PERBEDAAN EKSPRESI VASCULAR ENDOTHELIAL GROWTH FACTOR (VEGF) PADA

RETINOBLASTOMA STADIUM KLINIS 1

INTRAOKULAR DAN INVASI LOKAL
BRIAN ARDITYA M.
Universitas Gadjah Mada, 2017 | Diunduh dari http://etd.repository.ugm.ac.id/

BAB I . PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Retinoblastoma adalah tumor ganas intraokular primer tersering pada anak,

dan menduduki peringkat kedua setelah melanoma uvea sebagai tumor ganas

intraokuler primer tersering di semua kelompok usia. Frekuensi retinoblastoma

berkisar antara 1 dalam 14.000 hingga 1 dalam 20.000 kelahiran hidup,

bergantung negara. Diperkirakan bahwa 250-300 kasus baru muncul di Amerika

Serikat tiap tahunnya, serta terdapat 4 kasus per juta penduduk. Tidak ada

predileksi seksual dan tumor terjadi bilateral pada 30-40% kasus. Diperkirakan

90% kasus terdiagnosis pada pasien dibawah usia 3 tahun (AAO, 2014).

Retinoblastoma adalah tumor ganas yang tersusun atas sel tumor

embrionik dari retinoblast dari lapisan neuroepitel. Insidensi relatif nya sekitar 3%

dari semua tumor pada anak. Pada negara maju retinoblastoma jarang sebagai

kondisi mengancam jiwa karena diagnosis yang awal, namun pada negara kurang

maju dan berkembang, diagnosis klinis dibuat pada stadium lanjut dan angka

kematiannya masih tetap tinggi (Chang et al., 2006).

Selama bertahun-tahun, telah diketahui bahwa retinoblastoma mempunyai

komponen genetik. Gen RB1 yang terkait dengan retinoblastoma adalah sebuah

gen supresor tumor. Gen tersebut mengkode sebuah protein dengan fungsi

pengaturan pada siklus pertumbuhan sel pada titik G1, termasuk diferensiasi pada

sel progenitor retina. Gen ini terletak pada lengan panjang kromosom 13 sub band
 PERBEDAAN EKSPRESI VASCULAR ENDOTHELIAL GROWTH FACTOR (VEGF) PADA
RETINOBLASTOMA STADIUM KLINIS 2
INTRAOKULAR DAN INVASI LOKAL
BRIAN ARDITYA M.
Universitas Gadjah Mada, 2017 | Diunduh dari http://etd.repository.ugm.ac.id/

13q.14.2. Kedua alel gen retinoblastoma harus dalam kondisi inaktif agar terjadi

pertumbuhan tumor (Abramson & Schefler, 2004).

Knudson telah mengemukakan teori mekanisme “two hit” pada

tumorigenesis retinoblastoma. Terdapat dua kopi gen retinoblastoma pada sel

manusia, dan keduanya harus mengalami mutasi untuk berkembang menjadi

retinoblastoma. Mutasi pertama terjadi pada salah satu kopi gen, pada sel somatik

atau germinal. Mutasi kedua terjadi pada sel somatik. Jika mutasi pertama terjadi

pada sel germinal, maka terjadi retinoblastoma tipe herediter / familial. Jika

mutase pertama pada sel somatik, maka terjadi tipe non-herediter/sporadik

(Shields & Shields, 1992).

Retinoblastoma sporadik secara umum terjadi unilateral dan unifokal, non-

herediter dan rata-rata terdiagnosis pada usia lambat, sekitar usia 2 tahun. Kasus

sporadik terjadi pada sekitar 94% kasus retinoblastoma. Retinoblastoma familial

secara umum terdiagnosis pada usia lebih awal, dibawah 2 tahun, rata-rata pada

usia 11 bulan, dan cenderung terjadi bilateral dan atau multifokal. Tipe familial ini

bersifat herediter atau diturunkan. Keturunannya akan mempunyai peningkatan

resiko retinoblastoma dengan pola autosomal dominan dengan penetransi tinggi.

Kasus mutasi germinal terjadi pada sekitar 1/3 kasus retinoblastoma (Goodrich &

Lee, 1990).

Pada retinoblastoma familial timbul resiko yang jauh lebih tinggi untuk

terjadinya perkembangan tumor / kanker pada area tubuh yang lain, seperti

pineoblastoma dan osteosarkoma karena semua sel pada tubuh sudah terjadi

perubahan dan abnormalitas gen RB1 (American Cancer Society, 2015).

 PERBEDAAN EKSPRESI VASCULAR ENDOTHELIAL GROWTH FACTOR (VEGF) PADA
RETINOBLASTOMA STADIUM KLINIS 3
INTRAOKULAR DAN INVASI LOKAL
BRIAN ARDITYA M.
Universitas Gadjah Mada, 2017 | Diunduh dari http://etd.repository.ugm.ac.id/

Pasien retinoblastoma herediter mengalami peningkatan resiko yang

signifikan untuk terjadinya sarkoma, melanoma dan kanker otak. Insidensi

kumulatif untuk berkembangnya kanker baru adalah 36% untuk retinoblastoma

familial, dibandingkan 5,7% pada sporadik (Kleinerman et al., 2005).

Beberapa penelitian telah menunjukkan prognosis retinoblastoma familial

lebih buruk dibandingkan sporadik. Survival rate 5 tahun retinoblastoma familial

sebesar 64,3% dibandingkan sporadik 88,1% (Chang et al., 2006), selain itu,

prognosis yang buruk dari retinoblastoma juga berkaitan dengan invasi pada

nervus optikus dan meninges serta keterlibatan koroid (Font & Croxatto, 2007).

Secara histopatologis, retinoblastoma mempunyai karakteristik yang khas,

adanya bentuk yang dikelilingan sel dan jaringan nekrotik di perifer, sel maligna

yang kecil, bulat dengan diferensiasi retina, pada beberapa kasus fleurette, roset

Flexner-Wintersteiner dan Homer-Wright yang terdiferensiasi kurang baik

(Burnier et al., 1990).

Peran angiogenesis pada pertumbuhan tumor retinoblastoma sudah

diketahui sejak dahulu, dan saat ini beberapa kemajuan yang penting telah dibuat

dalam perkembangan anti angiogenik (Areán et al., 2010).

Proses angiogenesis tumor disebutkan berperan sebagai faktor prognosis

pada proses metastasis retinoblastoma, salah satunya dengan area vaskular tumor

dapat mempredikasi penyebaran jauh tumor (Marback et al., 2003). Kepadatan

pembuluh darah tumor juga secara signifikan lebih tinggi pada retinoblastoma

dengan pertumbuhan invasif lokal dan metastasis dibanding tanpa keduanya

(Rössler et al., 2004).

 PERBEDAAN EKSPRESI VASCULAR ENDOTHELIAL GROWTH FACTOR (VEGF) PADA
RETINOBLASTOMA STADIUM KLINIS 4
INTRAOKULAR DAN INVASI LOKAL
BRIAN ARDITYA M.
Universitas Gadjah Mada, 2017 | Diunduh dari http://etd.repository.ugm.ac.id/

Melalui angiogenesis sel-sel kanker akan mendapat nutrisi untuk

pertumbuhannya dan juga menjadi akses bagi sel kanker untuk bermetastasis,

setelah mencapai ukuran 2 mm, karsinoma tidak dapat tumbuh dan berkembang

karena mengalami hipoksia dan kekurangan nutrisi jika tidak terjadi

neovaskularisasi (Kumar et al., 2005).

Angiogenesis adalah proses yang kompleks, memerlukan sistem regulasi

yang tinggi. Angiogenesis diatur oleh keseimbangan antara faktor pro-angiogenik

seperti Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF), Basic Fibroblast Growth

Factor (bFGF), Platelet-derived Growth Factor (PDGF), berbagai Interleukin,

angiogenin dan faktor anti-angiogenik seperti angiostatin, endostatin, dan

thrombospondin, oleh karena itu, perkembangan ke arah angiogenesis diakibatkan

oleh peningkatan faktor pro-angiogenik atau penurunan faktor anti-angiogenik

(Sturk et al., 2005).

VEGF adalah suatu bentuk glikoprotein yang berperan sebagai faktor pro-

angiogenik utama dalam proses perkembangan, penyembuhan luka, dan proses

patogenik seperti karsinogenesis. VEGF memegang peranan sangat sentral dan

penting pada proses angiogenesis. VEGF dapat menstimulasi pertumbuhan,

survival dan proliferasi dari sel endotel pembuluh darah, dan berperan pada

abnormalitas pembuluh darah (Bergers & Benjamin, 2003).

VEGF terbukti terekspresi positif tinggi secara imunoreaktif pada jaringan

retinoblastoma, dan terkespresi lebih banyak pada kasus invasi nervus optikus

yang positif dibanding negatif (Youssef & Said, 2014). Penelitian lain

menyebutkan VEGF juga berhubungan dengan indeks mitosis dan apoptosis

 PERBEDAAN EKSPRESI VASCULAR ENDOTHELIAL GROWTH FACTOR (VEGF) PADA
RETINOBLASTOMA STADIUM KLINIS 5
INTRAOKULAR DAN INVASI LOKAL
BRIAN ARDITYA M.
Universitas Gadjah Mada, 2017 | Diunduh dari http://etd.repository.ugm.ac.id/

sehingga VEGF mungkin mempunyai peran dalam progresi tumor secara

histopatologis (Areán et al., 2010).

Ekspresi VEGF juga berhubungan dengan progresi lokal pada pra

enukleasi, sklera patologis dan ekstensi tumor ekstra-sklera (Radhakrishnan et al.,

2011), selain secara imunohistokimia, VEGF juga telah terbukti terekspresi secara

molekular pada retinoblastoma dengan mRNA VEGF pada PCR dan western blot

(Kvanta et al., 1996).

Terapi anti VEGF pada retinoblastoma sendiri telah mulai dikembangkan

dan diteliti, dan terapi anti VEGF mempunyai efek inhibisi angiogenesis dan

pertumbuhan retinoblastoma (Lee et al., 2008) dan inhibisi pada diferensiasi sel

retinoblastoma (Heo et al., 2012).

B. Perumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas, dapat dirumuskan masalah penelitian

sebagai berikut :

1. Angiogenesis, yang utamanya diperantarai VEGF, terbukti berperan pada

pertumbuhan dan progresi tumor dan diduga berhubungan dengan prognosis

retinoblastoma. Pertumbuhan tumor dan prognosis pada retinoblastoma sendiri

berkaitan dengan grading histopatologis dan stadium klinis.

2. Perlu dilakukan suatu penelitian untuk membuktikan peran angiogenesis dan

growth factor pada progresivitas / perkembangan dan prognosis tumor pada

retinoblastoma, salah satunya dengan membandingkan kadar ekspresi protein

 PERBEDAAN EKSPRESI VASCULAR ENDOTHELIAL GROWTH FACTOR (VEGF) PADA
RETINOBLASTOMA STADIUM KLINIS 6
INTRAOKULAR DAN INVASI LOKAL
BRIAN ARDITYA M.
Universitas Gadjah Mada, 2017 | Diunduh dari http://etd.repository.ugm.ac.id/

VEGF pada jaringan dan sel tumor retinoblastoma pada berbagai stadium

klinis.

C. Pertanyaan Penelitian

Apakah terdapat perbedaan kadar ekspresi VEGF pada retinoblastoma

stadium klinis intraokular dan invasi lokal?

D. Tujuan Penelitian

Tujuan penelitian ini adalah membandingkan kadar ekspresi VEGF pada

retinoblastoma stadium klinis intraokular dan invasi lokal

E. Manfaat Penelitian

Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah informasi dan

pengetahuan mengenai peran VEGF dan proses angiogenesis pada pertumbuhan

dan prognosis retinoblastoma. Hasil penelitian ini juga diharapkan dapat

digunakan sebagai tambahan dasar teori yang mendukung terapi target Anti VEGF

pada retinoblastoma yang sedang dikembangan dan diteliti dewasa ini.

F. Keaslian Penelitian

Tabel 1. Keaslian Penelitian

Peneliti Metode Hasil

(Areán et Studi retrospektif yang Ekspresi VEGF positif pada 43

 PERBEDAAN EKSPRESI VASCULAR ENDOTHELIAL GROWTH FACTOR (VEGF) PADA
RETINOBLASTOMA STADIUM KLINIS 7
INTRAOKULAR DAN INVASI LOKAL
BRIAN ARDITYA M.
Universitas Gadjah Mada, 2017 | Diunduh dari http://etd.repository.ugm.ac.id/

al., 2010) mengidentifikasi ekspresi VEGF pasien, terbanyak pada

pada 47 pasien retinoblastoma, kelompok 76-100% sebanyak
seta menghubungkan dengan 24(56%). Tidak didapatkan
status diferensiasi, beberapa korelasi yang signifikan secara
faktor prognosis : invasi nervus statistik antara VEGF dan
optikus / koroid / kamera okuli beberapa faktor prognostik
anterior, penyebaran vitreous, retinoblastoma, seperti invasi
serta indeks mitosis dan nervus optikus dan koroid,
apoptosis invasi KOA, penyebaran
vitreous. Terdapat korelasi
positif antara intensitas VEGF
dan indeks mitosis dan
apoptosis (P = 0.03)
(Youssef Studi imunohistokimia Imunoreaktivitas VEGF positif
& Said, prospektif pada 56 kasus pada 76,8% kasus
2014) retinoblastoma untuk retinoblastoma. Ekspresi
menginvestigasi imunoekspresi positif VEGF lebih banyak
CD117 dan VEGF, serta dijumpai pada kasus invasi
kaitannya dengan parameter nervus optikus yang positif
prognostik dan hubungan antara dibanding negatif (P = 0.013).
keduanya. Ekspresi VEGF kerkorelasi
positif dengan ekspresi CD117
, yang notabene jg
berhubungan signifikan dengan
invasi ke nervus optikus dan
koroid (P = 0.001)
(Marback Studi histopatologis dari 24 Invasi koroid terdapat pada
et al., pasien retinoblastoma Reese- tiga mata di grup I dan enam di
2003) Ellsworth (RE) grup V paska grup II. Invasi nervus optikus
enukleasi. Dibagi dua grup, grup terdapat pada dua mata di grup
 PERBEDAAN EKSPRESI VASCULAR ENDOTHELIAL GROWTH FACTOR (VEGF) PADA
RETINOBLASTOMA STADIUM KLINIS 8
INTRAOKULAR DAN INVASI LOKAL
BRIAN ARDITYA M.
Universitas Gadjah Mada, 2017 | Diunduh dari http://etd.repository.ugm.ac.id/

I lima pasien timbul metastasis I dan empat di grup II. Tidak

rerata 54 bulan follow up paska ada perbedaan signifikan
enukleasi, grup II 19 pasien antara dua grup untuk invasi
tidak timbul metastasis. Semua koroid dan nervus optikus.
pasien diperiksa histopatologis TRVA adalah variabel satu-
dengan Hematoksilin dan eosin satunya yang dapat
untuk pemeriksaan invasi koroid memprediksi metastasis (P =
dan nervus optikus, dan anti 0.008)
CD34 untuk penghitungan
TRVA (Tumor’s Relative
Vascular Area)
(Rössler Analisis imunohistokimia Tumor yang menginvasi
et al., retrospektif untuk mengetahui koroid dan atau nervus optikus
2004) peran angiogenesis pada menunjukkan kepadatan
pertumbuhan retinoblastoma, pembuluh darah yang lebih
menggunakan antibodi spesifik tinggi dibanding tumor tanpa
endotel CD31, pada 107 kasus pertumbuhan invasif lokal (P =
retinoblastoma. Data yang 0.024). Juga didapatkan 18
diambil meliputi kepadatan pasien retinoblastoma dengan
pembuluh darah (vessel metastasis dengan kepadatan
densities). Data kemudian pembuluh darah yang lebih
dikorelasikan dengan tampilan tinggi secara signifikan
klinis, karakteristik dibanding semua
histopatologis, dan kejadian retinoblastoma tanpa
metastasis. metastasis (P = 0.025).
Radhakri Penelitian ini mengevaluasi Ekspresi VEGF positif
shnan et secara prospektif ekspresi VEGF terdapat pada 27,3% pasien.
al., 2012 dengan imunohistokimia pada Ekspresi VEGF berhubungan
22 pasien retinoblastoma IRSS dengan progresi lokal pada
stage III yang telah mengalami MRI pra enukleasi (P = 0.004),
 PERBEDAAN EKSPRESI VASCULAR ENDOTHELIAL GROWTH FACTOR (VEGF) PADA
RETINOBLASTOMA STADIUM KLINIS 9
INTRAOKULAR DAN INVASI LOKAL
BRIAN ARDITYA M.
Universitas Gadjah Mada, 2017 | Diunduh dari http://etd.repository.ugm.ac.id/

enukleasi setelah kemoterapi neo sklera patologis (P = 0.023),

ajuvan (NACT). dan ekstensi tumor ekstra-
sklera (P = 0.009). Overall
Survival (OS) pada pasien
VEGF positif 33,3%
sedangkan VEGF negatif
54,69% (P = 0.207).

Penelitian mengenai perbandingan perbedaan ekspresi VEGF pada

retinoblastoma stadium klinis intraokular dan invasi lokal di RSUP Dr. Sardjito

belum pernah dilakukan sebelumnya.