ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. D DENGAN POST SECTIO CAESAREA

DI RUANG CATLEYA IBU RUMAH SAKIT PANTI WALUYO

SURAKARTA

I. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 24 April 2019
Waktu pengkajian : 13.00
A. Data Umum Kesehatan
Inisial Klien : Ny. D
Umur : 25 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan Terakhir : D3
B. Riwayat Kehamilan Persalinan Lalu

No Tipe BB Lahir Keadaan Bayi Komplikasi Umur

Persalinan Waktu Lahir Nifas Sekarang
1. Spontan 2.800 _ 2,5 tahun
Sehat
gram
2. SC 3.400 Sehat _
gram

Pengalaman Menyusui : Ya, Lama 2 tahun

C. Riwayat Kehamilan Saat Ini

1. Berapa kali periksa kehamilan : 10 kali
2. Masalah kehamilan :-
3. Jenis Persalinan
Spontan :
SC atas Indikasi : Iniseutiri
tgl/ jam : 23 April 2019 / 14.15 WIB

4. Jenis kelamin : Laki-laki

Berat Badan : 3400 gram
Tinggi Badan : 50 cm
5. Perdarahan : 70 cc
6. Masalah dalam persalinan :
D. Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : tidak ada
2. Riwayat KB : belum pernah
E. Data Postnatal
1. Status obstretikus : G3 P1 A1
Bayi rawat gabung : Ya
Jika tidak,alasan :-
2. Keadaan umum : KU baik
3. Kesadaran : Composmentis
4. BB/TB : 65 kg / 152 cm
5. Tanda Vital
TD : 120 / 70 mmHg Suhu : 36,8 oC
Nadi : 80 x/menit RR : 22 x/menit
6. Kepala-leher
a. Kepala : Kepala mesocephal / tidak ada kelainan, leher tidak terjadi
pembesaran kelenjar tyroid dan vana jugularis.
b. Mata : Konjungtiva, merah muda
c. Hidung : Simetris, bersih, tidak ada pembesaran polip
d. Mulut : Bersih, gigi lengkap
e. Telinga : Bersih, tidak ada serumen berlebih, tidak ada lesi
f. Leher : Tidak ada pembesaran tyroid, nadi karotis teraba, tidak ada
pembesaran limpa
7. Dada
a. Jantung
Inspeksi :simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan maupun benjolan
Perkusi : pekak
Aukultasi : bunyi jantung I Lup dan bunyi jantung II Dup
b. Paru
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Vokal Vremitus sama kanan dan kiri
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Bunyi vesikuler

c. Payudara : Puting susu menonjol, aerola mamae menghitam, tampak ASI

keluar sedikit bila dipijat

8. Abdomen
a. Involusi uterus : kembali ke kondisi semula
b. Fundus Uterus : 2 jari dibawah pusat
c. Kontraksi : Baik, kuat
d. Posisi : Tengah teraba keras
e. Kandung kemih : Tidak penuh
f. Diastasis rectus abdiminis : -
g. Fungsi Pencernaan : Kebiasaan BAB 1x sehari
9. Perinium dan Genital
a. Vagina : Perdarahan vagina 30 cc
b. Perinium : Episiotomi, tidak ada tanda infeksi
Tanda REEDA :
R / Kemerahan : tidak ada
E / Bengkak : tidak ada bengkak
E / Ectiomotis : tidak ada
D / Discharge : Mengajarkan perawatan vulva hygiene yang benar
A / Aproximate : - Mengompres luka jahitan dengan kasa dan betadine
- Tidak boleh jongkok + mengejan saat BAK dan
BAB selama 10 hari

c. Kebersihan : Bersih
 d. Lokhea : Pengeluaran darah segar sejumlah 70 cc dengan warna
merah segar. Jenis lokhea rubra
e. Hemoroid :-

10. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
Edema : Tidak ada edema, pergerakan aktif
b. Ekstremitas bawah
Edema : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Tanda Homan : Tidak ada
11. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi BAK : 5x sehari, warna kuning jernih, bau khas urine
Keluhan : Tidak ada
b. BAB
Frekuensi BAB : 1x sehari, konsistensi : lembek, warna kuning
Keluhan : Tidak ada

12. Istirahat dan Kenyamanan

a. Pola Tidur : Klien mengatakan selama memiliki bayi, tidur sering
terbangun karena harus menyusui di malam hari. Tidur hanya 4 jam.
Jarang tidur siang
b. Keluhan Ketidaknyamanan :
P : Tindakan infasif (episiotomy)
Q : Ditusuk – tusuk
R : Daerah perut bawah pusar
S :5
T : Hilang timbul
13. Mobilisasi dan latihan
a. Tingkat mobilisasi : Miring kiri / kanan, belajar duduk dan berjalan
b. Latihan/senam : Tidak ada
14. Nutrisi dan cairan
a. Asupan nutrisi : Makan nasi, sayur, lauk 3x sehari
b. Asupan cairan : 1500 ml / hari
15. Keadaan mental
a. Adaptasi psikologis : Menerima kondisi saat ini, terlihat bahagia
b. Penerimaan terhadap bayi : Menerima kehadiran bayi, baik ibu maupun
anggota keluarga yang lain
F. Pemeriksaan Penunjang

Hari/Tgl/Ja Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan

m Hasil
Selasa, 23 HEMATOLOGI
Darah lengkap
April 2019
Hemoglobin 117-162 g/dl 10.7 Spectophototmeter
Hematorik 35-45 % 33.5 Impedance
Eritrosit 4,1-5,1 Juta/mm’3 3.98 Impedance
Lekosit 4.400-11.300 /mm3 8.300 Flow cytometry
Trombosit 150.00-450.000 Wl 228,000 Impedance
 Hitung Jenis
Basofil 0-2 % 0,2 Flow cytometry
Eosinofil 0-4 0,7 Flow cytometry
%
Neutrifil 55-80 67,6 Flow cytometry
Limfosit 22-44 % 24,6 Flow cytometry
Monosit 0-7 6,9 Flow cytometry
%
Index Eritrosit
MCV 80-96 % 84 Kalkulasi
MCH 28-33 27 Kalkulasi
MCHC 32-36 Fl 32 Kalkulasi
HEMOSTASIS 1-3 Pg
Masa pendarahan/BT 5-5 % 02’00” Duke
Masa pembekuan/CT 06’00” Lee and white
IMUNOSEROLOGI Menit
HbsAg Kualitatif Menit Non Rapid slide
KIMIA KLINIK
Reaktif
Gula Darah

Glukosa darah Hexokinase

74
sewaktu
Mg/Dl

G. Terapi Obat

Hari/Tgl Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi

/Jam Kandungan
Ketorolac 3x1 Nonsteroidal anti- Digunakan untuk
inflammatorydrug mengatasi nyeri berat
(NSAID) atau digunakan setelah
operasi
Ranitidin
Antihistamin/H2-
Digunakan untuk
antagonis
mengurangi produksi
asam lambung
sehingga dapat
mengurangi rasa nyeri
Cefazolin ulu hati dan masalah
Antibiotic asam lambung tinggi
Chepalosporin lainnya.

Digunakan untuk
 mengobati berbagai
jenis infeksi baketri,
Infus RL
dapat digunakan juga
Natrium Klorida
baik sesudah/sebelum
operasi untuk
mencegah infeksi

Digunakan sebagai
penambah cairan dan
elektrolit tubuh untuk
mengembalkan
keseimbangannya

II. KASUS

III. ANALISA DATA

No Hari/Tgl Data Fokus Problem Etiologi Symptom Ttd

/Jam
1. Selasa, DS : Klien mengatakan Nyeri Agen injury Nyeri akut
24 April nyeri pada luka bekas Akut fisik b.d agen
2019 jahitan (00132) injury fisik
DO :
-P : Pasien mengatakan
perut nyeri, nyeri ketika
digerakan.
-Q : perih seperti
terbakar
-R : daerah perut
dibawah pusar.
-S : skala nyeri 5
-T : nyeri muncul setiap
4 menit
-Terdapat jahitan pada
2.
Trauma
perut dibawah pusar Resiko Resiko
- RR : 22x/menit jaringan
infeksi infeksi
(00004) b.d
DS:
- Klien traumajarin
mengatakan gan
daerah genetalia
sangat lembab
 - Klien mengeluh
tidak nyaman
DO :
3.
- Terdapat luka Kurangnya
Kurang
jahitan pada informasi
Kurang
pengetahu
perut dibawah pengetahua
an tentang
pusar. n tentang
S : 36,5 oC perawatan
perawatan
post
DS : post operasi
- Klien operasi
b.d
mengatakan dan
Kurangnya
tidak makan perawatan
informasi
telur, daging bayi
maupun ikan
karena takut
lukanya lama
sembuh
- Klien
mengatakan
belum
mendapatkan
penyuluhan
tentang
perawatan post
operasi
DO:

Klien
mengungkapkan
secara verbal
tentang
informasi yang
tepat untuk
perawatan nifas
dan bayi
IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan Agen injury fisik
2. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan
3. Kurang pengetahuan tentang perawatan post operasi dan perawatan
bayi berhubungan dengan kurangnya informasi.

V. RENCANA KEPERAWATAN/ INTERVENSI

No.
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd
Dx
1. setelah dilakukan tindakan 1. Kaji adanya, lokasi, sifat
keperawatan selama 2x24 jam dan derajat ketidak nyamanan /
nyeri bisa teratasi dengan nyeri
2. Inspeksi jahitan
kriteria hasil :
3. Ajarkan teknik distraksi
Kontrol nyeri (1600)
- Melaporkan nyeri (melakukan aktivitas/pengalihan)
terkontrol (4) dan relaksasi (kompres
 - Klien mengatakan rasa hangat/dingin) pada jahitan
4. Lakukan perawatan
nyeri berkurang
- Ekspresi wajah rileks balutan pada jahitan untuk
menurangi nyeri
5. Monitoring tanda-tanda
2.
vital

setelah dilakukan tindakan

1. Kaji luka klien
keperawatan selama 3x24jam
2. kaji adanya tanda –
diharapakan resiko infeksi dapat
tanda infeksi
diminimalkan dengan kriteria 3. Ajarkan cara
hasil : mengganti balutan
NOC I:
klien setiap hari
- Tidak terdapat tanda-
4. Anjurkan klien untuk
tanda infeksi (rubor, kolor,
makan tinggi protein,
dolor, tumor dan fungsiolesa)
vitamin C dan zat besi.
- Suhu tubuh 360C
5. Monitoring tanda-
- Nadi 20x/menit
3.
- Kondisi luka jahitan tanda vital
6. Anjurkan klien untuk
mulai mongering
menjaga kebersihan
daerah perinium
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24jam 1. .Kaji tingkat
diharapakan kurangnya pengetahuan klien
2. Jelaskan kepada
pengetahuan dapat teratasi
klien pentingnya
dengan kriteria hasil :
- klien mengerti tentang nutrisi untuk
pentingnya nutrisi untuk penyembuhan luka
penyembuhan luka 3. Jelaskan klien
- klien paham tentang cara untuk
perawatan ibu nifas dan meningkatkan
input protein
post operasi
4. Jelaskan tentang
cara perawatan ibu
nifas dan post
operasi

3.
VI. TINDAKAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI

Hari/
No.
Tgl/ Implementasi Respon Ttd
Dx
Jam
Rabu, 1. Mengkaji karakterristik nyeri.
25-04- DS :klien mengatakan
- P. Pasien mengatakan
2019 nyeri di perut, skala 5
14.00 nyeri pada jahitan,nyeri,
nyeri katika digerakan. DO : klien tampak
meringis menahan nyeri.
- Q.pasien mengatakan
nyeri seperti terbakar
- R. Pasien mengatakan
Nyeri dirasakan diperut
bawah pusar.
- S. Pasien mengatakan
Skala 5
- T.pasien mengatakan
2. Nyeri muncul tiap 4
14.30 Menit

Mengajarkan teknik relaksasi.

Mengkaji ekpresi non verbal

3. DS : pasien mengatakan
15.00
bisa melakukan teknik
relaksasi

DO: Pasien kooperatif

Menganjurkan pasien untuk
4. Pasien tampak meringis
15.30 menjaga kebersihan lukan dan
menahan sakit.
perineum
 DS : Pasien mengerti
1.
anjuran.
Kamis,
26-04- DO : Pasien kooperatif.
Menganjurkan untuk
2019
mengkonsumsi makanan tinggi
protein

DS : pasien mengerti

DO : pasien kooperatif

2. Mengkaji karakterristik nyeri

- P. Pasien mengatakan
pada jahitan di perut, nyeri DS : klien mengtakan
nyeri di perut dibawah
ketika digerakan. pusar skala 4
- Q.pasien mengatakan
nyeri seperti terbakar. DO : klien tampak
3. - R. Pasien mengatakan meringis menahan nyeri
Nyeri dirasakan pada perut. dan menjaga daerah
- S. Pasien mengatakan nyeri.
Skala 4

4. - T.pasien mengatakan
Nyeri muncul tiap 5 mnt

Mengajarkan teknik relaksasi.

5.
Mengkaji ekpresi non verbal

DS : pasien mengatakan
bisa melakukan teknik
1.
relaksasi
Jumat
DO: Pasien kooperatif
27-04-
Pasien tampak meringis
2019
menahan sakit.
Menganjurkan untuk menjaga
2. kebersihan jahitan dan perinium
 DS : Pasien mengerti
anjuran.

3. Memonitor ttv DO : Pasien kooperatif

4. DS ; -

DO : TD : 120/70 mmhg

S : 36,8 C
Menganjurkan mengkonsumsi N : 80x/mnt
makanan tinggi protein
RR : 22x/mnt

DS : pasien mengerti
Mengkaji tingkat pengetahuan
klien DO : pasien kooperatif

DS :

DO : klien tampak mengert

Menjelaskan kepada klien
pentingnya nutrisi untuk
penyembuhan luka

DS : pasien mengatakan
sudah mengerti tentag
nutrisi untuk
penyembuhan luka
Menjelaskan klien untuk
DO:
meningkatkan input protein
 DS : Pasien mengerti
penjelasan

DO : Pasien kooperatif.
Menjelaskan tentang cara
perawatan ibu nifas dan post
operasi

DS : pasien mengatakan
mengerti cara perawatan
ibu nifas dan post operasi

DO : pasien kooperatif
VII. CATATAN KEPERAWATAN/ EVALUASI

No. Hari/Tgl/ Evaluasi Ttd

Dx Jam
Rabu, 25- S :
04-2019
14.00 - klien mengatakan nyeri di perut, skala 4
- pasien mengatakan bisa melakukan teknik relaksasi
- Pasien mengerti anjuran.
O:

- klien tampak meringis menahan nyeri.

- Pasien kooperatif
- Pasien tampak meringis menahan sakit.
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Kaji nyeri verbal dan non verbal

Ajarkan teknik relaksasi

Kamis,26-
04-2019 Kaji luka jahitan

S:

- klien mengtakan nyeri di perut dibawah pusar

berkurang menjadi skala 4
- pasien mengatakan bisa melakukan teknik relaksasi
 - Pasien mengerti anjuran.
O:

- klien tampak meringis menahan nyeri dan menjaga

daerah nyeri.
- Pasien kooperatif
- Pasien tampak meringis menahan sakit.
TD : 120/70 mmhg

S : 36,8O C

N : 80x/mnt

RR : 22x/mnt

- pasien kooperatif

Jumat 27- A : Masalah belum teratasi

04-2019
P : Lanjutkan intervensi

Kaji nyeri verbal dan non verbal

Ajarkan teknik relaksasi

S:

- pasien mengatakan sudah mengerti dan paham

tentang cara perawatan ibu nifas dan post operasi

O:

- Pasien mampu menjelasakan ulang informasi yang

di jelaskan oleh perawat
- Pasien kooperatif
A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
Jelaskan tentang perawatan bayi