kesehatan)
Stunting
untuk Kab.
Dompu
yang
menjadi
Lokus
Stunting
Terdapat
Form 1 s.d.
4 yang
sudah diisi
sebagai
bahan untuk
peraturan
Desa Lokus
Stunting
(Aksi 1
Dompu)
Belum
Dilaksanaka
n
Masing-
masing desa
ada KPM
dan masih
di lakukan
pembinaan
gahan Anak lebih
Kerdil,lanjur
yaitu
Pada Kabupaten/Kota
ara Memadai, dengan
berikut:
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
r 3, dalam memastikan
telah memperoleh dan
n melakukan triangulasi
WA2, KKE-WA3, KKE-
e Field Analysis (FFA) Telah/Belum

Page 27
3. KKE-P3
Penyebab*
Uraian Penyebab
1
2
3
4
5
Page 28
3. KKE-P3
Page 29
3. KKE-P3
Page 30
4. KKE-P4
KKE-P4
DAFTAR ISIAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN DOMPU (LINTAS SEKTORAL) PELAKSANAAN PIL
No Pertanyaan Ya
dan Gizi Keluarga
(Dinas Kesehatan dan Dinas
Pertanian dan/atau Dinas
Ketahanan Pangan bekerja sama
A. dengan Puskesmas)
Pemerintah Kabupaten/Kota telah

memiliki dan menjalankan program
diversifikasi pangan berbasis sumber
daya pangan lokal secara memadai
Kriteria Memadai:
Berdasarkan Penilaian Objektif
Evaluator atas kecukupan formal dan
material atas rencana kerja, anggaran
A.1 dan capaian dari program tersebut. V
Pemerintah Kabupaten/Kota telah

memiliki dan menjalankan program
Pengembangan Kawasan Rumah
Pangan Lestari (KRPL) yang
menjangkau seluruh lokasi (desa),
terutama desa fokus pencegahan
stunting secara memadai dan
Sustainable
Kriteria Memadai:
Program meliputi pengembangan
kelembagaan kebun bibit Desa, unit
pengolahan, dan pemasaran untuk
A.2 memastikan keberlanjutan KRPL V
pangan hewani, sayur, dan buah
terutama bagi kelompok sasaran dan
kelompok rawan gizi lainnya melalui
sosialisasi kepada ibu hamil dan anak
sekolah secara memadai.
Kriteria Memadai:
A.3 dan capaian dari program tersebut. V
B. Perluasan program bantuan sosial dan bantuan pangan yang bergizi untuk kelua
Page 31
4. KKE-P4
bergizi dan perluasan cakupan
wilayah dan penerima program
bantuan sosial dan bantuan pangan
(BPNT) secara memadai, agar dapat
memenuhi kebutuhan gizi sasaran
prioritas
Kriteria Memadai:
Program BPNT telah disalurkan di
Kabupaten/Kota
Bahan pangan yang disalurkan
melalui Program BPNT adalah Beras
B.1 dan/atau Telur. V
Penyediaan Pangan yang Bergizi
melalui Fortifikasi Pangan (Dinas
C. Perindustrian)
Peningkatan cakupan dan kualitas
program fortifikasi pangan utama,
seperti fortifikasi garam, tepung
terigu, dan minyak goreng secara
memadai sehingga dapat diterima oleh
seluruh masyarakat.
Kriteria Memadai:
Lakukan triangulasi data dengan
jawaban responden yang terkait
C.1 dengan fortifikasi pangan V
Penguatan Regulasi Mengenai
D. Label dan Iklan Pangan
Pemerimtah Kabupaten/Kota telah

melaksanakan Penguatan koordinasi
kelembagaan, otoritas kompetensi
bidang keamanan dan mutu pangan
baik pangan segar maupun olahan,
dan penegakan hukum terkait dengan
label (kehalalan, komposisi bahan,
tanggal kadaluwarsa, dan sebagainya)
dan iklan pangan secara memadai.
Kriteria Memadai:
D.1 Pelaksanaan Pilar
dan capaian dari 4 Strategi
program tersebutNasional Percepatan Pencegahan Anak Kerdil,
Ketahanan
Simpulan: Pangan dan Gizi Pada Kabupaten/Kota ……………………. Telah/B
dilaksanakan secara Memadai, dengan rincian sebagai be
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………(uraikan juga mengenai efektifitas pelaksanaan pilar 4 d
upaya penciptaan ketahanan pangan dan gizi di masyarakat dengan melakukan triang
data dengan jawaban responden yang ada pada KKE-WA2, KKE-WA3, KKE-WA4
KKE-WA5)
Page 32
4. KKE-P4
Penyebab:
No.
Page 33
4. KKE-P4
OMPU (LINTAS SEKTORAL) PELAKSANAAN PILAR 4: KETAHANAN PANGAN DAN GIZI
Tidak Keterangan Tambahan
kelor
sebagai
PMT,
karena
hampir di
setiap
rumah
terdapat
tanaman
Kelor yang
sudah
ditanam
desa KRPL
di tahun
2019
Untuk
kebutuhan
sendiri,
entok lebih
tahan
penyakit
jadi lebih
memungkin
kan untuk
berkembang
.
KRPL
termasuk
kendang
unggas
n bantuan pangan yang bergizi untuk keluarga kurang mampu (Dinas Sosial)
Page 34
4. KKE-P4
Sejak November 2018 sudah ada BPNT
Koordinasi
Pengendali
dan
Pengawasan
Peredaran
Garan Non
Yodium
Kabupaten
Dompu
Tahun 2019
Dinkes dan
Dinas
Perindustria
n.
Belum
memiliki
kewwenang
an
melarang,
Cuma
menghimba
u untuk
mengurangi
ambang
batas
nal Percepatan Pencegahan
V Anak Kerdil, yaitu
pestisida.
abupaten/Kota ……………………. Telah/Belum
, dengan rincian sebagai berikut:
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
uga mengenai efektifitas pelaksanaan pilar 4 dalam
n gizi di masyarakat dengan melakukan triangulasi
ada pada KKE-WA2, KKE-WA3, KKE-WA4 dan
Page 35
4. KKE-P4
(RCA) dan Force Field Analysis (FFA) Telah/Belum

Penyebab*
No. Uraian Penyebab
1
2
3
4
5
Page 36
4. KKE-P4
Page 37
4. KKE-P4
Page 38
5. KKE-P5
KKE-P5
DAFTAR ISIAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN DOMPU (BAPPEDA) PELAKSANAAN PILAR 5: PE
No Pertanyaan
Peningkatan sistem pendataan yang dapat Ya
memantau secara akurat dan berkala data
prevalensi stunting di tingkat nasional dan
A. kabupaten/kota V
BPS bersama Kementerian Kesehatan telah
melaksanakan Survei stunting tahunan
melalui Survei Sosial Ekonomi Nasional
(SUSENAS) yang dapat mengukur
prevalensi stunting pada Kabupaten/Kota
A.1 yang menjadi objek evaluasi. V
Penyelenggaraan dan Pencapaian
Program Pencegahan Stunting secara
memadai
Kriteria Memadai:
Menghasilkan Kesepakatan dan keputusan
bersama terkait dengan tindakan-tindakan
perbaikan yang akan diambil di tingkat
Kabupaten/Kota pada kegiatan rembuk
A.2 stunting V
dijadikan rujukan untuk menyelesaikan
masalah penyelenggaraan pencegahan
A.3 stunting V
mengimplementasikan Kartu skor
konvergensi desa secara memadai.
Kriteria Memadai:
Terdapat indikator pokok yang yang berfokus
pada konvergensi lima paket layanan, yaitu:
(a) Layanan kesehatan dan gizi ibu-anak; (b)
Layanan konseling kesehatan dan gizi; (c)
Layanan air bersih dan sanitasi; (d) Layanan
jaminan sosial dan kesehatan; dan (e)
A.4 Layanan Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD) V
penelitian atau kajian tentang pelaksanaan
pencegahan stunting dan evaluasi terhadap
dampak dan efektivitas program termasuk
pemecahan masalah Kabupaten/Kota yang
A.5 menjadi objek evaluasi. V
dikoordinasikan oleh
Setwapres/Sekretariat TNP2K dan
Bappenas untuk memverifikasi data yang
terkumpul melalui sistem data,
mengidentifikasi kendala yang muncul dalam
pencegahan stunting di kabupaten/kota, dan
melengkapi informasi yang tidak tercakup di
A.6 dalam sistem pendataan yang ada.
Percepatan siklus pembelajaran dan
berbagi inovasi dan praktik-praktik baik,
B. secara lokal maupun global V
dalam Forum inovasi dan praktik baik
tahunan di tingkat nasional yang
merupakan bagian dari rembuk stunting
tingkat nasional dimana pimpinan dapat
berbagi inovasi dan praktik baik yang terjadi
B.1 di wilayahnya. V
Page 39
5. KKE-P5
dalam Pembelajaran horizontal (peer-to-
peer learning dan knowledge hub) yang
dikoordinir oleh Ditjen Bina Pembangunan
Daerah, Kementerian Dalam Negeri melalui
pengembangan sistem daring dan pertemuan-
pertemuan untuk mempercepat proses
pembelajaran dan memperkuat kapasitas
pemerintah daerah untuk melakukan Aksi
B.2 Konvergensi/Aksi Integrasi
Pelaksanaan
Simpulan: Pilar 5 Strategi Nasional Percepatan Pencegahan Anak Kerdil, yaitu Peman
Evaluasi Pada Kabupaten/Kota ……………………. Telah/Belum dilaksanakan secara
dengan rincian sebagai
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Penyebab:
No.
Page 40
5. KKE-P5
PU (BAPPEDA) PELAKSANAAN PILAR 5: PEMANTAUAN DAN EVALUASI
Tidak Keterangan Tambahan
Bersumber dari data PSG, Riskesdas dan PPGBM
Bersumber dari data PSG, Puskesdes oleh SSGBI.
Sudah dilaksanakan tingkat Kab. Dompu dapat menghasilkan kesepakatan yang tertuang di
Sudah tersedia data yang terkait dengan Stunting yang seperti Akses Pelayanan Kesehatan. P
Form Aksi I Korvegensi Stunting
Dilakukan oleh Pemerintah Pusat
V Sudah dilakukan di tingkat provinsi, namun belum dilakukan ditingkat Kabupaten
Melakukan program inovatif, diantaranya IBUJARI: Intervensi Bubur, Jagung, Daun Kelor d
Dihadiri oleh Kadis Kesehatan di Bappeda & Litbang Kab. Dompu
Page 41
5. KKE-P5
V Belum
patan Pencegahan Anak Kerdil, yaitu Pemantauan dan

………. Telah/Belum dilaksanakan secara Memadai,
sebagai berikut:
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
……………………………………
dan Force Field Analysis (FFA) Telah/Belum memadainya Pelaksanaan Pilar 5 Strategi Nasional Percepatan Pencegahan Anak Kerdil,
Penyebab*
No. Uraian Penyebab
1
2
3
4
5
Page 42
5. KKE-P5
kan kesepakatan yang tertuang di dalam Draft Perbup Stunting
perti Akses Pelayanan Kesehatan. Prevalensi Stunting dan data dari OPD terkait.
kan ditingkat Kabupaten
vensi Bubur, Jagung, Daun Kelor dan Ikan, di tiap Posyandu yang ada di Kab. Dompu, Kel. Peduli Kanker Serviks, Kel. Stunting di De
Page 43
5. KKE-P5
Page 44
5. KKE-P5
Kanker Serviks, Kel. Stunting di Desa Stunting,
Page 45
5. KKE-P5
Page 46
6. KKE-WA1
1. Desa Oo
Nama Responden
Jabatan Responden
A. Kepemimpinan
mendukung Pemerintah
Program Desa Stunting
Pencegahan untuk Pencegahan
yang dilaksanakan
oleh Pemerintah Pusat dan Daerah? terutama dalam
menciptakan lingkungan kebijakan yang mendukung bagi
penyelenggaraan kegiatan pencegahan stunting secara
konvergen di tingkat desa.
(bila jawabannya “Ya” tanyakan bentuk komitmen seperti apa
yang telah ada di tingkat desa untuk mendukung pencegahan
A.1 stunting) 1
Apakah Pimpinan Pemerintah Desa Turut hadir dan
menandatangai komitmen pencegahan stunting pada Rembuk
A.2 Stunting tingkat Kabupaten/Kota?
Apakah pemerintah desa telah menyediakan post anggaran
khusus dalam APBDes untuk Program Pencegahan Stunting di
Desa?
(Misal Anggaran Pendamping Program PAMSIMAS/STBM
A.3 atau Intervensi Stunting Lain)
Bila Tidak (Mengacu pada jawaban Nomor A.3 dan apa
penyebabnya?
A.3.1 (boleh lebih dari 1 jawaban)
Kurangnya Sosialisasi dan Pembinaan dari Pemerintah
Kabupaten/Kota
Belum kepada Pemerintah
adanya Peraturan Desa yang dapat dijadikan
Kabupaten/Kota
rujukan oleh pemerintah desa dalam merencanakan dan
mengalokasikan anggaran dari APBDes termasuk Dana Desa
untuk melaksanakan kegiatan integrasi intervensi penurunan
stunting di tingkat desa.
Minimnya dukungan dari masyarakat desa saat Musyawarah
Desa, sehingga Program Pencegahan stunting tidak dapat
dianggarkan dalam APBDes
Sebab
ApakahLainPemerintah kabupaten/kota telah melakukan
pembinaan kepada pemerintah desa untuk menyelenggarakan
intervensi prioritas terkait stunting, termasuk dalam
mengoptimalkan sumber daya, sumber dana, dan pemutakhiran
A.4 data secara memadai
B. PERAN PEMERINTAH DESA
Apakah Pemerintah Desa telah Mensosialisasikan kebijakan
B.1 pencegahan stunting
Apakah Pemerintah kepada
Desa telahmasyarakat
Melakukandesa?
pendataan terhadap
kelompok sasaran, permasalahan terkait stunting, cakupan
layanan dasar kepada masyarakat, kondisi penyedia layanan,dan
sebagainya (Detil kebutuhan data dapat dilihat dalam Kartu
B.2 Skor Desa (Village Scorecard))?
pengembangan Rumah Desa Sehat (RDS) sebagai sekretariat
bersama yang berfungsi untuk ruang belajar bersama,
penggalian aspirasi, aktualisasi budaya, aktivitas
kemasyarakatan, akses informasi serta forum masyarakat peduli
B.3 kesehatan, pendidikan dan sosial?
Apakah Pemerintah Desa telah Menyelenggarakan rembuk
B.4 stunting desa?
Apakah Pemerintah Desa telah menyusun rencana aksi
B.5 pencegahan stunting di desa?
Page 47
6. KKE-WA1
Apakah Pemerintah Desa telah Menyiapkan Kader
Pembangunan Manusia (KPM) dan pelaku desa lainnya yang
B.6 terkait
Apakahdengan pencegahan
Pemerintah Desastunting
telah Meningkatkan pelayanan
posyandu, peningkatan layanan kegiatan pengasuhan,
penyuluhan pola hidup sehat pada PAUD, dan lainnya dalam
B.7 upaya pencegahan stunting
Apakah Pemerintah Desa telah Meningkatkan atau
membangun sarana dan prasarana intervensi gizi sensitif
B.8 (air bersih
Apakah dan sanitasi)
Pemerintah sesuai
Desa dengan
telah kewenangannya
Meningkatkan kapasitas
aparat desa, KPM, dan masyarakat melalui pelatihan yang
dilaksanakan oleh pemerintah maupun lembaga non pemerintah
B.9 lainnya
Apakah Pemerintah Desa telah melakukan Pemantauan
pelaksanaan program/kegiatan pencegahan stunting, serta
B.10 pengisian dan pelaporan scorecard desa kepada OPD terkait
Apakah Pemerintah Desa telah Melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan pencegahan stunting, mengukur capaian kinerja
B.11 desa, dan melaporkan kepada bupati/walikota melalui camat
Apakah Pemerintah Desa telah Melakukan pemutahiran data
secara berkala sebagai dasar penyusunan rencana
B.12 program/kegiatan pencegahan stunting tahun berikutnya
Bila ada peran pemerintah desa yang belum dilaksanakan oleh
pemerintah desa (terdapat jawaban “tidak” pada pertanyaan B.1
B.13 s.d B.12), apa penyebabnya? (boleh jawab lebih dari satu)
Aspek Kebijakan: Belum ada kebijakan pimpinan atau
peraturan di tingkat desa yang dapat menjadi dasar atau rujukan
pelaksanaan “peran-peran”
Aspek Kelembagaan: tersebut.
Secara kapasitas organisasi, Pemerintah
Desa belum memiliki kemampuan untuk melaksanakan “peran-
peran” tersebut. (termasuk ketidaktahuan, kurangnya
keahlian,dsb)
Aspek Kelembagaan: Pemerintah Desa belum mengalokasikan
anggaran dalam APBDes untuk mendukung pelaksanaan
“peran-peran” tersebut.
Aspek Implementasi: Adanya permasalahan dalam tahapan
implementasi sehingga peran pemerintah desa belum dapat
dilaksanakan secara memadai
Penyebab Lainnya.
C. KONVERGENSI INTERVENSI DI TINGKAT DESA
Pertanyaan mengenai Kondisi Konvergensi Intervensi di
C.1 Tingkat Desa
Sepengetahuan anda, apakah di Desa anda telah terdapat
intervensi berupa Pemberian makanan tambahan bagi ibu hamil
dari kelompok miskin/Kurang Energi Kronik (KEK)?
intervensi berupa pemberian Suplementasi tablet tambah darah
kepada Ibu Hamil?
intervensi berupa pelaksanaan Promosi dan konseling menyusui
kepada Ibu Menyusui?
intervensi berupa Promosi dan konseling pemberian makan bayi
dan anak (PMBA) kepada Ibu Menyusui atau Ibu dengan anak
umur 0-23 Bulan?
intervensi berupa penerapan Tata laksana gizi buruk kepada Ibu
Menyusui atau anak umur 0-23 Bulan?
intervensi berupa Pemberian makanan tambahan pemulihan bagi
anak kurus?
Page 48
6. KKE-WA1
intervensi berupa pelaksanaan Pemantauan dan promosi
pertumbuhan kepada Ibu Menyusui dan Anak berumur 0-23
Bulan?
intervensi berupa berupa pemberian Suplementasi tablet tambah
darah pada Remaja Putri dan Wanita di Usia Subur?
intervensi berupa penerapan Tata laksana gizi buruk kepada
anak umur 24-59 Bulan?
intervensi berupa Pemberian makanan tambahan pemulihan bagi
anak kurus usia 24-59 Bulan?
intervensi berupa Pemantauan dan promosi pertumbuhan pada
anak umur 24-59 Bulan?
intervensi berupa pemberian Suplementasi kalsium kepada ibu
hamil?
intervensi berupa Pemeriksaan kehamilan pada ibu hamil secara
rutin?
intervensi berupa pemberian Suplementasi kapsul vitamin A
kepada Ibu Menyusui dan Anak usia 0-23 Bulan.
intervensi berupa Suplementasi taburia kepada Ibu menyusui
dan Anak usia 0-23 Bulan
intervensi berupa Imunisasi pada anak usia 0-23 Bulan
intervensi berupa Suplementasi zinc untuk pengobatan diare
bagi Ibu menyusui dan anak 0-23 bulan
intervensi berupa penerapan Manajemen terpadu balita sakit
(MTBS)
intervensi berupa pemberian Suplementasi kapsul vitamin A
kepada anak usia 24-59 Bulan
intervensi berupa Suplementasi taburia kepada anak usia 24-59
Bulan
intervensi berupa Imunisasi kepada anak usia 24-59 Bulan
intervensi berupa Suplementasi zinc untuk pengobatan diare
intervensi berupa Manajemen terpadu balita sakit (MTBS)
intervensi berupa Perlindungan dari malaria kepada Ibu Hamil
intervensi berupa Pencegahan HIV kepada Ibu Hamil
intervensi berupa Pencegahan Kecacingan kepada Ibu Menyusui
dan Anak Usia 0-23 Bulan
intervensi berupa Pencegahan Kecacingan kepada anak usia 24-
59 Bulan
intervensi berupa penyediaan Akses air minum yang aman
(PAMSIMAS/SPAM Pedesaan/Program Sejenis)
Page 49
6. KKE-WA1
intervensi berupa penyediaan Akses sanitasi yang layak
(SANIMAS/Sanitasi Perdesaan/Sanitasi Perdesaan Padat
Karya/STBM)
intervensi berupa penyediaan terhadap Akses pelayanan
Keluarga Berencana (KB)
intervensi berupa penyediaan Akses Jaminan Kesehatan (JKN)
intervensi berupa penyediaan Akses bantuan uang tunai untuk
keluarga kurang mampu (PKH)
intervensi berupa Penyebarluasan informasi melalui berbagai
media
intervensi berupa Penyediaan konseling perubahan perilaku
antar pribadi
intervensi berupa Penyediaan konseling pengasuhan untuk
orang tua
intervensi berupa Penyediaan akses Pendidikan Anak Usia Dini
(PAUD) promosi stimulasi anak usia dini, dan pemantauan
tumbuh-kembang anak
intervensi berupa Penyediaan konseling kesehatan dan
reproduksi untuk remaja
intervensi berupa Pemberdayaan perempuan dan perlindungan
anak
intervensi berupa Akses bantuan pangan non tunai (BPNT)
untuk keluarga kurang
Sepengetahuan anda, mampu
apakah di Desa anda telah terdapat
intervensi berupa penyediaan Akses fortifikasi bahan pangan
utama (garam yodium, tepung terigu dengan zat besi, minyak
goreng dengan vitamin, dsb)
intervensi berupa Akses kegiatan Kawasan Rumah Pangan
Lestari (KRPL)
intervensi berupa Penguatan regulasi mengenai label dan iklan
pangan
Apakah Pemerintah desa telah melakukan upaya untuk
memastikan setiap sasaran prioritas menerima dan
memanfaatkan paket layanan intervensi gizi prioritas?
(Kofirmasikan jawaban poin ini dengan jawaban mengenai
C.2 persentase intervensi yang ada pada Poin C.1)
Page 50
6. KKE-WA1
Kondisi di 10 Desa Prioritas)*

2. Desa 3. Desa 4. Desa 5. Desa 6. Desa 7. Desa 8. Desa
Katua Dorebara Cempi Jaya Persiapan Mumbu Bakajaya Ranggo
Jala
Page 51
6. KKE-WA1
Kondisi di Desa Non Prioritas yang

Disampel
9. Desa Riwo 10. Desa 11. Desa
Soro Lepadi
Page 52
7. KKE-WA2
1. Desa Oo
Sampe Sampe Sampe
l1 l2 l3
Nama Responden
Umur Responden
Pendidikan Terakhir
Status Kesejahteraan
PEROLEHAN DAN PEMANFAATAN
INTERVENSI GIZI SPESIFIK OLEH
A. SASARAN 1000HPK DI TINGKAT DESA
Makanan Tambahan (PMT) bagi ibu hamil, dari
Dinas
Kesehatan/Puskesmas/Pustu/Polindes/Bidan
Desa?
(bila jawabannya “Ya” lanjut ke Pertanyaan Poin
A.1.1, namun bila Jawabannya “Tidak” dapat
A.1 langsung menuju Pertanyaan Pada Poin A.2)
dikonsumsi sesuai dosis dan akan habis saat
menerima PMT periode selanjutnya?
(artinya tidak ada sisa PMT yang akan
menumpuk, karena tidak pernah habis
A.1.1 dikonsumsi)
dikonsumsi oleh anda sebagai ibu hamil dan
tidak dibagikan kepada anggota keluarga/orang
lain
(misal diberikan kepada anak/suami/tetangga,
A.1.2 dsb)
Apakah Stok TTD yang anda terima pada periode
berjalan rutin dikonsumsi sesuai dosis dan akan
habis saat menerima TTD periode selanjutnya?
(artinya tidak ada sisa TTD yang akan
A.2.1 dikonsumsi)
terima rutin dikonsumsi dan akan habis pada
saat menerima Suplementasi Kalsium periode
selanjutnya?
(artinya tidak ada sisa Suplementasi Kalsium
yang akan menumpuk, karena tidak pernah habis
A.3.1 dikonsumsi)
pemeriksaan kehamilan pada
Puskesmas/Pustu/Polindes/Bidan
Desa/Posyandu?
(bila jawabannya “Ya”, silahkan langsung menuju
Pertanyaan pada Poin A.5, namun bila
Jawabannya “Tidak” agar dapat mengisikan
A.4 penyebabnya
Apa Pada anda
Penyebab Pertanyaan
tidakPoinsecara
A.4.1) rutin
memeriksakan kehamilan pada
Desa/Posyandu?
A.4.1 (pilih salah satu penyebab utama)
Faktor Ekonomi (tidak punya dana/tidak punya
JKN)
Faktor Akses dan Jarak
Page 53
7. KKE-WA2
Faktor Psikologis (Takut Memeriksakan
Kehamilan ke Faskes)
Faktor Kebiasaan/Adat Istiadat (Terbiasa untuk
lebih percaya pada dukun beranak/paraji/dsb)
Faktor Lainpencegahan malaria ataupun menerima
mengenai
prevention kit malaria (seperti kelambu
berinsektisida, penyemprotan dinding rumah
dengan insektisida, larviciding, dsb) dari Dinas
Kesehatan/Puskesmas/Pustu/ Polindes/Bidan
Desa?
A.5 langsung
Bila menuju
“Ya” Pertanyaan
apakah anda Pada
telah Poin A.6)
menerapkan
pengetahuan dan prevention kit yang anda terima
dari penyuluhan tersebut dalam kehidupan anda
sehari-hari?
A.5.1 (tanyakan seperti apa penerapannya)
A.6 langsung menuju Pertanyaan Pada Poin B.1)
tersebut dalam kehidupan anda sehari-hari?
A.6.1 (tanyakan seperti apa penerapannya)
INTERVENSI GIZI SENSITIF OLEH
B. SASARAN 1000HPK DI TINGKAT DESA
berupa penyediaan fasilitas akses air minum
yang aman (misal dari program
PAMSIMAS/SPAM Pedesaan/Program
Sejenis)
B.1.1 dan B.1.2, namun bila Jawabannya “Tidak”
dapat langsung menuju Pertanyaan Pada Poin
B.1 B.1.3 dst)
Bila Ya, apakah anda telah memanfaatkan
fasilitas tersebut untuk memperoleh sumber air
B.1.1 minum yang aman?
Bila anda belum memanfaatkan fasilitas
tersebut, apa penyebabnya?
B.1.2 (pilih salah satu penyebab utama)
Faktor Ekonomi (tidak mampu membayar iuran
air, dsb)
Faktor Psikologis (termasuk keengganan)
mengambil air dari sungai/danau/kolam/dsb)
Faktor Kerusakan Fasilitas
Faktor Lain
Bila di Desa Anda belum terdapat intervensi
Sejenis), dari mana anda memperoleh sumber air
untuk kebutuhan minum dan masak sehari-hari?
B.1.3 (pilih salah satu yang menjadi sumber air utama)
Sumur Pompa
Sumur Terlindungi
Mata Air Terlindungi
Air Tadah Hujan
Page 54
7. KKE-WA2
Sumur Tak Terlindungi
Mata Air tak Terlindungi
Air Permukaan (Sungai, Danau, Situ, dsb)
Membeli dari Pedagang Air
Sumber Air
berupa baku lain.fasilitas akses sanitasi yang
penyediaan
layak (misal dari program SANIMAS/Sanitasi
Perdesaan/Sanitasi Perdesaan Padat
Karya/STBM/Program Sejenis)
B.2 B.2.3 dst)
fasilitas tersebut untuk kebutuhan sanitasi (MCK)
B.2.1 sehari-hari?
Pengelolaan Sanitasi, dsb)
Faktor Psikologis (keengganan karena pola pikir)
melakukan kebutuhan sanitasi (MCK) di
sungai/danau/kolam/dsb)
FaktordiLain
Bila Desa Anda belum terdapat intervensi
berupa penyediaan fasilitas akses sanitasi yang
layak, dimana biasanya anda melakukan
kegiatan sanitasi sehari-hari?
B.2.3 (pilih salah satu yang paling utama utama)
Kamar Mandi, Ruang Cuci dan Toilet Pribadi
yang ada dirumah
Kamar Mandi Pribadi dirumah, namun kebutuhan
cuci dan kakus dilakukan di sungai, danau, kolam
di belakang
Kamar rumah
Mandi dan atau tempat
Ruang Cuciterbuka lainnya
di rumah, namun
kebutuhan untuk kakus dilakukan di sungai,
danau, kolam belakang rumah atau tempat
terbuka lainnya.
Kebutuhan Mandi, Cuci dan Kakus seluruhnya
dilakukan di sungai, danau, kolam belakang
rumah atau tempat terbuka lainnya.
Tempat lainnya
berupa penyediaan Akses terhadap Pelayanan
B.3 B.4)
Pelayanan KB atau Berencana Memanfaatkan
Pelayanan KB (Misal Setelah Melahirkan)
B.3.1 tersebut?
Bila anda belum memanfaatkan Pelayanan KB
Faktor Ekonomi (tidak mampu, tidak punya
JKN,dsb)
Page 55
7. KKE-WA2
Faktor Psikologis (Takut Menggunakan KB)
Mengatur Kelahiran melalui cara tradisional)
Faktor Lain
Apakah Anda Memiliki Akses terhadap
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)? (memiliki
kartu keanggotaan BPJS-Kesehatan/Kartu JKN-
KIS/Kartu Indonesia Sehat yang masih aktif?)
(bila jawabannya “Tidak” lanjut ke Pertanyaan
Poin B.4.1, namun bila Jawabannya “Ya” dapat
B.4 langsung
Bila Andamenuju
belumPertanyaan Padaterhadap
memliki akses Poin B.5)JKN,
apa yang anda lakukan untuk memperoleh
layanan kesehatan bila anda mengalami
masalah kesehatan?
B.4.1 (pilih salah satu yang paling sering digunakan)
Pergi ke Puskesmas, Pustu, Polindes, Bidan Desa,
Dsb. dengan biaya sendiri
Memanfaatkan Pengobatan secara tradisionil
(tabib,dukun,pengobatan alternative, tukang urut
dsb)
Membeli Obat yang dijual secara umum di
warung-toko obat dengan biaya sendiri
Tidak melakukan pengobatan apapun (dibiarkan
hingga sembuh/kembali sehat)
Cara lainnya.
Apakah anda telah memperoleh bantuan uang
tunai untuk keluarga kurang mampu melalui
B.5 Program Keluarga Harapan (PKH)?
stunting?seperti apa itu stunting, apa
penyebabnya bagaimana mencegahnya,dsb?
bila jawabannya “Ya” lanjut ke Pertanyaan Poin
B.6.1 dst, namun bila Jawabannya “Tidak” dapat
B.6 langsung menuju Pertanyaan Pada Poin B.7)
Bila “Ya” darimana anda mengetahui informasi
B.6.1 tesebut?
Dari penyebarluasan Informasi melalui berbagai
Media (TV, Radio, Internet, dsb)
Dari penyuluhan yang dilakukan oleh
Dinkes/Puskesmas/Pustu/Bidan
Sumber Informasi Lain Desa, Dsb.
Setelah mengetahui Informasi Mengenai Stunting

apakah anda menganggap bahwa stunting
merupakan salah satu dari 10 masalah yang
B.6.2 paling penting dalam gizi dan kesehatan anak
konseling perubahan perilaku antar pribadi
terkait pencegahan stunting?
Bila Ya, apakah anda ikut serta secara aktif
dalam kegiatan konseling perubahan perilaku
B.7.1 antar pribadi tersebut?
Penyediaan Konseling Pengasuhan bagi Orang
Tua?
Page 56
7. KKE-WA2
B.8.1 pengasuhan tersebut?
Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD) sebagai
sarana promosi stimulasi anak usia dini, dan
pemantauan tumbuh-kembang anak?
B.9 langsung
Bila menuju
di desa andaPertanyaan PadaLayanan
telah terdapat Poin B.10)
PAUD
apakah anda telah dan/atau berencana untuk
mengikutkan anak anda untuk mengikuti PAUD
B.9.1 di desa
Bila anda
anda tersebut?
belum dan/atau tidak berencana untuk
di desa anda tersebut, apa penyebabnya?
(Pilih salah satu yang merupakan penyebab
B.9.2 utama)
PAUD, dsb)
Faktor Psikologis (misal keengganan karena pola
pikir bahwa anak balita belum perlu pendidikan
usia dini,dsb)
Faktor Kebiasaan/Adat Istiadat
Faktor Lain
Penyediaan Konseling Kesehatan dan
Reproduksi Untuk Remaja?
Bila Ya, apakah anda telah ikut serta secara
aktif dalam kegiatan konseling kesehatan
B.10.1 reproduksi tersebut?
upaya Pemberdayaan Perempuan dan
Perlindungan Anak?
aktif dalam kegiatan konseling Pemberdayaan
B.11.1 Perempuan dan Perlindungan Anak tersebut?
Apakah Keluarga Anda Telah Menerima
Program Bantuan Pangan Non-Tunai (BPNT)?
B.12 langsung
Bila telahmenuju Pertanyaan
menerima BPNT Pada
apakahPoin B.13)
anda telah
memanfaatkan saldo dana BPNT tersebut untuk
membeli bahan pangan berupa telur sebagai
B.12.1 sumber
Bila andaprotein
tidak? menerima
(tidak hanya dibelikan
program beras)
BPNT atau
tidak membeli telur dari Program BPNT, apakah
anda tetap rutin mengkonsumsi sumber protein
(Tahu, Tempe, Telur, Ayam, Sapi, Kambing, dsb)
B.12.2 sebagai menu makanan anda sehari-hari?
Apakah anda telah menggunakan Bahan Pangan

Utama yang telah difortifikasi sebagai berikut?
Garam Beryodium
Page 57
7. KKE-WA2
Tepung Terigu Dengan Zat Besi
(hampir seluruh terigu yang diimpor ke Indonesia
telah difortifikasi)
Minyak Goreng dengan Vitamin A
(Biasanya Minyak Goreng Dalam Kemasan telah
difortifikasi dengan Vitamin A Sedangkan Minyak
Goreng
Bila Curah
anda belum
belum difortifikasi) Bahan Pangan
menggunakan
Utama yang Telah Difortifikasi, apa
penyebabnya?
B.13.1 utama)
Faktor Ekonomi (Bahan Pangan yang
Difortifikasi Lebih Mahal dan tidak
Terjangkau,dsb)
Faktor Akses dan Jarak (Tidak ada warung yang
menjual bahan pangan terfortifikasi di sekitar
wilayah desa)
Faktor Psikologis (misal keengganan karena
menganggap seluruh bahan pangan terfortifikasi
atau tidak adalah sama saja,dsb)
Faktor Lain
Akses atas Kegiatan Kawasan Rumah Pangan
Lestari?
Bila Ya, apakah anda telah ikut serta secara aktif
dalam kegiatan Kawasan Rumah Pangan Lestari
B.14.1 (KRPL)tersebut?
membeli/mengkonsumsi bahan pangan, anda
terlebih dahulu memperhatikan ada/tidak label
keamanan pangan atas bahan pangan tersebut?
(misalnya Label izin BPOM/Izin Dinkes/ada
B.15 Tanggal kadaluarsa/Label Halal/Dsb)
Bila Ya, apakah seluruh bahan pangan yang anda
konsumsi telah memiliki label keamanan pangan
B.15.1 di kemasannya?
Page 58
7. KKE-WA2
1. Desa Oo 2. Desa Katua 3. Desa Dorebara 4. Desa Cemp

Sampe Sampe Sampe Sampe Sampe Sampe Sampe Sampe Sampe Sampe Sampe Sampe Sampe
l4 l5 l1 l2 l3 l4 l5 l1 l2 l3 l4 l5 l1
Page 59
7. KKE-WA2
4. Desa Cempi Jaya 5. Desa Persiapan Jala 6. Desa Mumbu

l2 l3 l4 l5 l1 l2 l3 l4 l5 l1 l2 l3 l4
Page 60
7. KKE-WA2
Mumbu 7. Desa Bakajaya 8. Desa Ranggo 9. Desa Riwo

l5 l1 l2 l3 l4 l5 l1 l2 l3 l4 l5 l1 l2
Page 61
7. KKE-WA2
9. Desa Riwo 10. Desa Soro 11. Desa Lepadi

l3 l4 l5 l1 l2 l3 l4 l5 l1 l2 l3 l4 l5
Page 62
8. KKE-WA3
1. Desa Oo
Sampe Sampe Sampe
l1 l2 l3
Nama Responden
Umur Responden
Pendidikan Terakhir
promosi dan konseling menyusui yang
dilakukan oleh Dinas Kesehatan/Puskesmas/
Pustu/Polindes/Bidan Desa?
A.1 langsung
Bila Ya, menuju
apakahPertanyaan Pada Poin
anda pernah A.2)
menghadiri
kegiatan tersebut?
A.1.1 langsung
yang andamenuju Pertanyaan
peroleh Pada
dari kegiatan Poin A.2)
tersebut?
(misalnya menerapkan ASI eksklusif 6 Bulan dan
Memiliki Komitmen untuk tetap memberikan ASI
sampai anak berumur 2 Tahun)
Poin A.1.3, namun bila Jawabannya “Tidak”
A.1.2 A.2)
Bila Tidak, apa penyebabnya?
Faktor Ekonomi (Misal Harus Bekerja Sehingga
tidak dapat memberikan ASI Eksklusif)
Faktor Kurangnya Pengetahuan (Misal tidak tahu
mengenai Pemberian ASI Eksklusif 6 Bulan)
Faktor Psikologis (Misal Tidak mau memberi asi
karena takut payudara menjadi kendur,dsb)
Faktor Kebiasaan/Adat Istiadat (Misal Terbiasa
untuk memberikan makanan selain asi pada bayi
berumur kurang dari 6 Bulan)
Faktor Lain
Promosi dan konseling pemberian makan bayi
dan anak (PMBA) yang dilakukan oleh Dinas
Kesehatan/Puskesmas/ Pustu/Polindes/Bidan
Desa?
A.2 langsung
Bila Ya, menuju
apakahPertanyaan Pada Poin
anda pernah A.3)
menghadiri
kegiatan tersebut?
A.2.1 langsung menuju Pertanyaan Pada Poin A.3)
Page 63
8. KKE-WA3
yang anda peroleh dari kegiatan tersebut?
(misalnya menerapkan pemberian MPASI sesuai
dengan umur bayi, pemberian makanan bayi dan
anak dengan komposisi gizi seimbang, dsb)
Poin A.2.3, namun bila Jawabannya “Tidak”
A.2.2 A.3)
Bila Tidak, apa penyebabnya?
Faktor Ekonomi (Misal tidak mampu secara
ekonomi untuk memberikan makanan yang
bergizi kepada Bayi dan Anak usia 0-24 Bulan)
Faktor Kurangnya Pengetahuan (Misal tidak tahu
mengenai Pemberian MPASI dengan Gizi
Seimbang)
Faktor Psikologis (Misal Keengganan, atau rasa
takut untuk menerapkan MPASI sesuai umur
bayi-takut bayi kelaparan bila tidak diberi nasi,
dsb)
Faktor Kebiasaan/Adat Istiadat (Misal Terbiasa
untuk memberikan makanan selain MPASI yang
sesuai dengan umur bayi)
Faktor Lain
Desa telah menerapkan Tatalaksana Gizi Buruk
di desa anda? (Meliputi Pemantauan/Upaya
Penemuan, Pelaksanaan Rujukan, Perawatan,
Tindak Lanjut Pemulihan Gizi Buruk dan
Pendampingan Pasca Perawatan atas Kasus
A.3 Balita Gizi Buruk)
A.4 langsung
Bila menujuPMT
Ya, Apakah Pertanyaan Pada Poin
yang diterima A.5)
sepenuhnya
dikonsumsi oleh anak anda dalam upaya
pemulihan dari kondisi gizi buruk?
(terus dikonsumsi hingga masa pemulihan
A.4.1 berakhir)
Apakah di desa anda telah terdapat kegiatan
Pemantauan dan Promosi Pertumbuhan yang
Pustu/Polindes/Bidan Desa/Posyandu?
kegiatan tersebut untuk memantau pertumbuhan
anak anda?(dilakukan pengukuran berat badan
dan tinggi badan secara rutin)
Poin A.5.2, namun bila Jawabannya “Ya” dapat
A.5.1 langsung
Apa menuju
Penyebab Pertanyaan
anda Padarutin
tidak secara Poinmemantau
A.6)
pertumbuhan (BB dan TB) anak anda pada
Desa/Posyandu?
Faktor Ekonomi (misal tidak punya dana/tidak
punya JKN)
Faktor Psikologis (Takut, Pola Pikir Kolot,
Kurang Pengetahuan, dsb)
Faktor Lain
Page 64
8. KKE-WA3
“Supplementasi Taburia” telah menjangkau
desa anda (dapat dibeli melalui Posyandu atau
Kader Kesehatan Masyarakat Desa)?
supplementasi taburia tersebut dan
menaburkannya diatas makanan anak anda
untuk membantu memenuhi kebutuhan
nutrisinya?
Apa Penyebab anda tidak pernah membeli
suplementasi taburia tersebut?
Faktor Ekonomi (Tidak Mampu Membeli
Suplemen Tersebut)
Faktor Lain
Suplementasi Vitamin A, dari Dinas
Desa?
terima rutin dikonsumsi sesuai dosis akan
habis saat menerima Suplementasi Vitamin A
periode selanjutnya?
A.7.1 dikonsumsi)
Apakah Desa Anda telah memiliki akses untuk
memperoleh layanan Imunisasi dari Dinas
Desa/ Posyandu?
kepada Anak anda secara lengkap sesuai
dengan jadwal imunisasi yang ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan?
(Bila jawabannya “Tidak” lanjut ke Pertanyaan
Apabila Anda Tidak Memberikan Imunisasi
Kepada Anak Anda Secara Lengkap, apa
A.8.2 penyebabnya?
Faktor Ekonomi (Tidak Mampu)
Faktor Kebiasaan/Adat Istiadat (misalnya pakai
cara imunisasi secara tradisional, dsb)
Faktor Lain
Page 65
8. KKE-WA3
akan membawanya ke faskes
(Puskesmas/Pustu/Polides/Bidan Desa) di desa
anda untuk memperoleh pengobatan berupa
suplementasi zinc?
Bila, anda tidak membawanya berobat ke
fasilitas kesehatan, apa penyebabnya?
Faktor Akses dan Jarak menuju Faskes
pengobatan secara tradisional, dsb)
Faktor Lain
Balita Sakit (MTBS) yang mempromosikan
perilaku pencarian pertolongan kesehatan,
perawatan balita di rumah dan pelatihan kepada
anggota masyarakat yaitu kader untuk melakukan
pengobatan sederhana kasus bayi muda dan
balita sakit dari Puskesmas/Pustu/Polides/Bidan
Desa?
A.10 langsung menuju
Apakah anda Pertanyaan
telah Pada Poin
menerapkan A.11)
pengetahuan
yang anda peroleh dari penyuluhan MTBS
tersebut, saat anak anda mengalami sakit?
A.10.1 (Tanyakan Penerapannya Seperti apa?)
mengenai penerapan pencegahan kecacingan
dan menerima obat pencegahan cacingan pada
anak?
A.11 langsung menujuanda
Bila Ya, apakah Pertanyaan Pada Poinilmu
telah menerapkan B.1) yang
anda peroleh dari penyuluhan tersebut untuk
mencegah kecacingan pada anak? (Tanyakan
A.11.1 Penerapannya Seperti apa?)
Sejenis)
B.1 B.1.3 dst)
air, dsb)
Page 66
8. KKE-WA3

Faktor Lain
Sumur Pompa
Sumur Terlindungi
Air Tadah Hujan
Sumber
berupa Air baku lain.fasilitas akses sanitasi yang
penyediaan
B.2 B.2.3 dst)
B.2.1 sehari-hari?
FaktordiLain
yang ada dirumah
di belakang
Kamar rumah
di rumah, namun
terbuka lainnya.
Page 67
8. KKE-WA3
Tempat lainnya
B.3 B.4)
B.3.1 tersebut?
JKN,dsb)
Faktor Lain
B.4 langsung
Bila Andamenuju
masalah kesehatan?
dsb)
Cara lainnya.
B.6.1 tesebut?
Dinkes/Puskesmas/Pustu/Bidan Desa, Dsb.
Page 68
8. KKE-WA3
Sumber Informasi Lain

Tua?
B.9 langsung menuju
Bila di desa andaPertanyaan PadaLayanan
PAUD
B.9.1 di desa
Bila anda
anda tersebut?
B.9.2 utama)
PAUD, dsb)
usia dini,dsb)
Faktor Lain
Perlindungan Anak?
Page 69
8. KKE-WA3
sumber protein? (tidak hanya dibelikan beras)
B.12.1 Bila anda tidak menerima program BPNT atau

Garam Beryodium
Goreng
Bila Curah
anda belum
menggunakan
penyebabnya?
B.13.1 utama)
Terjangkau,dsb)
wilayah desa)
Faktor Lain
Lestari?
B.14.1 (KRPL)tersebut?
B.15.1 tersebut?
Page 70
8. KKE-WA3

l4 l5 l1 l2 l3 l4 l5 l1 l2 l3 l4 l5 l1
Page 71
8. KKE-WA3

l2 l3 l4 l5 l1 l2 l3 l4 l5 l1 l2 l3 l4
Page 72
8. KKE-WA3

l5 l1 l2 l3 l4 l5 l1 l2 l3 l4 l5 l1 l2
Page 73
8. KKE-WA3

l3 l4 l5 l1 l2 l3 l4 l5 l1 l2 l3 l4 l5
Page 74
9. KKE-WA4
1. Desa Oo
Sampe Sampe Sampe
l1 l2 l3
Nama Responden
Umur Responden
Pendidikan Terakhir
Desa telah menerapkan Tatalaksana Gizi Buruk
di desa anda? (Meliputi Pemantauan/Upaya
Penemuan, Pelaksanaan Rujukan, Perawatan,
Tindak Lanjut Pemulihan Gizi Buruk dan
Pendampingan Pasca Perawatan atas Kasus
A.1 Balita Gizi Buruk)
Pemberian makanan tambahan pemulihan
bagi balita kurus dari Dinas
Desa?
A.2 langsung menujuPMT
Bila Ya, Apakah Pertanyaan Pada Poin
yang diterima A.3)
sepenuhnya
dikonsumsi oleh anak anda dalam upaya
pemulihan dari kondisi gizi buruk?
(terus dikonsumsi hingga masa pemulihan
A.2.1 berakhir)
Apakah di desa anda telah terdapat kegiatan
Pemantauan dan Promosi Pertumbuhan yang
Pustu/Polindes/Bidan Desa/Posyandu?
kegiatan tersebut untuk memantau pertumbuhan
anak anda?(dilakukan pengukuran berat badan
dan tinggi badan secara rutin)
A.3.1 langsung
Apa menuju
Penyebab Pertanyaan
anda Padarutin
tidak secara Poinmemantau
A.4)
pertumbuhan (BB dan TB) anak anda pada
Desa/Posyandu?
Faktor Ekonomi (misal tidak punya dana/tidak
punya JKN)
Faktor Lain
Page 75
9. KKE-WA4
“Supplementasi Taburia” telah menjangkau
desa anda (dapat dibeli melalui Posyandu atau
Kader Kesehatan Masyarakat Desa)?
A.4 langsung menuju Pertanyaan
supplementasi taburia Pada Poin A.5) dan
tersebut
menaburkannya diatas makanan anak anda
untuk membantu memenuhi kebutuhan
nutrisinya?
langsung menuju Pertanyaan Pada Poin A.7)
A.4.1
Apa Penyebab anda tidak pernah membeli
suplementasi taburia tersebut?
Faktor Ekonomi (Tidak Mampu Membeli
Suplemen Tersebut)
Faktor Lain
langsung menuju Pertanyaan Pada Poin A.6)
A.5
terima rutin dikonsumsi oleh anak anda sesuai
dosis akan habis saat menerima Suplementasi
Vitamin A periode selanjutnya?
dikonsumsi)
A.5.1
akan membawanya ke faskes
(Puskesmas/Pustu/Polides/Bidan Desa) di desa
anda untuk memperoleh pengobatan berupa
suplementasi zinc?
Bila, anda tidak membawanya berobat ke
fasilitas kesehatan, apa penyebabnya?
Faktor Akses dan Jarak menuju Faskes
pengobatan secara tradisional, dsb)
Faktor Lain
Balita Sakit (MTBS) yang mempromosikan
perilaku pencarian pertolongan kesehatan,
perawatan balita di rumah dan pelatihan kepada
anggota masyarakat yaitu kader untuk melakukan
pengobatan sederhana kasus bayi muda dan
balita sakit dari Puskesmas/Pustu/Polides/Bidan
Desa?
Page 76
9. KKE-WA4
Apakah anda telah menerapkan pengetahuan
yang anda peroleh dari penyuluhan MTBS
tersebut, saat anak anda mengalami sakit?
A.7.1 (Tanyakan Penerapannya Seperti apa?)
mengenai penerapan pencegahan kecacingan
dan menerima obat pencegahan cacingan pada
anak?
A.8 langsung menujuanda
Bila Ya, apakah Pertanyaan Pada Poinilmu
telah menerapkan B.1) yang
anda peroleh dari penyuluhan tersebut untuk
mencegah kecacingan pada anak? (Tanyakan
A.8.1 Penerapannya Seperti apa?)
Sejenis)
B.1 B.1.3 dst)
air, dsb)
Faktor Lain
Sumur Pompa
Sumur Terlindungi
Air Tadah Hujan
Sumber Air baku lain.
Page 77
9. KKE-WA4
B.2 B.2.3 dst)
B.2.1 sehari-hari?
FaktordiLain
yang ada dirumah
di belakang
Kamar rumah
di rumah, namun
terbuka lainnya.
Tempat lainnya
B.3 B.4)
B.3.1 tersebut?
JKN,dsb)
Faktor Lain
Page 78
9. KKE-WA4
B.4 langsung
Bila Andamenuju
masalah kesehatan?
dsb)
Cara lainnya.
B.6.1 tesebut?

Tua?
Page 79
9. KKE-WA4
Bila di desa anda telah terdapat Layanan PAUD
B.9.1 di desa
Bila anda
anda tersebut?
B.9.2 utama)
PAUD, dsb)
usia dini,dsb)
Faktor Lain
Perlindungan Anak?

Garam Beryodium
Goreng Curah belum difortifikasi)
Page 80
9. KKE-WA4
Bila anda belum menggunakan Bahan Pangan
penyebabnya?
B.13.1 utama)
Terjangkau,dsb)
wilayah desa)
Faktor Lain
Lestari?
B.14.1 (KRPL) tersebut?
B.15.1 tersebut?
Page 81
9. KKE-WA4

l4 l5 l1 l2 l3 l4 l5 l1 l2 l3 l4 l5 l1
Page 82
9. KKE-WA4

l2 l3 l4 l5 l1 l2 l3 l4 l5 l1 l2 l3 l4
Page 83
9. KKE-WA4

l5 l1 l2 l3 l4 l5 l1 l2 l3 l4 l5 l1 l2
Page 84
9. KKE-WA4

l3 l4 l5 l1 l2 l3 l4 l5 l1 l2 l3 l4 l5
Page 85
10. KKE-WA5
1. Desa Oo
Sampe Sampe Sampe
l1 l2 l3
Nama Responden
Umur Responden
Pendidikan Terakhir
Tablet Tambah Darah (TTD) bagi ibu hamil,
dari Dinas
Desa?
A.1 langsung menuju Pertanyaan Pada Poin B.1)
Apakah Stok TTD yang anda terima pada periode
berjalan rutin dikonsumsi sesuai dosis dan akan
habis saat menerima TTD periode selanjutnya?
A.1.1 dikonsumsi)
B. SASARAN
berupa 1000HPKfasilitas
penyediaan DI TINGKAT
aksesDESA
air minum
Sejenis)
B.1 B.1.3 dst)
air, dsb)
Faktor Lain
Page 86
10. KKE-WA5
Sumur Pompa
Sumur Terlindungi
Air Tadah Hujan
Sumber
berupa Air baku lain.fasilitas akses sanitasi yang
penyediaan
B.2 B.2.3 dst)
B.2.1 sehari-hari?
FaktordiLain
yang ada dirumah
di belakang
Kamar rumah
di rumah, namun
terbuka lainnya.
Tempat lainnya
B.3 B.4)
B.3.1 tersebut?
Page 87
10. KKE-WA5
JKN,dsb)
Faktor Lain
B.4 langsung
Bila Andamenuju
masalah kesehatan?
dsb)
Cara lainnya.
B.6.1 tesebut?

Page 88
10. KKE-WA5
Tua?
B.9 langsung
Bila menuju
di desa andaPertanyaan PadaLayanan
PAUD
B.9.1 di desa
Bila anda
anda tersebut?
B.9.2 utama)
PAUD, dsb)
usia dini,dsb)
Faktor Lain
Perlindungan Anak?
Page 89
10. KKE-WA5

Garam Beryodium
Goreng
Bila andaCurah belum
menggunakan
penyebabnya?
B.13.1 utama)
Terjangkau,dsb)
wilayah desa)
Faktor Lain
Lestari?
B.14.1 (KRPL) tersebut?
B.15.1 tersebut?
Page 90
10. KKE-WA5

l4 l5 l1 l2 l3 l4 l5 l1 l2 l3 l4 l5 l1
Page 91
10. KKE-WA5

l2 l3 l4 l5 l1 l2 l3 l4 l5 l1 l2 l3 l4
Page 92
10. KKE-WA5

l5 l1 l2 l3 l4 l5 l1 l2 l3 l4 l5 l1 l2
Page 93
10. KKE-WA5

l3 l4 l5 l1 l2 l3 l4 l5 l1 l2 l3 l4 l5
Page 94
11. KKE-CL1
FORM KERTAS KERJ
Nama Kabupaten Prioritas : Dompu
No. KRITERIA INTERVENSI JENIS INTERVENSI NAMA INTERVENSI
1 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Prioritas Pemberian makanan tambahan

Percepatan Pencegahan Stunting bagi ibu hamil dari kelompok
miskin/Kurang Energi Kronik
2 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Prioritas (KEK)
Suplementasi tablet tambah darah
Percepatan Pencegahan Stunting
3 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Prioritas Promosi dan konseling menyusui
4 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Prioritas Promosi dan konseling pemberian
Percepatan Pencegahan Stunting makan bayi dan anak (PMBA)
5 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Prioritas Tata laksana gizi buruk
Percepatan Pencegahan Stunting pemulihan
bagi anak kurus
7 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Prioritas Pemantauan dan promosi
Percepatan Pencegahan Stunting pertumbuhan
8 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Prioritas Suplementasi tablet tambah darah
9 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Prioritas Tata laksana gizi buruk
Percepatan Pencegahan Stunting pemulihan bagi anak kurus
11 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Prioritas Pemantauan dan promosi
Percepatan Pencegahan Stunting pertumbuhan
12 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Pendukung Suplementasi kalsium
13 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Pendukung Pemeriksaan kehamilan
14 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Pendukung Suplementasi kapsul vitamin A
15 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Pendukung Suplementasi taburia
16 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Pendukung Imunisasi
17 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Pendukung Suplementasi zinc untuk
Percepatan Pencegahan Stunting pengobatan
diare
18 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Pendukung Manajemen terpadu balita sakit
Percepatan Pencegahan Stunting (MTBS)
Page 95
11. KKE-CL1
19 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Pendukung Suplementasi kapsul vitamin A

20 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Pendukung Suplementasi taburia
21 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Pendukung Suplementasi zinc untuk
Percepatan Pencegahan Stunting pengobatan diare
22 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Pendukung Manajemen terpadu balita sakit
Percepatan Pencegahan Stunting (MTBS)
23 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Prioritas Perlindungan dari malaria
Percepatan Pencegahan Stunting Sesuai Kondisi
Tertentu)**
24 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Prioritas Pencegahan HIV
Tertentu)**
25 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Prioritas Pencegahan Kecacingan
Tertentu)**
26 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Prioritas Pencegahan Kecacingan
Tertentu)**
27 Intervensi Gizi Sensitif Peningkatan Akses air minum yang aman
Percepatan Pencegahan Stunting penyediaan air minum (PAMSIMAS/SPAM
dan sanitasi Pedesaan/Program Sejenis)
28 Intervensi Gizi Sensitif Peningkatan Akses sanitasi yang layak
Percepatan Pencegahan Stunting penyediaan air minum (SANIMAS/Sanitasi
dan sanitasi Perdesaan/Sanitasi Perdesaan
29 Intervensi Gizi Sensitif Peningkatan akses dan Padat
Akses Karya/STBM)
pelayanan Keluarga
Percepatan Pencegahan Stunting kualitas pelayanan gizi Berencana (KB)
dan kesehatan
30 Intervensi Gizi Sensitif Peningkatan akses dan Akses Jaminan Kesehatan (JKN)
Percepatan Pencegahan Stunting kualitas pelayanan gizi
dan kesehatan
31 Intervensi Gizi Sensitif Peningkatan akses dan Akses bantuan uang tunai untuk
Percepatan Pencegahan Stunting kualitas pelayanan gizi keluarga kurang
dan kesehatan mampu (PKH)
32 Intervensi Gizi Sensitif Peningkatan kesadaran, Penyebarluasan informasi melalui
Percepatan Pencegahan Stunting komitmen, dan praktik berbagai media
pengasuhan dan gizi
ibu dan anak
33 Intervensi Gizi Sensitif Peningkatan kesadaran, Penyediaan konseling perubahan

Percepatan Pencegahan Stunting komitmen, dan praktik perilaku antar
pengasuhan dan gizi pribadi
ibu dan anak
Page 96
11. KKE-CL1
34 Intervensi Gizi Sensitif Peningkatan kesadaran, Penyediaan konseling pengasuhan

Percepatan Pencegahan Stunting komitmen, dan praktik untuk orang tua
pengasuhan dan gizi
ibu dan anak
35 Intervensi Gizi Sensitif Peningkatan kesadaran, Penyediaan akses Pendidikan Anak

Percepatan Pencegahan Stunting komitmen, dan praktik Usia Dini (PAUD) promosi
pengasuhan dan gizi stimulasi anak usia dini, dan
ibu dan anak pemantauan
tumbuh-kembang anak
36 Intervensi Gizi Sensitif Peningkatan kesadaran, Penyediaan konseling kesehatan
Percepatan Pencegahan Stunting komitmen, dan praktik dan reproduksi
pengasuhan dan gizi untuk remaja
ibu dan anak
37 Intervensi Gizi Sensitif Peningkatan kesadaran, Pemberdayaan perempuan dan

Percepatan Pencegahan Stunting komitmen, dan praktik perlindungan anak
pengasuhan dan gizi
ibu dan anak
38 Intervensi Gizi Sensitif Peningkatan akses Akses bantuan pangan non tunai
Percepatan Pencegahan Stunting pangan bergizi (BPNT) untuk keluarga kurang
mampu
39 Intervensi Gizi Sensitif Peningkatan akses Akses fortifikasi bahan pangan
Percepatan Pencegahan Stunting pangan bergizi utama (garam, tepung terigu,
minyak goreng)
40 Intervensi Gizi Sensitif Peningkatan akses Akses kegiatan Kawasan Rumah
Percepatan Pencegahan Stunting pangan bergizi Pangan Lestari (KRPL)
41 Intervensi Gizi Sensitif Peningkatan akses Penguatan regulasi mengenai label
Percepatan Pencegahan Stunting pangan bergizi dan iklan pangan
Rekapitulasi
Page 97
11. KKE-CL1
Catatan:
*) Untuk Desa Prioritas yang Disampel Pengisian Agar Disesuaikan Dengan Kondisi di Lapangan, sedangkan untuk
yang ada pada BAPPEDA Kabupaten/Kota atau Dinas Terkait
**) Hanya Diisikan Bila terdapat kondisi tertentu yang membutuhkan Intervensi terkait, Misal Prevalensi HIV Tinggi,
Page 98
11. KKE-CL1
FORM KERTAS KERJA EVALUASI CL-1 (DAFTAR CHECKLIST KONVERGENSI LOCUS INTERVENSI PADA 1
Kondisi Inter
Kelompok
Dinas Terkait Referensi KKE
Sasaran
1. Desa Oo 2. Desa 3. Desa
Katua Dorebara
Dinas Kesehatan Ibu Hamil
Ada Ada Ada

Ada Ada Ada
Dinas Kesehatan Ibu menyusui dan

anak 0-23 bulan Ada Ada Ada




Dinas Kesehatan Remaja putri

dan wanita usia Ada Ada Ada
subur
Dinas Kesehatan Anak 24-59
bulan Ada Ada Ada

bulan Ada Ada Ada

bulan Ada Ada Ada

Ada Ada Ada

Ada Ada Ada





Page 99
11. KKE-CL1
Kondisi Inter
Kelompok
Sasaran
Katua Dorebara
bulan Ada Ada Ada

bulan Ada Ada Ada

bulan Ada Ada Ada

bulan Ada Ada Ada

Ada Ada Ada

Ada Ada Ada


bulan Ada Ada Ada
Dinas Pekerjaan Keluarga dan

Umum masyarakat umum Ada Ada Ada
Dinas Pekerjaan Keluarga dan

Umum masyarakat umum Ada Ada Ada
Dinas Kesehatan/ Keluarga dan

BKKBN daerah masyarakat umum Ada Ada Ada
Dinas Kesehatan Keluarga dan

masyarakat umum Ada Ada Ada
Dinas Sosial Keluarga dan

Dinas Kominfo Keluarga dan

masyarakat umum
N/A N/A N/A
Dinas Kesehatan Keluarga dan

masyarakat umum
Ada Ada Ada
Page 100
11. KKE-CL1
Kondisi Inter
Kelompok
Sasaran
Katua Dorebara
BKKBN Daerah masyarakat umum
Ada Ada Ada
Dinas Pendidikan Keluarga dan

masyarakat umum
Ada Ada Ada

BKKBN Daerah masyarakat umum
Ada Ada Ada
Dinas Perempuan Keluarga dan

dan Perlindungan masyarakat umum
Anak Ada Ada Ada
Dinas Sosial Keluarga dan

Dinas Keluarga dan

Perindustrian/BP masyarakat umum N/A N/A N/A
OM
Dinas Pertanian/ Keluarga dan
Dinas Ketahanan masyarakat umum Ada Ada Ada
Pangan
Dinas Keluarga dan
Perindustrian/Din masyarakat umum N/A N/A N/A
as Kominfo
Ada 38 38 38
Tidak Ada 0 0 0
N/A 3 3 3
% Konvergensi 100.00% 100.00% 100.00%
Tingkat Konvergensi Sangat Sangat Sangat
Konvergen Konvergen Konvergen
Disampel/Tidak Disampel
Page 101
11. KKE-CL1
Kondisi Inter
Kelompok
Sasaran
Katua Dorebara
si di Lapangan, sedangkan untuk Desa Prioritas yang Tidak disampel, pengisian agar didasarkan pada data perencanaan dan pengangga
kait, Misal Prevalensi HIV Tinggi, Terdapat KLB Malaria, Cacingan Dsb. Bila Tidak ada kondisi tersebut, dapat diisi dengan "N/A"
Page 102
11. KKE-CL1
I LOCUS INTERVENSI PADA 10 DESA PRIORITAS)
Kondisi Intervensi di 10 Desa Prioritas)*
4. Desa 5. Desa 6. Desa 7. Desa 8. Desa 9. Desa Upt 10. Desa

Cempi Jaya Persiapan Mumbu Bakajaya Sorinamo Nangakara Ranggo
Jala
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Page 103
11. KKE-CL1

Jala
N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Page 104
11. KKE-CL1

Jala
38 38 38 38 38 38 38
0 0 0 0 0 0 0
3 3 3 3 3 3 3
100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%
Sangat Sangat Sangat Sangat Sangat Sangat Sangat
Konvergen Konvergen Konvergen Konvergen Konvergen Konvergen Konvergen
Page 105
11. KKE-CL1

Jala
a data perencanaan dan penganggaran
ebut, dapat diisi dengan "N/A"
Page 106
11. KKE-CL1
Kondisi Intervensi di Desa Non

Prioritas yang Disampel
Desa Riwo Desa Soro Desa Lepadi
Ada Ada Ada
Ada Ada Ada
Ada Ada Ada
Ada Ada Ada
Ada Ada Ada
Ada Ada Ada
Ada Ada Ada
Ada Ada Ada
Ada Ada Ada
Ada Ada Ada
Ada Ada Ada
Ada Ada Ada
Ada Ada Ada
Ada Ada Ada
Ada Ada Ada
Ada Ada Ada
Ada Ada Ada
Ada Ada Ada
Page 107
11. KKE-CL1
Ada Ada Ada
Ada Ada Ada
Ada Ada Ada
Ada Ada Ada
Ada Ada Ada
Ada Ada Ada
Ada Ada Ada
Ada Ada Ada
Ada Ada Ada
Ada Ada Ada
Ada Ada Ada
Ada Ada Ada
Ada Ada Ada
N/A N/A N/A
Ada Ada Ada
Page 108
11. KKE-CL1
Ada Ada Ada
Ada Ada Ada
Ada Ada Ada
Ada Ada Ada
Ada Ada Ada
N/A N/A N/A
Ada Ada Ada
N/A N/A N/A
38 38 38
0 0 0
3 3 3
100.00% 100.00% 100.00%
Sangat Sangat Sangat
Konvergen Konvergen Konvergen
Page 109
12. KKE-MP1
Nama Kabupaten/Kota Prioritas:
Target Kinerja
No. Nama Program/ Intervensi Kelompok Sasaran Indikator Kinerja
Jumlah
1 Pemberian makanan tambahan Ibu Hamil
bagi ibu hamil dari kelompok
miskin/Kurang Energi Kronik
2 (KEK)
Suplementasi tablet tambah darah Ibu Hamil
3 Promosi dan konseling menyusui Ibu menyusui dan anak
0-23 bulan
4 Promosi dan konseling pemberian Ibu menyusui dan anak
makan bayi dan anak (PMBA) 0-23 bulan
5 Tata laksana gizi buruk Ibu menyusui dan anak
0-23 bulan
6 Pemberian makanan ambahan Ibu menyusui dan anak
pemulihan 0-23 bulan
bagi anak kurus
7 Pemantauan dan promosi Ibu menyusui dan anak
pertumbuhan 0-23 bulan
8 Suplementasi tablet tambah darah Remaja putri
dan wanita usia
subur
9 Tata laksana gizi buruk Anak 24-59
bulan
10 Pemberian makanan tambahan Anak 24-59
pemulihan bagi anak kurus bulan
11 Pemantauan dan promosi Anak 24-59
pertumbuhan bulan
12 Suplementasi kalsium Ibu Hamil
13 Pemeriksaan kehamilan Ibu Hamil
14 Suplementasi kapsul vitamin A Ibu menyusui dan anak
0-23 bulan
15 Suplementasi taburia Ibu menyusui dan anak
0-23 bulan
16 Imunisasi Ibu menyusui dan anak
0-23 bulan
17 Suplementasi zinc untuk Ibu menyusui dan anak
pengobatan 0-23 bulan
diare
18 Manajemen terpadu balita sakit Ibu menyusui dan anak
(MTBS) 0-23 bulan
19 Suplementasi kapsul vitamin A Anak 24-59
bulan
20 Suplementasi taburia Anak 24-59
bulan
21 Suplementasi zinc untuk Anak 24-59
pengobatan diare bulan
22 Manajemen terpadu balita sakit Anak 24-59
(MTBS) bulan
23 Perlindungan dari malaria Ibu Hamil
24 Pencegahan HIV Ibu Hamil
25 Pencegahan Kecacingan Ibu menyusui dan anak
0-23 bulan
26 Pencegahan Kecacingan Anak 24-59
bulan
Page 110
12. KKE-MP1
Target Kinerja
No. Nama Program/ Intervensi Kelompok Sasaran Indikator Kinerja
Jumlah
27 Akses air minum yang aman Keluarga dan
(PAMSIMAS/SPAM masyarakat umum
Pedesaan/Program Sejenis)
28 Akses sanitasi yang layak Keluarga dan
(SANIMAS/Sanitasi masyarakat umum
Perdesaan/Sanitasi Perdesaan
29 Padat
Akses Karya/STBM)
pelayanan Keluarga Keluarga dan
Berencana (KB) masyarakat umum
30 Akses Jaminan Kesehatan (JKN) Keluarga dan

masyarakat umum
31 Akses bantuan uang tunai untuk Keluarga dan
keluarga kurang masyarakat umum
mampu (PKH)
32 Penyebarluasan informasi melalui Keluarga dan
berbagai media masyarakat umum
33 Penyediaan konseling perubahan Keluarga dan
perilaku antar masyarakat umum
pribadi
34 Penyediaan konseling pengasuhan Keluarga dan
untuk orang tua masyarakat umum
35 Penyediaan akses Pendidikan Anak Keluarga dan

Usia Dini (PAUD) promosi masyarakat umum
stimulasi anak usia dini, dan
pemantauan
36 tumbuh-kembang anakkesehatan
Penyediaan konseling Keluarga dan
dan reproduksi masyarakat umum
untuk remaja
37 Pemberdayaan perempuan dan Keluarga dan

perlindungan anak masyarakat umum
38 Akses bantuan pangan non tunai Keluarga dan

(BPNT) untuk keluarga kurang masyarakat umum
mampu
39 Akses fortifikasi bahan pangan Keluarga dan
utama (garam, tepung terigu, masyarakat umum
minyak goreng)
40 Akses kegiatan Kawasan Rumah Keluarga dan
Pangan Lestari (KRPL) masyarakat umum
41 Penguatan regulasi mengenai label Keluarga dan
dan iklan pangan masyarakat umum
Page 111
12. KKE-MP1
FORM KKE-MP1 (MATRIKS PEMANTAUAN P
Target Kinerja
Satuan
Page 112
12. KKE-MP1
Target Kinerja
Satuan
Page 113

Rekap Kuesioner

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekap Kuesioner

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

0.

R 1: KOMITMEN DAN VISI KEPEMIMPINAN

ield Analysis (FFA) Telah/Belum

m Penurunan Stunting dan Penyusunan Rencana Kegiatan,

MPU PELAKSANAAN PILAR 2: KAMPANYE NASIONAL DAN KOMUNIKASI PERUBAHAN PERILAKU

Secara Lisan Sudah

ahan Anak Kerdil, yaitu Kampanye

aban atas pertanyaan terkait perilaku

3: KONVERGENSI PROGRAM PUSAT, DAERAH, DAN DESA

e Field Analysis (FFA) Telah/Belum

Pemerintah Kabupaten/Kota telah

Pemerintah Kabupaten/Kota telah

Pemerimtah Kabupaten/Kota telah

OMPU (LINTAS SEKTORAL) PELAKSANAAN PILAR 4: KETAHANAN PANGAN DAN GIZI

Tidak Keterangan Tambahan

Sejak November 2018 sudah ada BPNT

(RCA) dan Force Field Analysis (FFA) Telah/Belum

PU (BAPPEDA) PELAKSANAAN PILAR 5: PEMANTAUAN DAN EVALUASI

Tidak Keterangan Tambahan

Bersumber dari data PSG, Riskesdas dan PPGBM

Bersumber dari data PSG, Puskesdes oleh SSGBI.

Form Aksi I Korvegensi Stunting

Dilakukan oleh Pemerintah Pusat

V Sudah dilakukan di tingkat provinsi, namun belum dilakukan ditingkat Kabupaten

Dihadiri oleh Kadis Kesehatan di Bappeda & Litbang Kab. Dompu

patan Pencegahan Anak Kerdil, yaitu Pemantauan dan

kan kesepakatan yang tertuang di dalam Draft Perbup Stunting

kan ditingkat Kabupaten

Kanker Serviks, Kel. Stunting di Desa Stunting,

Kondisi di 10 Desa Prioritas)*

Kondisi di Desa Non Prioritas yang

Setelah mengetahui Informasi Mengenai Stunting

Apakah anda telah menggunakan Bahan Pangan

1. Desa Oo 2. Desa Katua 3. Desa Dorebara 4. Desa Cemp

4. Desa Cempi Jaya 5. Desa Persiapan Jala 6. Desa Mumbu

Mumbu 7. Desa Bakajaya 8. Desa Ranggo 9. Desa Riwo

9. Desa Riwo 10. Desa Soro 11. Desa Lepadi

Faktor Kebiasaan/Adat Istiadat (Terbiasa untuk

Setelah mengetahui Informasi Mengenai Stunting

Apakah anda telah menggunakan Bahan Pangan

1. Desa Oo 2. Desa Katua 3. Desa Dorebara 4. Desa Cemp

4. Desa Cempi Jaya 5. Desa Persiapan Jala 6. Desa Mumbu

Mumbu 7. Desa Bakajaya 8. Desa Ranggo 9. Desa Riwo

9. Desa Riwo 10. Desa Soro 11. Desa Lepadi

Setelah mengetahui Informasi Mengenai Stunting

Apakah anda telah menggunakan Bahan Pangan

1. Desa Oo 2. Desa Katua 3. Desa Dorebara 4. Desa Cemp

4. Desa Cempi Jaya 5. Desa Persiapan Jala 6. Desa Mumbu

Mumbu 7. Desa Bakajaya 8. Desa Ranggo 9. Desa Riwo

9. Desa Riwo 10. Desa Soro 11. Desa Lepadi

Setelah mengetahui Informasi Mengenai Stunting

Apakah anda telah menggunakan Bahan Pangan

1. Desa Oo 2. Desa Katua 3. Desa Dorebara 4. Desa Cemp

4. Desa Cempi Jaya 5. Desa Persiapan Jala 6. Desa Mumbu

Mumbu 7. Desa Bakajaya 8. Desa Ranggo 9. Desa Riwo

9. Desa Riwo 10. Desa Soro 11. Desa Lepadi

Nama Kabupaten Prioritas : Dompu

No. KRITERIA INTERVENSI JENIS INTERVENSI NAMA INTERVENSI

1 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Prioritas Pemberian makanan tambahan

No. KRITERIA INTERVENSI JENIS INTERVENSI NAMA INTERVENSI

19 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Pendukung Suplementasi kapsul vitamin A

33 Intervensi Gizi Sensitif Peningkatan kesadaran, Penyediaan konseling perubahan

No. KRITERIA INTERVENSI JENIS INTERVENSI NAMA INTERVENSI

34 Intervensi Gizi Sensitif Peningkatan kesadaran, Penyediaan konseling pengasuhan