CASE BASED DISCUSSION

OBSTRUCTIVE JAUNDICE EC CA CAPUT PANCREAS

Oleh:
Putu Anggitha Surya Paramitha (1302006095)

Pembimbing:
dr. I Made Arimbawa, Sp,PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
2018

1
 CASE BASED DISCUSSION
SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FK UNUD/RSUP SANGLAH

Nama DM : Putu Anggitha Surya Paramitha (1302006095)

Nama Pembimbing : dr. I Made Arimbawa, Sp.PD

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : IDNG
Usia : 84 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama : Hindu
Alamat : Br. Bangli, Baturiti, Tabanan
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Pemeriksaan : 06 Februari 2018

II. ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
Nyeri perut

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSUD Mangusada dengan keluhan nyeri perut
(03/02/2018). Nyeri dirasakan pada perut bagian kanan atas dan ulu hati. Keluhan
nyeri perut dirasakan sejak kurang lebih 10 hari sebelum masuk rumah sakit
(24/01/2018). Nyeri perut dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan dirasakan hilang
timbul. Nyeri perut dirasakan memberat jika dilakukan penekanan pada daerah
perut. Pasien mengatakan semakin hari semakin memberat hingga akhirnya pasien
tidak bisa beraktivitas. Pasien sempat pergi ke puskesmas dan diberikan beberapa
obat. Setelah mengkonsumsi obat yang diberikan keluhan dirasakan tidak
membaik.

2
 Pasien juga mengeluh perutnya membesar. Perutnya dikatakan membesar
secara perlahan. Pasien baru menyadari hal tersebut sejak kurang lebih tiga
minggu sebelum masuk rumah sakit (13/02/2018). Perutnya dirasakan semakin
hari semakin membesar dan bertambah tegang. Pasien selalu merasa perutnya
penuh dan kembung. Keluhan perut membesar ini tidak membuat pasien merasa
sesak atau kesulitan untuk bernafas.
Pasien juga mengeluh kulitnya berwarna kuning sejak satu bulan yang lalu.
Keluhan kuning dikatakan pertama kali muncul di daerah mata. Sekitar lima hari
sebelum masuk rumah sakit dikatakan keluhan kuning mulai muncul di seluruh
tubuh pasien. Keluhan kuning pertama kali disadari oleh anak pasien, namun saat
itu pasien tidak langsung dibawa berobat.
Pasien mengatakan tangan dan kakinya bengkak sejak satu bulan sebelum
masuk rumah sakit. Awalnya bengkak dikatakan muncul pada kedua kaki pasien,
setelah beberapa hari bengkak muncul di kedua tangan pasien. Keluhan bengkak
diikuti dengan lemas. Keluhan dirasakan terus menerus dan tidak menghilang
walaupun pasien telah beristirahat. Keluhan lemas dirasakan di seluruh bagian
tubuh pasien dan semakin hari semakin memberat hingga tidak bisa aktivitas.
Pasien mengatakan bahwa air kencingnya berwarna seperti teh sejak tiga
minggu sebelum masuk rumah sakit, dengan frekuensi 4-5 kali sehari, dan
volumenya kurang lebih sekitar ½ gelas tiap kali kencing. Rasa nyeri ketika buang
air kencing disangkal oleh pasien. Buang air besar pasien dikatakan berwarna
pucat. BAB pucat dialami pasien hanya 1x. BAB dikatakan belum bisa sejak 3
hari terakhir.

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU DAN PENGOBATAN

Sebelum dirawat di RSUD Mangusada pada tanggal 03 Februari 2018,
pasien sempat berobat Puskesmas kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah
sakit pada tanggal 19 Januari 2018. Di Puskesmas diberikan obat untuk
mengurangi keluhan yaitu Asam Mefenamat 2x500 mg dan Furosemid 1x20 mg.
Riwayat mengkonsumsi obat-obatan atau jamu-jamuan jangka panjang disangkal.
Pasien tidak memiliki riwayat sakit kuning sebelumnya. Riwayat penyakit
jantung, diabetes melllitus, hipertensi, dan penyakit ginjal disangkal.

3
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat sakit kuning
sebelumnya. Riwayat penyakit jantung, diabetes mellitus, penyakit ginjal dan
penyakit hati pada keluarga disangkal.

RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL

Pasien dahulu sehari-hari bekerja diladang, namun sekitar 5 tahun yang
lalu pasien sudah tidak melakukan pekerjaan lagi. Pasien mengatakan memiliki
kebiasaan merokok sejak usia remaja sebanyak kurang lebih satu bungkus per hari
dan mulai berhenti merokok semenjak kurang lebih 10 tahun yang lalu. Riwayat
mengonsumsi alkohol disangkal oleh pasien. Riwayat transfusi darah, pemakaian
jarum suntik bergantian dan bertato disangkal oleh pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

Kondisi Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : GCS E4V5M6 (Compos mentis)

Vital Sign

Tekanan Darah : 100/60 mmHg

Nadi : 78 kali/menit

Laju Respirasi : 19 kali/menit

Suhu Aksila : 36,0ºC

Tinggi Badan : 165 cm

Berat Badan : 59 kg

BMI : 21,67 kg/m2

Status Gizi : Baik

4
Status General

Kepala : Bentuk normal, gerak normal

Wajah : Penampakan muka normal, hemiparesis (-), mulut
sianotik (-)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik +/+, edema
palpebra -/-, reflek pupil +/+ isokor
THT :
- Telinga : Daun telinga N/N, sekret tidak ada
- Hidung : Sekret tidak ada
- Tenggorokan : Tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)
- Bibir : Sianosis (-), kering (-), ulkus (-)
- Lidah : Lidah berselaput (-), Ulkus (-), papil lidah atrofi(-)

Leher : JVP + 0 cm H2O, pembesaran kelenjar getah

bening (-), pembesaran tiroid (-)
Thoraks : Simetris (statis dan dinamis), spider nevi (-)
Cor : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas atas jantung ICS II parasternal line sinistra
Batas kanan jantung parasternal line dekstra ICS
IV
Batas kiri jantung midclavicular line sinistra ICS V
Auskultasi : S1 S2 normal, regular, murmur (-)
Pulmo : Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Taktil fremitus N N
N N
N N
Perkusi : Sonor Sonor
Sonor Sonor

5
 Sonor Sonor

Auskultasi : Ves Ves Ronchi - - Wheezing - -

Ves Ves - - - -
Ves Ves - - - -
Abdomen :
- Inspeksi : Distensi (+), spider nevi (-), scar (-)
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
- Palpasi : Nyeri tekan (+) pada regio hipokondrium dextra
dan epigastrium, hepar teraba 2 jari di bawah arcus
costae, lien tidak teraba, tidak teraba adanya massa.
- Perkusi : Timpani (-), ascites (-)

Ekstremitas : Hangat + + Edema + +

+ + + +

Genetalia : Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Kulit : Ikterus (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Darah Lengkap (03/02/2018)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

WBC 8.47 10^3/µL 3.80-10.6
NE# 6.49 10^3/µL 1.50-7.00
LY# 1.16 10^3/µL 1.00-3.70
MO# 0.73 10^3/µL 0.00-0.700
EO# 0.09 10^3/µL 0.00-0.400
BA# 0.00 10^3/µL 0.00-0.100
NE% 7.6 % 50.0-70.0 Tinggi
LY% 13.7 % 25.0-40.0 Rendah

6
 MO% 8.60 % 2.00-8.00 Tinggi
EO% 1,1 % 2.00-4.00 Rendah
BA% 0.0 % 0.00-1.00 Tinggi
RBC 3,68 106/µL 4.40-5.90
HGB 12,8 g/dL 13.2-17.3 Rendah
HCT 32,6 % 40.0-52.0 Rendah
MCV 88,6 fL 80.0-100.0
MCH 34,8 Pg 26.0-34.0
MCHC 39,3 g/dL 32.0-36.0 Tinggi
RDW 18.4 % 11.5-14.5 Tinggi
PLT 143 103/µL 155-440 Rendah

2. Kimia Klinik (03/02/2018)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

SGOT 159 U/L Lk: 11-33; Pr: 11-27 Tinggi
SGPT 41 U/L Lk: 11-50; Pr: 11-34
Total Protein 5.5 g/dL 6.4-8.3 Rendah
Albumin 2.2 g/dL 3.4-4.8 Rendah
Globulin 3.3 g/dL 3.2-3.7
Bilirubin Total 26,65 mg/dL 0.3-1.1 Tinggi
Bilirubin Direk 19,81 mg/dL 0.0-0.3 Tinggi
Glukosa Sewaktu 105 mg/dL 70-140
Ureum 77 mg/dL 15-45 Tinggi
Kreatinin 2,4 mg/dL Lk: 0,7-1,2; Pr:0,5-0,9 Tinggi

3. Pemeriksaan Imunoserologi Hepatitis (03/02/2018)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Keterangan

Non Reaktif < 1.00 Non Reaktif
Anti-HCV
TV: 0.29 ≥ 1.00 Reaktif

7
 HBsAg NEGATIF NEGATIF

4. Pemeriksaan Urine Lengkap (05/02/2018)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

MAKROSKOPIS
Warna KUNING
Kekeruhan JERNIH
KIMIA
PH 6.0 5.0-8.0
Berat jenis 1.020 1.000-1.030
Urobilinogen Negatif mg/dl 0.2
Bilirubin 3+ Negatif
Keton Negatif (-) Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Nitrit + Negatif
Lekosit 1+ Negatif
Eritrosit Negatif (-) Negatif
Protein Trace Negatif
MIKROSKOPIS
Eritrosit 0-1 /LPB 0-2
Lekosit 1-3 /LPB 0-5
Epitel
Bulat Negatif (-) Negatif
Squamus 8-10 /LPK 0-5
Kristal Negatif (-) Negatif
Bakteri 1+ Negatif
Lain-lain Negatif (-) Negatif

5. Pemeriksaan Elektrolit (07/02/2018)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Natrium 132 mmol/L 136-145 Rendah
Kalium 2.8 mmol/L 3.5-5.1 Rendah
Klorida 107 mmol/L 94-110

8
 6. Pemeriksaan Imunoserologi (07/02/2018) (RSUP Sanglah)
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
AFP 1.56 IU/mL ≤5.8
Ca 19-9 3166.00 U/mL ≤27 Tinggi

V. DIAGNOSIS
1. Obstructive Jaundice ec Ca Caput Pankreas
2. AKI dd ACKD Prerenal on CKD ec Susp PNC
3. Hipokalemia Berate ec Susp Shift
VI. TERAPI
- Infus NaCl 0,9% : D10% : Aminofluid - 20 tpm
- Cefoperazone 1 gram tiap 12 jam IV
- Omeprazole 40 mg tiap 12 jam IV
- Paracetamol 1 gram tiap 8 jam IV
- UDCA 250 mg tiap 8 jam IO
- KSR 600 mg tiap 12 jam IO
- Vit K 1 ampul tiap 8 jam IM

VII. PLANNING DIAGNOSTIK

- CT-Scan Abdomen

VIII. MONITORING
1. Keluhan
2. Vital Sign
3. Pemeriksaan Elektrolit setiap hari